醫療記錄保管管理制度第一章總則第一條目的和依據為規范醫院醫療記錄的保管和管理工作，確保醫療信息的安全性、完整性和可靠性，保障醫療質量與安全，提高醫院管理水平，訂立本規章制度。第二條適用范圍本規章制度適用于醫院內全部涉及到醫療記錄保管和管理的部門和人員。第三條定義醫療記錄：指患者接受醫療服務期間產生的相關文檔和電子信息，包含病歷、診斷報告、醫囑、檢驗報告、手術記錄等。保管：指醫院對醫療記錄進行妥當存放、管理、檢索和銷毀的過程。保密：指醫院對患者的個人醫療信息進行嚴格的保密和掌控，防止未經授權的披露和使用。責任人：指醫院內被指定為醫療記錄保管管理工作的負責人。第二章醫療記錄保管第四條醫療記錄的歸檔醫院應建立規范的歸檔管理制度，確保醫療記錄的安全性、完整性和可靠性。醫療記錄應依照患者的就診流程歸檔，包含門診、住院、手術等相關記錄。歸檔時應標注患者基本信息、歸檔時間、歸檔人員等相關信息。第五條醫療記錄的存放醫院應配置特地的存放區域，保證醫療記錄的安全性和隱私保密，防止丟失、損壞和泄露。存放區域應干燥、通風、避光，并采取防火、防水等安全措施。醫療記錄應依照科室和時間次序進行存放，同時可依照電子和紙質分別存放，紙質記錄應置于密封袋或文件柜中。第六條醫療記錄的索引和管理醫院應建立完善的醫療記錄索引系統，確保醫療記錄的快速檢索和查閱。索引系統應包含患者基本信息、就診號、病歷號、醫療記錄的名稱和日期等相關信息，同時可依據科室或醫療過程訂立更認真的分類。管理人員應負責醫療記錄的分類整理、索引更新和信息錄入，確保索引系統的準確性和及時性。第七條醫療記錄的借閱和歸還借閱醫療記錄應符合相關規定和權限，必需有合法的理由和授權。借閱人員應填寫借閱登記表，并在歸還后及時歸還，并由責任人核實歸還的醫療記錄的完整性。第八條醫療記錄的保密措施醫院應建立健全的醫療記錄保密制度，確保患者個人隱私和醫療信息的保密性。管理人員和醫務人員應簽署保密協議，并接受密級和保密培訓，確保保密意識的提高。醫療記錄的閱覽和借閱權限應依據崗位和職責進行劃分，嚴格掌控和限制。第三章醫療記錄管理第九條醫療記錄的數字化管理醫院應推行電子病歷系統，漸漸實現醫療記錄的數字化管理。電子病歷系統應符合國家相關標準和規定，確保醫療信息安全可靠。管理人員應做好電子病歷系統的維護、備份和恢復工作，保證系統的穩定性和可用性。第十條醫療記錄的備份和恢復醫院應定期對醫療記錄進行備份，確保緊要數據的安全性和可靠性。備份數據應存儲在安全的地方，并定期進行驗證和更新，以防止數據丟失和損壞。顯現意外情況時，應及時恢復備份數據恢復病例資料。第十一條醫療記錄的銷毀醫院應訂立醫療記錄銷毀的規范和程序，確保合規和安全性。銷毀醫療記錄應嚴格依照相關要求，采用安全、可靠的方式進行，防止數據泄露和濫用。銷毀記錄應有相關登記和備案，并由責任人進行監督和審核。第四章法律責任第十二條違規行為的處理對嚴重違反醫療記錄保管管理制度的人員，將依法采取紀律處分和法律追究，直至開除和司法追究。對違反醫療記錄保管管理制度的較細小的人員，將依情節輕重予以相應的警告、罰款、停職等懲罰。第十三條法律責任醫院應定期進行醫療記錄保管和管理的自查自糾，確保規章制度的執行和有效性。凡因違反醫療記錄保管管理制度導致患者隱私泄露、醫療糾紛等法律糾紛的，醫院將依法承當相應的法律責任。第五章附則第十四條本制度的解釋權本制度的解釋權屬于醫院管理層，由醫院負責人負責最終解釋。任何規章制度的修改和解釋都需遵從相關法律法規和規章制度的規定。第十五條本制度的執行和監督醫院應建立健全執行和監督機制，確保醫院醫療記錄保管管理制度的有效實施，及時發現和矯正問題，并定期進行評估和改進。第十六條本制度的效力和修訂本制度自發布之日起生效