1例腸系膜上動脈栓塞病人的護理

潞河醫(yī)院血管外科吳偉偉病例資料吳**，女，75歲，主因腹痛伴嘔吐、便血14小時于.10.199:30收入急診監(jiān)護室，入院初步診斷腸系膜上動脈栓塞，急性腸缺血壞死？左房占位性質(zhì)待查，左房粘液瘤？.......。既往史：心臟瓣膜病4年，房顫病史5年余，高血壓病史5年余。入院一般狀況，神志清晰，BP184/90mmHg，疼痛？嘔吐？醫(yī)囑予特級護理，心電監(jiān)護，吸氧.....病例資料現(xiàn)病史：患者入院14小時前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，疼痛成隱痛，位于臍周及臍下，疼痛持續(xù)不緩和，嘔吐約4次，為胃內(nèi)容物，排便約5次，前兩次為成形黃綠色便，后三次為鮮血便，混有血塊，來我院急診。血常規(guī)WBC14.16×109/L,D-Dimer1.11mg/L，腹平片未見異常，積極脈CTA提醒動脈硬化，升積極脈增寬，左心增大，左房內(nèi)占位病變，考慮腸系膜上動脈遠端分支栓塞，提議復(fù)查。予以禁食水、補液對癥治療，后腹痛稍緩和，請血管外科會診，考慮腸系膜上動脈栓塞，急性腸缺血壞死也許，有猝死風(fēng)險，提議盡快住院，家眷商議后先后轉(zhuǎn)往安貞、協(xié)和醫(yī)院，診斷同我院，告知手術(shù)風(fēng)險大，后返回我院住院。病例資料10月22日13時20分轉(zhuǎn)入我科，患者神志清晰，精神差，無腹痛嘔吐主訴，腸鳴音弱。右側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管暢通，保留導(dǎo)尿暢通，雙側(cè)腹股溝皮膚淹紅，臀裂頂點破潰。轉(zhuǎn)入后一級護理，監(jiān)護吸氧，記錄出入量，禁食水，全胃腸外營養(yǎng)、活血、抗凝、擴管及對癥治療。轉(zhuǎn)入后：評分：ADL45分，Braden16分，跌倒墜床風(fēng)險10分，跌倒依從性評分27分血栓風(fēng)險Caprini評分5分。治療通過：10.22禁食水，全胃腸外營養(yǎng)支持治療10.23便潛血回報陽性，褐色稀便，排便1次10:24患者禁食不禁水，予以250ml糖鹽水口服，無腹痛嘔吐不適主訴，拔除尿管。10.25停禁食改冷流食，予以TPF-D250ml口服，便常規(guī)：黃稀便，潛血陽性，排便3次10.26繼續(xù)TPF-D250ml，口服便常規(guī)：褐色糊狀軟便，潛血陰性，白天排便1次，無腹痛嘔吐不適主訴。病例資料用藥血栓通前列地爾泮托拉唑鈉卡文那曲肝素頭孢噻肟氯化鉀培菲康地衣芽孢病例資料-輔助檢查病例資料-輔助檢查病例資料-輔助檢查病例資料-輔助檢查病例資料-輔助檢查腸系膜上動脈栓塞的概念腸系膜動脈栓塞是腸系膜上動脈忽然被栓子完全阻塞，動脈忽然供血中斷，使受累的腸袢發(fā)生急性缺血性壞死，并出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的癥狀。本病年齡在40～60歲之間，大多數(shù)病人有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房顫動或動脈硬化史。腸系膜上動脈栓塞可以導(dǎo)致小腸廣泛缺血壞死，具有起病急，發(fā)展迅速，死亡率極高的特點什么是腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈栓塞解剖起自：腹腔干稍下方腹積極脈前壁。行徑：經(jīng)胰頭與胰體交界處后方下行，越過十二指腸水平部前面進入小腸系膜根，向右髂窩走行。分支：胰十二指腸下動脈、空腸動脈、回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈。腸系膜上動脈主干口徑較大，與肺積極脈呈傾斜夾角，栓子易于進入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系膜血管缺血的40％～50％腸系膜上動脈栓塞病理生理腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運障礙，腸管缺血，缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛構(gòu)造就會發(fā)生破壞脫落，繼而腸壁血液淤滯，充血，水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁展現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不停被吸取，導(dǎo)致低血容量，中毒性休克。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，體現(xiàn)血運性腸梗阻。腸系膜上動脈栓塞病理生理痙攣堵塞血管腹膜炎壞死脫落缺血010203腸系膜上動脈栓塞的病因腸系膜上動脈栓塞的臨床體現(xiàn)腸系膜上動脈栓塞的治療及護理01腸系膜上動脈栓塞的病因腸系膜上動脈栓塞的病因大概1％的急性腹痛患者源于腸道血管病變。其中半數(shù)以上的病例是由于供應(yīng)腸道的重要動脈分支—腸系膜上動脈發(fā)生急性閉塞所致。口徑較粗以銳角自腹積極脈分出。走形與腹積極脈幾乎平行，血流方向一致。

心源性：如風(fēng)濕性心臟瓣膜病病變處的贅生物和心臟附壁血栓的脫落；血管源性：如動脈粥樣硬化的附壁血栓，或粥樣斑塊脫落；肺膿腫或膿毒血癥的細菌栓子等。標題文本預(yù)設(shè)腸系膜上動脈栓塞的病因

中、老年人高發(fā)

男性多于女性

有心血管疾病史發(fā)病率低、誤診率高起病急特點死亡率高腸系膜上動脈栓塞的特點02腸系膜上動脈栓塞的臨床體現(xiàn)腹痛惡心、嘔吐、腹瀉輕體重下降腸管壞死腹膜炎體征及休克征象腸系膜上動脈栓塞的臨床體現(xiàn)急性腸系膜缺血的原因之一,初期的經(jīng)典癥狀為腹痛,疼痛程度不小于體格檢查所見。根據(jù)發(fā)病的病因和缺血時間,有20%~25%患者缺乏經(jīng)典體現(xiàn)。在腸管通透性變化之前,很少出現(xiàn)腹膜刺激征,因此腹部壓痛比較輕微。此類患者多忽然發(fā)病,無先兆臨床癥狀且病情進展迅速。許多癥狀、體征常被誤診為其他常見的腹腔內(nèi)疾病,如急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎、憩室炎和腸梗阻。由于患者也許出現(xiàn)一種或多種臨床癥狀,如腹痛、腹脹、腹瀉、酸中毒、敗血癥或消化道出血等癥狀,因此對該病診斷和治療的延誤在很大程度上增長了其發(fā)病率和病死率。腸系膜上動脈栓塞的臨床體現(xiàn)體征和臨床癥狀明顯不對稱國外Bergan提出觀點：劇烈急性腹痛、器質(zhì)性心臟病、強烈的胃腸排空癥狀（如腸鳴音亢進、惡心、嘔吐或腹瀉），此三聯(lián)征是初期診斷腸系膜上動脈栓塞的重要根據(jù)。假如出現(xiàn)腸鳴音消失，腹部壓痛、肌緊張等腹膜刺激征時，需要提高警惕。腸系膜上動脈栓塞的臨床體現(xiàn)腸系膜上動脈栓塞的輔助檢查一般試驗室檢查腹部平片

腹部CT（增強）選擇性腸系膜上動脈造影手術(shù)探查腸系膜上動脈栓塞的輔助檢查DSA：選擇性腸系膜上動脈造影被認為是診斷腸系膜動脈血栓的金原則03腸系膜上動脈栓塞的治療及護理腸系膜上動脈栓塞的治療初期確診：時間就是生命，時間就是動脈，病情的演變速度與管腔閉塞程度和范圍有關(guān)。支持治療：補足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安頓胃管等；鎮(zhèn)痛可用罌粟堿30～60mg/小時輸液泵向動脈內(nèi)持續(xù)輸入。抗凝溶栓：重要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位(9小時以內(nèi)進行，最佳在6小時以內(nèi))，也可以全身使用。介入治療：數(shù)字減影血管造影術(shù)DSA（發(fā)病12h之內(nèi)）。假如已出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則要立即進行剖腹探查。手術(shù)：取栓血管搭橋（腸系膜上動脈—腹積極脈“搭橋”手術(shù)）腸切除吻合或切除造瘺。腸系膜上動脈栓塞的治療保守治療療效不明顯，應(yīng)早行手術(shù)探查。措施有：腸系膜上動脈取栓術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸曲已壞死，需做腸切除術(shù)。術(shù)后藥物抗凝。護理問題：潛在并發(fā)癥：中毒性休克與腸缺血壞死有關(guān)心輸出量減少：與心律失常有關(guān)潛在并發(fā)癥：其他部位血栓的形成活動無耐力：與心輸出量減少有關(guān)焦急：與緊張預(yù)后有關(guān)知識缺乏：與不理解疾病有關(guān)體液局限性，水電紙質(zhì)平衡紊亂，自理能力缺陷........腸系膜上動脈栓塞的護理腸系膜上動脈栓塞的護理1病情觀測：神志生命體征吸氧皮膚顏色溫濕度出入量，觀測患者腹部癥狀。腹痛和腹脹的部位、性質(zhì)、程度以及通過治療后腹痛、腹脹的變化。患者有無惡心、嘔吐等癥狀，觀測嘔吐物的性狀、顏色及量。觀測患者肛門排氣、排便狀況,注意大便顏色、性狀等。體征:患者有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛,腸鳴音與否消失。輔助檢查:腹腔穿刺抽出液與否為血性。如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹加重，伴頻繁嘔吐,嘔吐物、胃腸減壓抽出液或肛門排出物呈血性，腹腔穿刺抽出血性液體，則提醒腸管缺血壞死腸系膜上動脈栓塞的護理2活動：半坐臥位下肢運動初期下床活動3感染的防止：(1)抗生素(2)引流管(3)體溫(4)切口(5)深呼吸和有效咳嗽霧化(6)口腔護理(7)皮膚護理4防止電解質(zhì)和酸堿失衡記錄24h出入量。5用藥護理合理安排用藥次序抗凝藥物血象及凝血功能。6術(shù)后遲發(fā)性腸壞死、吻合口漏的觀測與護理腹脹腸型蠕動波腸鳴音大便引流液7營養(yǎng)支持TPN腸系膜上動脈栓塞的護理潛在并發(fā)癥：靜脈血栓栓塞護理措施：1.評估2.監(jiān)測3.基本防止4.物理防止5.藥物防止6.宣傳教育腸系膜上動脈栓塞的護理抗凝劑應(yīng)用及護理：抗凝、溶栓藥物“低分子