糖尿病視網膜病變***

指導老師：***01病史PARTONE病史患者，男，75主訴：雙眼視物不清半年余現病史：患者半年余前無明顯誘因下出現雙眼視物逐漸模糊，無視物變形，無眼紅眼痛，無惡心嘔吐等其他不適，遂于當地醫院就診，診斷為“雙眼糖尿病視網膜病變”，予行“左眼視網膜光凝術”1次，患者術后恢復可。半年來患者右眼視物模糊逐漸加重，影響日常生活，遂至我院就診，診斷為“右眼玻璃體積血”，建議手術治療。患者為行右眼手術治療入院。自病來，神清，精神可，胃納及睡眠可，二便無殊，體重無明顯增減。患者有糖尿病史18年余，目前“皮下注射甘舒霖50R早晚各16U，口服二甲雙胍1#qd”治療，血糖控制不佳。03病史個人史、婚育史、家族史無殊04既往史：患者過去體質一般。有糖尿病史及長期用藥史詳見現病史，半年前有左眼視網膜光凝術史及“腦出血”病史，10年前行右眼胬肉切除術。無高血壓史、心臟病史、腎病史；無肺結核、病毒性肝炎及其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。專科檢查05右眼：結膜充血，鼻側角膜渾濁，中央角膜透明，前房清，深淺可，瞳孔藥物散大，晶體混濁，玻璃體積血，眼底模糊左眼：結膜無充血，角膜透明，前房清，深淺可，瞳孔圓約3mm，對光反應存，晶體混濁，眼底隱約見視盤界清，網膜前見血管增值膜，散在光凝斑。專科檢查06右眼左眼裸眼視力FC/30cm0.25眼壓16mmHg13mmHg紅綠色紅可辨，綠不可辨紅綠可辨光定位正常正常特殊檢查072017-3-8本院眼部B超：

雙眼晶體回聲增強，玻璃體內可見點狀、絮狀回聲，并可見一細光帶與網膜分離，后運動（+），后級部與網膜有牽拉結論：雙眼白內障，玻璃體積血、機化伴后脫離，局限性網膜牽拉。特殊檢查08角膜內皮細胞計數：OD2277/mm2OS2077/mm2

眼底照相光學相干斷層掃描：OS09視網膜各層次顯示欠清，層間可見點、片狀高反射信號病灶，內界膜層面粗糙右眼OCT：無信號02診斷PARTTWO病例特點11老年男性雙眼視物模糊半年余VOD(裸)FC/30cm，紅可辨綠不可辨，眼壓正常，光定位正常糖尿病史18年余結膜充血，鼻側角膜渾濁，晶體混濁，玻璃體積血，眼底模糊半年前行“左眼視網膜光凝術”，術后左眼恢復可，此次就診右眼視物模糊B超示雙眼白內障，玻璃體積血、機化伴后脫離，局限性網膜牽拉；內皮細胞正常鑒別診斷12視力障礙逐漸下降無眼痛一過性突然下降眼痛突然下降無眼痛視力下降眼底正常鑒別診斷13白內障屈光不正原發型開角型青光眼逐漸下降無眼痛慢性視網膜病變糖尿病視網膜病變高血壓性視網膜病變年齡相關性黃斑變性黃斑裂孔初步診斷141.糖尿病視網膜病變（右眼Ⅵ期，左眼凝光術后）2.混合性白內障（雙眼）型糖尿病4.腦出血后遺癥03糖尿病視網膜病變PARTTHREE發病機制高血糖微血管細胞損害血流紊亂滲透性增加微血管擴張微動脈瘤滲漏16高血糖誘發一系列相關的功能和生化代謝異常發病機制高血糖血小板活性增高紅細胞變形能力下降白細胞變性能力下降微血管閉塞17無灌注區形成視網膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網膜脫離出血眼底新生血管和纖維增值，并發牽拉視網膜脫離光學相干斷層掃描：OS眼底有新生血管或并由玻璃體出血結膜充血，鼻側角膜渾濁，晶體混濁，玻璃體積血，眼底模糊后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出自病來，神清，精神可，胃納及睡眠可，二便無殊，體重無明顯增減。后期：視力逐漸減退至致盲主訴：雙眼視物不清半年余半年來患者右眼視物模糊逐漸加重，影響日常生活，遂至我院就診，診斷為“右眼玻璃體積血”，建議手術治療。視網膜、脈絡膜血管瘤：直接凝固瘤體，以出現灰白或黃白色凝固斑為佳，病變范圍大者應分次治療，間隔期以1-3周為宜。完善各項術前準備、排除手術禁忌；主訴：雙眼視物不清半年余患者為行右眼手術治療入院。視網膜靜脈擴張、動脈變細、小血管閉塞局麻下行右眼微切口玻璃體切割+超聲乳化白內障吸除術+人工晶體植入+視網膜光凝+冷凝術臨床表現18早期：多無自覺癥狀后期：視力逐漸減退至致盲眼底表現微血管瘤出血斑滲出視網膜靜脈擴張、動脈變細、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網膜脫離臨床分期（1984年）19病變程度眼底表現非增值性（單純性）NPDRⅠ以后極部為中心，出現微動脈瘤和小出血點Ⅱ出現黃白色硬性滲出及出血斑Ⅲ有白色棉絨斑和出血斑增值性（PDR）Ⅳ眼底有新生血管或并由玻璃體出血Ⅴ眼底新生血管和纖維增值Ⅵ眼底新生血管和纖維增值，并發牽拉視網膜脫離非增值期20增值期21黃斑水腫分類&分級22病變嚴重程度散瞳眼底所見無明顯糖尿病性黃斑后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑視網膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度糖尿病性黃斑視網膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心04治療PARTFOUR無肺結核、病毒性肝炎及其他傳染病史；眼底新生血管和纖維增值，并發牽拉視網膜脫離個人史、婚育史、家族史無殊半年來患者右眼視物模糊逐漸加重，影響日常生活，遂至我院就診，診斷為“右眼玻璃體積血”，建議手術治療。臨床分期（1984年）視網膜各層次顯示欠清，層間可見點、片狀高反射信號病灶，內界膜層面粗糙視網膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心B超示雙眼白內障，玻璃體積血、機化伴后脫離，局限性網膜牽拉；結膜充血，鼻側角膜渾濁，晶體混濁，玻璃體積血，眼底模糊2017-3-8本院眼部B超：自病來，神清，精神可，胃納及睡眠可，二便無殊，體重無明顯增減。眼底激光治療糖尿病性視網膜病變，直接封閉滲漏的異常血管，如微血管瘤，是由于激光造成血管內栓塞或者熱引起血管壁收縮。完善各項術前準備、排除手術禁忌；治療流程24治療經過完善各項術前準備、排除手術禁忌；予胰島素針控制血糖，左氧氟沙星抗感染術前25局麻下行右眼微切口玻璃體切割+超聲乳化白內障吸除術+人工晶體植入+視網膜光凝+冷凝術手術視網膜光凝術26視網膜、脈絡膜血管瘤：直接凝固瘤體，以出現灰白或黃白色凝固斑為佳，病變范圍大者應分次治療，間隔期以1-3周為宜。對有新生血管、灰白缺氧、無灌區或熒光滲漏的視網膜區作象限性散在光凝固。對伸展到玻璃體內的增殖血管，凝固血管根部，并作全網膜光凝固。眼底激光治療糖尿病性視網膜病變，直接封閉滲漏的異常血管，如微血管瘤，是由于激光造成血管內栓塞或者熱引起血管壁收縮。治療經過完善各項術前準備、排除手術禁忌；予胰島素針控制血糖，左氧氟沙星抗感染術前27局麻下行右眼微切口玻璃體切割+超聲乳化白內障吸除術+人工晶體植入+視網膜光凝+冷凝術手術糖皮質激素、普拉洛芬滴眼