VIP壓瘡護理業務查房VIP壓瘡護理業務查房VIP壓瘡護理業務查房病史患者，賈俊賢，男，87歲，已婚，退休職工。患者于入院3天前受涼后出現咳嗽、咳痰，偶有黃痰，量不多，無胸悶、胸痛，無咯血，發熱，最高體溫38℃，無畏寒，無夜間盜汗，無惡心、嘔吐，就診鷹潭市中醫院予以抗感染（詳細用藥不詳）治療3天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好轉，黃痰有所減少，仍時有發熱，最高體溫38℃，無胸悶、胸痛，全身皮膚不完整，脊柱中段9*6cm不可分期壓瘡，無潛行，無竇道，骶尾部10*10cmII期壓瘡，今為深入診治，患者于7月9日以“肺部感染”入住我科。病史患者，賈俊賢，男，87歲，已婚，退休職工。患者于入院3天前受涼后出現咳嗽、咳痰，偶有黃痰，量不多，無胸悶、胸痛，無咯血，發熱，最高體溫38℃，無畏寒，無夜間盜汗，無惡心、嘔吐，就診鷹潭市中醫院予以抗感染（詳細用藥不詳）治療3天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好轉，黃痰有所減少，仍時有發熱，最高體溫38℃，無胸悶、胸痛，全身皮膚不完整，脊柱中段9*6cm不可分期壓瘡，無潛行，無竇道，骶尾部10*10cmII期壓瘡，今為深入診治，患者于7月9日以“肺部感染”入住我科。既往史

既往有“冠心病”數十年，“心房纖顫”，病史數年，有“老年性腦變化”病史數年，有“左股骨初隆骨折”六個月病史，有“壓瘡”病史一月余，未規范治療，無藥物及食物過敏史。診斷1.肺部感染；2.老年性腦變化；3.冠心病；4.左股骨粗隆骨折；5.心房纖顫；6.褥瘡7.低蛋白血癥體格檢查入院時體溫37.6℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓110/74mmHg，神志清晰，呈腹式呼吸，雙肺叩診呈清音，呼吸音減低，可聞及干濕性羅音；心率109次/分，律不齊，心音強弱不等。護理體檢皮膚完整性：不完整位置1：脊柱中段分期：不可分期壓瘡大小：9cmx6cm，無潛行，無竇道傷口內部：75%黑色組織，25%黃色組織引流滲液：中量漿液性，傷口內敷料被沾濕50%，外側覆蓋敷料沾濕1/4。

護理體檢位置2：骶尾部分期：Ⅱ期壓瘡大小：10cmx10cm傷口：傷口組織顏色紅潤，見少許淡黃色滲液輔助檢查7月9號頭顱、胸部CT示：1.老年性腦變化；2.兩下肺感染伴雙側胸腔積液；3.肝右葉囊性病變；4.雙側部分肋骨陳舊性骨折變化心電圖示：1.異位心律；2.迅速房顫試驗室檢查：血常規示：C反應蛋白57.69mg/L（陽性）白細胞：9.410x9/L，（陰性）紅細胞：3.7810x12/L（陰性）中性粒細胞比例：73.0%（陽性）血氣分析：二氧化分壓34mmHg（陰性）氧分壓70mmHg（陰性）pH值7.45（陰性）白蛋白：28.9g/L（陽性）治療遵醫囑予以內科二級護理，病重，半流質飲食，褥瘡護理；予以哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奧拉西坦營養腦細胞；丹參多酚酸鹽改善循環等治療，間斷性予以血漿、人血白蛋白靜脈輸注。通過治療后，現患者咳嗽，咳痰較前好轉，無胸悶，進食時偶有嗆咳。

治療針對患者的壓瘡狀況，請了余紀嵐總長進行會診，制定了壓瘡診療計劃和護理措施：脊柱中段壓瘡處理方案：1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.清創（機械清創）4.予以清創膠+銀離子抗菌敷料+拜爾坦泡沫敷料覆蓋，每周換藥3次骶尾部壓瘡處理方案：1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.潔悠神噴灑4.外層拜爾坦泡沫敷料覆蓋目前已處理的護理問題1.體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關2.氣體互換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引起的呼吸面積減少有關3.皮膚完整性受損：與長期臥床有關4.有便秘的危險：與長期臥床、活動量減少有關5.有誤吸的危險：與吞咽神經受損、老年性腦變化有關6.語言交流障礙：與意識變化、失語有關7.潛在并發癥：有感染的危險

P1：體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關護理目的：患者體溫正常護理措施：1.監測體溫變化，每4小時測體溫1次2.保持環境溫度濕度穩定3.予以哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染4.予以溫水擦浴5.適量多飲水或飲用合適的飲料，如牛奶、果汁等6.保持床單位整潔，按需更換衣服。護理評價：患者于7月18號體溫正常P2：氣體互換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引起

的呼吸面積減少有關護理目的：患者呼吸道保持暢通護理措施：1.指導病人進行有效的咳嗽和深呼吸，利于分泌物的咳出2.觀測和記錄痰量、顏色和粘稠度，在床旁放痰杯，每天中午更換3.保持病人攝入充足的水分，減少分泌物的粘稠度并予以霧化吸入，利于分泌物排出4.置病人于舒適臥位，拍背時由下向上，由外向內，必要時予以吸痰。護理評價：病人能有效地咳出呼吸道分泌物

P3：皮膚完整性受損：與長期臥床有關護理目的：患者壓瘡治愈護理措施：1.保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時更換；2.保持皮膚清潔、干燥、及時清洗；3.定期翻身，轉換體位；半坐臥位時床頭搖起應﹤30度，側臥位時角度﹤30度4.予以氣墊床；5.予以減壓用品；6.建立翻身卡，床頭交接班；7.局部貼泡沫敷料或透明貼或潰瘍貼；8.健康教育；9.加強營養，采用合適的營養支持措施；護理評價：患者骶尾部壓瘡于7月25號治愈，脊柱中段于7月25號好轉，住院期間無其他部位發生院內壓瘡。P4：有便秘的危險：與長期臥床、活動量減少有關護理目的：患者正常排便護理措施：1.培養定期排便的習慣2.保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入3.進行合適的運動4.指導患者家眷每天為患者進行30-40分鐘的腹部按摩，順結腸走行方向作環行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便5.指導或協助病人對的使用簡易通便法（開塞露）6.告知必要時予以灌腸護理評價：患者無便秘，每兩天排便一次。

P5：有誤吸的危險：與吞咽神經受損、老年性腦變化有關護理目的：患者無誤吸現象發生護理措施：1.病人進食時采用半臥位或者側臥位，頭偏向一側，喂食時床頭抬高30度，直至喂后1小時，以防食物逆流2.將食物壓碎，以利吞咽3.指導家眷每次喂食時要給病人吞咽的時機，充足完成一次吞咽動作再進行下一次喂食4.觀測誤吸的癥狀和體征，采用積極的防止措施，如：(1)喂飯時不要催病人以防誤吸；(2)指導家眷喂飯動作要輕；(3)指導家眷喂食時保持病人舒適的體位護理評價：患者住院期間未發生誤吸現象。P6：語言交流障礙：與意識變化、失語有關護理目的：患者對所說的話及手勢的理解力增長護理措施：1.評估病人聽、說、讀、寫和理解的能力以確定患者和家眷之間的交流方式，理解并記錄病人可以體現的基本語言2.對病人說話時，速度要慢，態度和藹，并面對病人以便病人聽清聽懂，要提供持續性固定專人護理（責任護士），以便建立信任和減少無效的交流3.在同病人溝通時防止使用專業術語護理評價：患者的體現能力有所增強

P7：潛在并發癥：有感染的危險護理目的：患者無感染護理措施：1.積極控制感染，按醫囑及時應用抗生素，觀測其療效及副作用2.準時霧化排痰保持呼吸道暢通3.做好皮膚、口腔護理及手衛生，防止新的感染4.創面的部位準時換藥，增進愈合護理評價：患者體溫36.8℃，血常規正常未處理的護理問題P1：自理缺陷：與肢體骨折、腦變化有關護理目的：自理能力增長護理措施：1.根據患者需要提供生活護理2.評估患者肢體活動的程度及自理程度3.予以肢體按摩、肢體被動活動，改善手功能的訓練，如患者反復進行放開、抓物。護理評價：患者自理能力有所增長P2：潛在的營養失調：低于機體需要量，與長

期進食量少有關護理目的：病人體重保持在正常體重范圍之內護理措施：1.進食前做好口腔衛生，每天2次2.防止辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物3.為病人提供清潔的就餐環境4.保證靜脈營養藥的供應5.必要時予以鼻飼護理評價：患者進食量增長P3：有感染的危險：與機體免疫力下降、壓瘡

有關護理目的：患者無感染癥狀，壓瘡治愈護理措施：1.做好患者的生活護理，保持傷口及皮膚的清潔2.注意口腔衛生，做好口腔護理3.在治療操作中嚴格執行無菌技術規程，防止交叉感染4.維持足夠的營養、水分和維生素，清除感染源護理評價：患者無感染癥狀下病房查體……基本體征：患者神志清晰，T:36.8℃、P：107次/分、R：22次/分、BP：112/74mmHg、spo2:99%.專科查體：雙肺呼吸音減低，可聞及少許濕性羅音，心率109次/分，率不齊，腹部平坦，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常，骶尾部10*10cmII期壓瘡已痊愈，脊柱中段9*6cm不可分期壓瘡無潛行、無竇道、75%黃色組織健康宣傳教育1.保持口腔清潔，口唇干裂時涂潤滑油。盡早防治上呼吸道感染。2.常常開窗通風，保持室內空氣新鮮。3.呼吸困難時予以吸氧，可取半臥位或雙肩墊高約20度－30度。痰多難以咳出時，可每2-4小時進行有效咳嗽1次。即先進行多次隨意深呼吸（腹式呼吸），吸氣終了屏氣半晌，然后咳嗽。痰多時勤拍背增進痰液排出。或遵醫囑予以霧化吸入。4.飲食：高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。一般以半流質為宜。如牛奶、蛋羹類、細軟面條、魚粥、肉粥。少許多餐及適量多飲水，忌食溫熱生痰的食物。如蝦肉、白果、柑、胡椒、龍眼肉。進富含維生素易消化的食物，保持水分的攝入以稀釋痰液利于排痰。5.

高熱時宜臥床休息，保證充足的睡眠。退熱后可合適進行室內活動，注意初次起床時防止受涼。高熱時予以溫水降溫，出汗多時及時更換衣物防止感冒。6.肺炎雖然可以治愈，但如若不注意，易復發。

壓瘡知識健康宣傳教育1.翻身：翻身是防止壓瘡最經濟有效的措施，根據病情1-2小時翻身一次，病人側臥時，背部與床鋪的角度以30度為宜；半臥位時床頭抬高﹤30度，時間﹤30分鐘／次。床鋪要松軟平整，翻身動作要輕柔，防止推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。2.應用氣墊床，使用防止壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈。3.患者大小便后及時更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。壓瘡知識健康宣傳教育4.臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時應協助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同步臀部與便器間應墊軟紙、海綿或海綿墊。5.鼓勵病人進食，保證充足的營養。飲食要有足夠的蛋白質、維生素和熱量，并選擇輕易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。6.平時注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多；不能單獨行動者，應在他人協助下適度活動；因病臥床者，一旦病情許可，應盡早離床。7.要常常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，增進血液循環。壓瘡護理進展圖片7月9日傷口狀況7月16日傷口狀況入院時第一周骶尾部：10cmx10cm骶尾部壓瘡護理進展圖片7月16日傷口狀況7月23日傷口狀況第一周第二周骶尾部骶尾部壓瘡護理進展圖片7月23日傷口狀況7月25日傷口狀況第二周第三周骶尾部骶尾部壓瘡護理進展圖片7月9日傷口狀況7月16日傷口狀況入院時第一周脊柱中段：9cmx6cm脊柱中段壓瘡護理進展圖片7月16日傷口狀況7月23日傷口狀況第一周第二周脊柱中段脊柱中段7月30日（第三周）脊柱中段傷口狀況壓瘡護理進展圖片討論內容1.壓瘡傷口怎樣描述？2.護理記錄單每周怎樣正確記錄傷口狀況？3.怎樣對的搜集患者壓瘡圖片？4.壓瘡案例討論案例1患者，男，43歲，因車禍外傷后致頭部流血2.5小時入院，昏睡與譫妄交替出現，極為躁動，GCS評分7分，右脛前、肩背部皮膚檫傷，全身多處青紫，既往吸毒史。入院診斷：左顳骨骨折、左眼外傷、第6、7頸椎棘突骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左額部皮膚裂傷、全身多處軟組織挫傷、雙側脛骨平臺骨折。入院處理：留置胃管、尿管、深靜脈置管、頸托外固定、雙下肢支架固定、監測神志瞳孔、完善有關檢查及對癥支持處理。輔助檢查：LFT：白蛋白31.4↓請評分，列出護理措施，列舉高危部位有哪些？答案揭曉:1、評分：7分根據如下：感覺：1完全受限潮濕：2潮濕活動：1臥床不起營養：1極差摩擦力、剪力：1有2、高危部位:枕骨粗隆、右耳廓、頸托邊緣、右肩峰、肩胛部、腋窩、脊椎體隆突處、右上臂、右肘部、右髖部、骶尾部、腹股溝、膝關節內外側、雙下肢石膏固定邊緣、足跟、雙足內外踝1、評分：7分根據如下：感覺：1完全受限活動：1臥床不起活動能力：1完全不能營養：1極差2、高危部位：答案揭曉:3、護理措施：A、對的評估，床頭掛標識，極重度高危壓瘡患者護理人員一定要引起重視B、與家眷做好溝通，告知因病情的原因存在的風險、護理的難度，獲得家眷理解、配合C、增長翻身次數、頻率