產后出血病例討論內容1病例匯報2病例討論3難點分析4經驗總結由責任護士匯報病例一般資料XX，26歲，XXX人，漢族，無業人員入院日期2017-08-0110:20步行入院主訴停經40+3周，見紅、腹痛2+小時。入院診斷G1P0.40+2周宮內孕活胎先兆臨產病例匯報既往史月經史無異常家族史無異常分娩史平素健康，無重要病史無入院查體體溫：36.7℃脈搏：90次/分呼吸：20次/分血壓：100/60mmhg一般情況:體重：65kg，孕前體重不詳一般情況:神志清，發育:正常，營養:中等，無頸部淋巴結腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀。

入院查體產科情況:

腹圍:96cm，宮高:30cm，胎位:LO，胎心:118次/分，先露部:頭部，宮縮情況:程度不強，胎兒體重估計:2800克左右，骨盆:髂骨上棘間徑:25.0cm，髂嵴間徑:27.0cm，骶恥外:20.0cm,坐骨結節間徑:8.0cm

陰道檢查:宮頸:位置居中，質地中，容受80％，宮口開大1指，宮頸Bihop評分:4分,胎膜:未破，無陰道流液。

輔助檢查血常規尿與血糖白細胞+-.隱血+1B超提示BPD9.5cm,FL7.4cm.胎盤位于子宮底壁，功能3級，胎盤厚2.6cm，羊水最大指數7.5cm，內見大量光點懸浮。心電圖正常心電圖

其它情況凝血四項、肝功能、腎功能、電解質均正常WBC8.4×109/L，N68.8%，L27.9%，HGB133g/L，RBC4.15×1012/L，PLT181×109/L。手術經過孕婦完善術前準備后于2017-08-0116：00送入手術室，在腰硬聯合麻醉下常規腹部手術野消毒鋪巾，在恥骨聯合上2cm處作一長約12+CM的橫切口，切開皮膚、皮下脂肪、前鞘等逐層分離進腹，分離腹膜后進腹，探查子宮下段形成長約8cm，子宮下段血管有怒張，兩側明顯，探查胎先露稍入盆，在子宮膀胱腹膜反折處取切口，鈍性分離子宮見羊水流出，羊水清亮，量少約60+ml，子宮切口處見胎兒面部，轉為LOA取出壹活男嬰，臍帶繞頸一周，立即清理口鼻腔分泌物，斷臍后交臺下處理，Apgar評9-10-10分，體重2700g，身長50CM，鉗夾子宮切口兩端，宮體注射縮宮素20U，臍帶長約60CM,牽拉臍帶胎盤娩出，胎盤附著于子宮后壁，檢查胎盤完整，體積約16*15*1.5CM,重約550+g,臍帶附著于胎盤中央，子宮收縮好，擦拭宮腔內胎膜組織，用可吸收線連續縫合子宮肌層及漿膜層，檢查滲血不明顯，方紗壓迫后再次檢查無滲血，雙側附件外觀未見異常，清點方紗器械無誤，逐層關腹。手術順利，麻醉滿意，術中補液1350ml，術中出血約300ML，尿量約300+ML、尿色清亮,術畢于17：20返回病房休息。處理經過

于18：10，按壓宮底發現陰道流血量多，立即給予按壓子宮，縮宮素10U+葡萄糖注射液500ml,靜脈20滴每分鐘，靜脈雙通道維持，益母草注射液1ml肌肉注射，患者陰道流血減少，30分鐘后按壓宮底時陰道流血量再次增多，約200ml,伴血凝塊，立即肌肉注射,卡前列氨丁三醇注射液250ug,按摩子宮，子宮收縮轉好，陰道流血減少，患者生命體征平穩，繼續嚴密子宮復舊及陰道流血情況。產后出現出血應該注意哪些問題?產后出血護理常規

產后出血：胎兒娩出后24小時內出血量超過500mL者稱為產后出血，80%發生在產后2小時內。晚期產后出血是指分娩24小時以后，在產褥期內發生的子宮大量出血，多見于產后1～2周。產后出血是分娩期嚴重的并發癥，是導致孕產婦死亡的四大原因之一。在我國產后出血近年來一直是引起孕產婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠落后地區這一情況更加突出。產后出血的發病率占分娩總數的2%～3%，由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實際發病率更高。病因1.宮縮乏力

2..胎盤因素

3.軟產道裂傷

4.凝血功能障礙

5.子宮內翻產后出血多發生在胎兒娩出后2小時內，可發生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內大出血，亦可長時間持續少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血，若失過多可并發彌散性血管內凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內大出血，可迅速出現休克。需要注意在休克早期由于機體內的代償機制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內，但此時仍需要嚴密監測，對風險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。臨床中往往存在當失血到一定程度出現失代償表現如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機。此外，如產婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發生休克，且不易糾正。因此，對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。產后出血臨床表現預測產后出血評分表項目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無輕重先兆子癇子宮腔操作史無1-2次≥3次--宮高（cm)<353536≥37血小板計數（10*9L）>100100<100-75--晚期產前出血無----胎盤前置或早剝產程-->12-<18>18--分娩方式順產陰道手術產剖宮產--第三產程時間≤10分11-1516-20>20總分＞５分，表示出血機會增多；＞７分，提示預測陽性．產后出血診斷診斷產后出血的關鍵在于對失血量正確的測量和估計。臨床上常用的估計失血量的方法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數等。出血量測量不準確將喪失產后出血的最佳搶救時機。突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續少量出血（如軟產道裂傷縫合時間長）和未被發現的血腫常常是延誤診治的重要原因。

根據陰道出血時間、數量和胎兒、胎盤娩出的關系，可初步判斷造成產后出血的原因。幾種原因常常互為因果產后出血治療產后出血的處理原則為針對病因，迅速止血，補充血容量、糾正休克及防治感染。

1.止血

子宮收縮乏力性出血，加強宮縮是最迅速有效的止血方法。

（1）去除引起宮縮乏力的原因

改善全身狀況，導尿緩解膀胱過度充盈。

（2）按摩子宮

（3）宮縮劑

①縮宮素為預防和治療產后出血的一線藥物。給藥速度應根據患者子宮收縮和出血情況調整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續靜脈滴注。（4）宮腔填塞

以上治療無效時，為保留子宮或為減少術前失血，可行宮腔填塞紗布壓迫止血。注意自宮底及兩側角向宮腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24～48小時后取出。填塞后需用抗生素預防感染，取出前應注射宮縮劑。產后出血的病因即“4T”記憶Tone張力70%(子宮收縮）Trauma損傷20%（損傷）Tissue組織10%（胎盤）Thrombin凝血酶1%（血液系統）第五T理論Tumor腫瘤因素宮頸癌，滋養細胞腫瘤，腫瘤年青化。

宮縮乏力產后出血的特征

出血發生在胎盤娩出后。出血量多、色暗紅、出血呈間隙性。加強子宮收縮后，出血可緩解。觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮。其它出血因素相繼排除。

如何準確評估出血量

累積失血量SI=脈率/收縮壓正常值=0.5SI＝1.0失血約20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血約30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血約50～70%(2500～3500ml)HB的測量:下降1GHB,失血量約400～500mlRBC測定:RBC下降100萬,HB至少下降>3G,即失血量約為1300～1500ml。繼續失血量容積法、稱重法、面積法計量出血。血容量補足的標準兩個“100”，兩個“30”收縮壓＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h紅細胞壓積＞30皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力。應用子宮收縮藥物子宮平滑肌興奮藥物（常用）縮宮素受體激動劑（使用）前列腺素（常用）Ca+（少用）產后催產素使用要點催產素最好是肌肉內給藥或是稀釋后靜脈給藥，因為未稀釋的催產素給藥后可導致一過性血管擴張和低血壓一級循征證據推薦胎肩娩出后肌注10U催產素產后500ml乳酸林格液加入10U催產素，以250ml/h的速度靜脈滴注，相當80mu/min，維持2小時，防止宮縮乏力堅持早吸吮促進子宮收縮24h內用量不超過80u護理措施呼救－組織搶救團隊，建立有效的生命支持A：通道（氣道與輸液通道）B：管好呼吸C：管好循環D：藥物使用E：有效的子宮按摩F：評價效果護理監護的要點基本生命體征監測：監測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床，尿量、評估出血量及出血速度制定護理措施.護理監護的要點測壓血壓與休克指數：臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計算休克指數，指數為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴重休克。中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為6-12cmH2O），當CPV<6cmH2O時，表示血容量不足；高于15cmH2O）時，則表示心功能不全護理監護的要點尿量：正常人尿量約50ml/小時。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標。

難點分析

在短時間內出現大量失血，產婦迅速發生休克，生命體征極不穩定，發生兇險性產后出血，護士可采取的措施。如何做好病人各項指標的評估“一看”看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或激動。隨病情發展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷；看面頰、口唇和皮膚色澤：當周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫；看毛細血管充盈時間：正常者可在1s內迅速充盈，微循環灌注不足時，則充盈時間延長。如何做好病人各項指標的評估“二摸”摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率加快，收縮壓下降前可以摸脈搏增快。摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。如何做好病人各項指標的評估“三觀察”小量出血，持續不停，初期因代償功能正常，血壓脈搏多無改變，一旦代償失調，則可陷于嚴重休克甚至死亡隱性出血，子宮頸口被凝血塊堵塞，血液積滯于宮腔內，常使宮底逐漸升高，體積增大，如不仔細檢查，常被忽略，發現較遲者甚可陷于嚴重休克如果出血與休克不成正比，或無休克但出現血液不自凝，氧飽和度低于95%以上，應注意病情危重可能是遲發性羊水栓塞必須盡快報告醫生LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.緊急處理復蘇/急救尋求幫助氣道，呼吸，循環（ABC）建立（兩條）靜脈通路吸氧實驗室檢查：血型、配血、Hb、凝血功能考慮輸血小結—產后出血

DIC的早期識別

流血多且血液不凝者，考慮可能有凝血功能障礙。試管法監測凝血時間