GXASmanagementforthedI 2 3 3 3 4本文件參照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定屬第一醫院、臺州恩澤醫療中心（集團）路曹紅京、黃沂、黃宇霞、蔣爭艷、農榮國、潘耀宏、覃櫻、任潔1失能老年人醫院-社區-家庭三級聯動照護管理規范本文件適用于醫院、社區衛生服務中心、家庭三4.1.1醫院承接的應為超出社區衛生服務中心照護能力、需要更高級4.1.2醫院應取得已登記家庭病床、巡診、社區護理等服務方式的《醫療機構執業許可證》，已開展家庭病床服務或已開展護理巡診服務或護理服務已延伸至社區和家庭（含出院后延續護理服4.1.3醫院應達到二級醫院及以上等級標準。4.1.4醫院派出的照護人員應同時具備以下條件：——應為在本醫院的注冊護士；——提供居家專科護士服務的護士和開展互聯網線上護理專科門診的護士應取得省級及以上相關——無違反相關法律法規記錄及不良執業行為記錄。4.1.5應制定失能老年人院外上門計劃和居家長期照護服務規范和要求，明確服務項目和收費標準并4.1.6應建立居家照護評價機制，醫院、社區衛生服務中心與第三方上門服務機構分別對其居家照護24.2社區衛生服務中心4.2.1社區衛生服務中心承接的應為病情穩定且需要照護或家庭照護能力不足而需要在社區衛生服務4.2.2社區衛生服務中心應取得《醫療機構執業許可證》，已開展護理巡診服務或護理服務已延伸至——提供居家照護服務的護士應取得院內及以上相關專科護士培訓合格證明，或取得延續護理資——無違反相關法律法規記錄及不良執業行為記錄。4.2.4應配合醫院開設專科門診，組織所在轄區內失能老年人家庭成員咨詢與會診。4.2.5應定期評估轄區內居家失能老年人家庭照護需求等信息，持4.2.6應定期對照護人員開展技能培訓。居家照護人員應提供失能老年人健康管理相關信息并及時反饋居家照護過程中存5.1聯動機制交接居家照護方案交接居家照護方案病情變化，超出社區治療、照護能力家庭照護能力不足或非重大疾病治療、照護5.2聯動要求應在失能老年人出院前對其身體狀況及居家護理需求進行評估，內容包括但不限于：3醫院照護人員應根據失能老年人通過信息平臺、電話、微信等方式向失能老年人所在社區衛生服務應由社區衛生服務中心照護人員聯系醫院照護人員共同完成首次上門評估，評估后應調整居社區衛生服務中心照護人員應根據居家照護方案提供居家上門服務及指導，并動態調整照護應根據失能老年人在居家過程中出現病情的變化情況，視情況需要可聯合醫院照護團隊修改5.2.3家庭由居家照護人員根據照護計劃提供居家照護并反饋問題，配合開展各項活動。必要時，可通當家庭照護能力不能滿足失能老年人需要時，可選擇將失能老年人送至社區衛生服務中心或c)健康資訊推送：推送相關健康知識，進行健康知識教育。7.1醫院、社區衛生服務中心應共同建立安全應急預案并定期演練，安全應急預案包括但不限于以下內容:a)護理門診病情變化應急預案；7.2應建立糾紛處理制度，當發生糾紛或事故后，照護人員應在積極參與搶救與護理的同時，及時向8.1