乳腺癌的放射治療

腫瘤內三放療科戴宇虹典型病例討論2021/6/27乳腺癌的治療是腫瘤治療研究的典范手術、放療、化療、內分泌治療及生物治療等在乳腺癌治療中均有相當的地位，形成了目前乳腺癌綜合治療的原則。2021/6/272乳腺癌綜合治療的原則是：包括手術、放療、化療和內分泌治療在內的綜合治療早期乳腺癌提倡采用保乳術后根治性放療,還應做輔助性化療或內分泌治療。乳腺癌術后必須給予足夠強度的全身化療以及輔以適當的局部放療，對激素受體陽性患者，應在接受術后輔助化/放療后再給予內分泌治療至少5~10年。對不能手術的晚期乳腺癌患者，予以化療及姑息放射治療。2021/6/2731.放療在乳腺癌綜合治療中的地位2.乳腺癌放射治療的原則3.乳腺癌放射治療技術2021/6/274放射治療——很重要！放療在各期乳腺癌的治療中，均發揮了不同的治療作用。尤其是早期乳腺癌的保乳手術加放療，不僅可以獲得與根治術相同的局控制率與生存率，同時因保存了患者正常或接近正常形態的乳房、減輕患者的心理障礙，生存質量大大提高。乳腺癌的治療方案都離不開放射治療，任何期別的乳腺癌都可以通過放射治療而減少局部復發。2021/6/2751.放療在乳腺癌綜合治療中的地位2.乳腺癌放射治療的原則3.乳腺癌放射治療技術2021/6/276乳腺癌分期2021/6/277乳腺癌的放射治療的大體原則乳腺原位癌0期導管原位癌（DCIS）早期侵潤性乳腺癌Ⅰ期ⅡA期，ⅡB期的T2N1可手術局部晚期乳腺癌ⅡB期的T3N0，ⅢA期不可手術局部晚期乳腺癌ⅢB期，ⅢC期局部復發遠處轉移的晚期乳腺癌Ⅳ期（腦、骨等轉移）(BCT)乳房保留手術后的根治性放療乳房切除手術后的預防性輔助放療術前放療局部高姑息性放療局部復發的挽救性放療遠處轉移的姑息性放療2021/6/278病歷回顧（1）患者：李××，女性，34歲，已婚初診時間：2011年06月病史：發現右乳腫塊2年，進行性增大1月。體查：右乳外上象限可捫及一5×2cm大小腫塊，質硬，活動差，表面欠光滑，乳頭無凹陷，無橘皮樣改變，雙腋下未捫及腫大淋巴結，雙肺（-），PS0分。輔查：1.乳腺B超示右乳外上象限處可見39×16mm非均質低回聲結節，可見點狀血彩。2.乳腺腫塊穿刺活檢：右乳侵潤性導管癌（無免疫組化結果）。術前診斷：右乳腺癌cT3NxM0ⅡB~Ⅲc期。2021/6/279此階段可作的選擇1.單純非侵潤性癌（0期）小葉原位癌——局部切除，嚴密隨訪，可考慮內分泌治療。導管內癌——局部切除+全乳放療，可內分泌治療，無需化療。2.I期、IIA、IIB期浸潤性乳腺癌改良根治術（全乳切除+I/II級腋窩淋巴結清掃）±輔助放療腫塊切除+腋窩淋巴結清掃（或前哨淋巴結活檢）+根治性放療3.III期浸潤性乳腺癌可手術局部進展期乳腺癌（T3N1M0)：根治性手術切除為主不可手術局部進展期乳腺癌：標準治療為術前化療或內分泌治療輔助化療、放療、內分泌治療、靶向治療。術前診斷：右乳腺癌cT3NxM0ⅡB~Ⅲc期手術（±新輔助化療）+放療（輔助/根治性）2021/6/2710病歷回顧（2）我院行2周期TE方案（紫杉醇/表柔比星）化療后，于2011年7月28日在湘雅二醫院行右乳癌改良根治術。術后病檢：侵潤性導管癌Ⅱ~Ⅲ級，小區混有侵潤性小葉癌。腫塊大小5.5×1.3×5cm。侵犯神經，未累及胸大肌，多個淋巴管內見癌栓。淋巴結轉移（0/12）。免疫組化結果：ER弱陽性，PR（+），Cerb-B-2(-),CER(-),P53(-),E-cad(+)。（分子分型不詳）術后診斷：右乳侵潤性導管癌（Ⅱ~Ⅲ級）pT3N0M0ⅡB期（中危組）2021/6/2711可手術乳腺癌患者危險度分級低危組：淋巴結陰性并符合以下所以情況：

腫瘤直徑≤2cm

病理分級1級

腫瘤周圍無血管侵犯

HER2/neu基因沒有擴增沒有高表達

年齡≥35歲●中危組：淋巴結陽性并符合以下至少一項：

腫瘤直徑≥2cm

病理分級2-3級

腫瘤周圍脈管侵犯

HER2/neu基因擴增或高表達

年齡<35歲

淋巴結陽性（1-3個受累）并且HER2/neu基因沒有擴增或高表達●高危組：

淋巴結陽性（1-3個受累）并且HER2/neu基因擴增或高表達

淋巴結陽性（4個或以上受累）2021/6/27122021/6/2713術后診斷：右乳侵潤性導管癌（Ⅱ~Ⅲ級）

pT3N0M0ⅡB期（中危組）1.早期乳腺癌保乳術后放射治療2.改良根治術后放射治療3.新輔助化療后、改良根治術后放射治療4.局部區域復發的放射治療5.腦、骨等遠處轉移時的姑息性放射治療2021/6/27141.放療在乳腺癌綜合治療中的地位2.乳腺癌放射治療的原則3.乳腺癌放射治療技術2021/6/2715乳腺癌放射治療技術1.早期乳腺癌保乳術后放射治療2.新輔助化療后、改良根治術后放射治療3.改良根治術后放射治療4.局部區域復發的放射治療5.腦、骨等遠處轉移時的姑息性放射治療2021/6/2716新輔助化療后、改良根治術后放射治療1.放療指征：①.同未作新輔助化療者②.原則上主要參考新輔助化療前的初始分期，尤其是初期分期在ⅡB期以上的患者，即使達到病理完全緩解也仍有術后術后放療指征。2.放療技術和劑量：同未接受新輔助化療的改良根治術后放療。2021/6/27173.與全身治療的時序配合：①有輔助化療指征：術后輔助化療→術后放療②無輔助化療指征：術后放療在8周內開始（前提為切口愈合良好、上肢功能恢復）③內分泌治療：目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。④靶向治療：曲妥珠單抗治療患者，只要開始放療前心功能正常，可以與放療同時進行。2021/6/2718改良根治術后放射治療（PMRT）共識：美國放射腫瘤學會（ASTRO）專家組制定的PMRT共識建議：對腋窩陽性淋巴結≥4個者應行PMRT，但陽性淋巴結1~3個者應參加臨床研究。美國臨床腫瘤學會（ASCO）專家組制定的PMRT共識建議：對腋窩陽性淋巴結≥4個患者及T3或Ⅲ期患者應行PMRT，但尚無足夠證據表明對1~3個陽性淋巴結者應行術后放療。爭議：對病理分期為T3N0（pT3N0）的患者，因為腫瘤＞5cm者多有淋巴結轉移，因此T3N0患者較少，且臨床T3N0患者多接受新輔助化療，故對其改良根治術后化療后復發風險的相關資料較少,以往對此類患者推薦術后放療，但最近有兩個報道認為此類患者復發率很低，可能無需放療（資料顯示其未接受放療的10年LRF率僅7%，且病變多局限于胸部），所以對這類患者需要選取高位組者進行放療，且胸壁為主要照射部位。2021/6/2719術前診斷：右乳腺癌cT3NxM0ⅡB~Ⅲc期術后診斷：右乳侵潤性導管癌（Ⅱ~Ⅲ級）pT3N0M0ⅡB期（中危組）本病例十分特殊“pT3N0M0ⅡB期（中危組）”符合美國臨床腫瘤學會（ASCO）專家組制定的PMRT共識建議，但是仍存在一定的爭議。2021/6/2720改良根治術后放射治療的照射部位照射部位（照射野）：①同側胸壁、鎖骨上下區②有指征時照射腋窩或內乳淋巴結引流區腋窩：腋窩淋巴結未手術、或腋窩清掃不徹底（僅做腋窩低位取樣，顯示淋巴結陽性）、或腋窩淋巴結侵犯神經血管無法完整切除時。內乳：臨床或病理檢查示內乳淋巴結陽性。

2021/6/2721照射野設定的依據乳腺組織及區域淋巴結的解剖乳腺癌淋巴結轉移的規律一、乳房二、胸壁三、區域淋巴引流

(一)區域淋巴結定義

1.腋淋巴結2.內乳淋巴結3.鎖骨上淋巴結

(二)區域淋巴引流2021/6/2722乳房乳房mamma由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構成位于第2-6肋高度，淺筋膜淺深二層之間，胸肌筋膜表面，自胸骨旁線向外可達腋中線。被結締組織分隔為15-20個腺葉，每個腺葉又分若干小葉。每一腺葉有一輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開口于乳頭腺葉間結締組織中有許多與皮膚垂直的纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層，稱乳房懸韌帶或Cooper韌帶。

2021/6/2723胸壁、胸肌胸壁由皮膚、淺深筋膜、胸肌、腹肌上部、胸廓、肋間組織及胸內筋膜等構成。胸肌包括胸上肢肌和胸固有肌。胸上肢肌包括胸大肌、胸小肌和前鋸肌。胸固有肌包括肋間外肌和肋間內肌胸大肌位置表淺，覆蓋胸廓前壁的大部，呈扇形，寬而厚.起自鎖骨的內側半、胸骨和第1-6肋軟骨等處。各部肌束聚合向外，止于肱骨大結節嵴。胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形;起自第3-5肋骨，往上止于肩胛骨的喙突。2021/6/27242021/6/2725區域淋巴結定義區域淋巴結定義：1.腋淋巴結2.內乳淋巴結3.鎖骨上淋巴結2021/6/2726區域淋巴引流鎖骨下動脈

左側起于主動脈弓，右側起自頭臂干。從胸鎖關節后方斜向外至頸根部，呈弓狀經胸膜頂前方；穿斜角肌間隙,至第1肋外緣延續為腋動脈。鎖骨下動脈的體表投影:從胸鎖關節至鎖骨下緣中點劃一弓形線(弓的最高點距鎖骨上緣約1.5cm)。鎖骨下靜脈：自第l肋骨外緣由腋靜脈延續而成;向內行于胸鎖關節后方與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈。2021/6/27272021/6/2728改良根治術后放射治療的照射劑量照射劑量：1.所有術后放療靶區，原則上給予50Gy/5周/25次的劑量。2.影像學（包括功能性影像）上高度懷疑有殘留或復發病灶的區域可局部加量至60Gy或以上。2021/6/2729改良根治術后放射治療的照射技術1.常規二維技術2.三維技術2021/6/2730常規二維技術1.體位：仰臥位2.固定裝置：專用裝置固定，使患側上肢外展并外旋。3.射線能量：60CO、6MVχ線、6~12MV電子線。2021/6/2731實施步驟確定放射治療與其余綜合治療手段的配合模擬定位治療計劃治療機驗證及治療的實施2021/6/2732模擬定位仰臥位照射是乳腺癌放療最常用體位。使用乳腺托架使患側上臂外展900，調整斜板角度盡可能使胸壁處于水平位頭部擺正，或輕偏向對側150-250。用鉛絲逐一標記靶區內相應結構如乳腺外側根部（注意：須以臨床仔細捫診為準，而不是簡單地定在腋中線或腋后線）、乳腺內后界、手術疤痕、術后引流口、淋巴結以及體中線等。乳房已切除者邊界以健側的為參考。2021/6/2733鉛絲逐一標記2021/6/2734胸壁野照射乳房和胸壁，多采用2個對穿的切線野。傾斜外切線野3-50，使內外切線野的內界在同一直線上；若有不對稱光欄，也可使用半束技術達到內界在同一直線。切線野的寬度必需≥5cm。胸壁平坦而薄的患者可考慮用電子束直接照射（一般來說3cm）2021/6/2735無論使用哪種技術照射，胸壁均需要加填充物照射20~30Gy，然后去掉填充物照射至50Gy（以提高皮膚表面劑量），如果有皮膚受侵，應加填充物照射劑量至40Gy，再去掉填充物照射至50Gy。術后胸壁的厚度一般在1.5~2cm之間，電子線的能量以6MV為宜。對于胸壁厚的病人，應選用X線切線野照射，X線能量以6MV為宜，填充物厚度在0.3~0.5cm。2021/6/2736可使用半束（半野）技術達到內界在同一直線2021/6/2737兩野邊界如下：

上界：鎖骨頭下緣水平或與鎖骨野下界相接；

下界：對側乳腺皺襞下2cm水平；

內切野內界：體中線。

外切野外界：腋中線或腋后線。

外切野內界和內切野外界露空。照射野應包括全手術瘢痕和引流口。要求切過肺的厚度不能大于2.5cm，但不能少于1.5cm2021/6/27382021/6/27392021/6/2740鎖骨上下野界限：

上界：環甲膜水平

下界：鎖骨頭下緣水平或與胸壁野上界相接

內界：體中線至胸骨切跡中點沿胸鎖乳頭肌內緣向上

外界：肱骨頭的內緣●機架角向健側偏15°~20°，保護脊髓。●該野正好是腋窩、鎖骨上聯合野的內半部分2021/6/2741全電子線照射時兩野可以共線2021/6/2742半野照射技術對胸壁采用切線野照射時，胸壁切線野和鎖骨上下野應采用半野照射技術銜接。2021/6/27432021/6/2744腋窩—鎖骨上聯合野需完整照射腋窩淋巴引流區時，鎖骨上淋巴結區與腋窩淋巴結區合并，成為腋窩-鎖上聯合野，與胸壁野銜接。野的邊界如下：上界：環甲膜水平；（同鎖骨上下野）下界：第一肋間下緣；內界：體中線至胸骨切跡中點沿胸鎖乳頭肌內緣向上；（同鎖骨上下野）外界：包括肱骨頸（與下界與腋窩外形成1cmx1cm的透光區）。需要保護喉、頸段氣管及肱骨頭2021/6/2745保護喉、頸段氣管及肱骨頭2021/6/2746腋窩后野由于腋窩-鎖上聯合野參考點較淺（皮下3cm處），所以必須通過腋后野對腋窩淋巴引流區進行補量照射。野的邊界如下：

上界：與鎖骨下緣平行

下界：在同腋—鎖骨上聯合野下界

內界：肋緣內1.5cm處

外界：與鎖上-腋前野的肱骨擋塊銜接●野長8cm，寬5-6cm左右●按源瘤距治療技術采用腋窩野補量照射2021/6/2747內乳野內乳垂直前野界限：

上界：若僅照乳腺和內乳區，為胸鎖關節上緣；其它情況為鎖上野下界下0.5cm；

下界：第3肋間隙；

內界：體中線健側旁開1.5cm；

外界：體中線患側旁開3.5cm。可將內乳野納入內切野（稱兩野技術），或另設垂直單野獨立于內外切線野之外（稱三野技術）兩種照射方法各有利弊原則上2/3以以上劑量需采用電子線，以減少心臟的照射劑量。2021/6/2748各照射野示意圖2021/6/2749患者術后診斷：右乳侵潤性導管癌（Ⅱ~Ⅲ級）

pT3N0M0ⅡB期（中危組）1.體位：①仰臥于乳腺托架②調整斜板角度使胸壁呈水平位③患側上臂外展90°2.模擬機下定位：鎖骨上下野+胸壁野

鎖骨上下野：①照射劑量：50Gy/5周/25次②采用電子線+X線混合照射（電子線：10~12MeV,機架角度0°。X線：6MVX線，皮下3cm處計算劑量，源皮距100cm，機架角度向健側偏15°）2021/6/2750

胸壁野：①照射劑量：50Gy/5周/25次②電子線照射：適用于胸壁厚度均勻者，首先應用B超測定胸壁厚度，并根據胸壁厚度調整組織補償物厚度（臨床常用0.5~1.0cm等效組織膠），以此決定所選電子線的能量。根據胸壁皮膚是否受累及，照射至20~30Gy，然后去掉硅膠照射至50Gy。③X線照射：適用于胸壁較厚且厚薄不均勻者，同樣需在胸壁表面墊0.5cm等組織膠。采用Y軸半野照射技術（為了與鎖骨上下野銜接），等中心點置于鎖骨頭下緣水平。根據胸壁皮膚是否受累及，照射至20~30Gy，然后去掉硅膠照射至50Gy，T4者可適當增加墊硅膠的劑量至40Gy。2021/6/2751臨床劑量學：乳房與胸壁胸壁預防性照射的劑量為常規分割50Gy。對復發灶加量至60-65Gy。需照射的靶區是復雜的，必須進行個體化的劑量計算。只有對多個平面或進行三維劑量計算才能正確認識靶區理想的劑量分布。根治術后的胸壁，無論切線抑或電子線照射，均需要加補償膜，以提高皮膚表面劑量。必須把術后瘢痕的全長包括在射野劑量穩定的區域內。2021/6/2752臨床劑量學：乳房與胸壁大部分情況下，兩個切線野對穿照射等量分配方法，可以保證乳房和胸壁的照射通過改變兩野入口點、投照方向、照射野（一般情況下兩個野大小一致），或通過使用楔形濾過板，可以達到照射靶體積內劑量與兩野軸交點劑量差異不超過10%按相交兩野參考等劑量曲線為95%點作為計量計算參考點。2021/6/2753臨床劑量學：鎖骨上區和腋窩鎖骨上區預防照射劑量為46-50Gy，常規分割劑量參考點設于皮下3cm處應用電子線和X線混合線腋窩區由腋窩-鎖骨大野進行部分照射，用一個腋窩后野做劑量補充，參考點深度為半體厚。建議用≥15MV的X線照射。劑量計算時，需注意由前野照射劑量是按3cm的深度來計算，治療深度有差異。必須通過腋后野將腋窩淋巴引流區補充至46-50Gy。2021/6/2754臨床劑量學：內乳區處方劑量50Gy常用60Co或4-6MV的X線和電子束混合照射劑量參考點為3cm深處不論運用何種常規照射技術，選取等劑量曲線90%為最大劑量點。2021/6/2755臨床劑量學：腫瘤區劑量的補充①電子線垂直野電子束中心軸盡量與皮膚垂直。

85%等劑量曲線包括瘤床最深處。體位應盡量接近最初照射體位（為了劑量能夠相加）。②縮小的切線野

病人仰臥，體位與大野照射一致。在腫瘤中心平面計算劑量，劑量點為兩射束的交叉點。需要強調的一點是應在縮野前重新定位而不是運用舊的切面圖，因為經過治療的乳腺體積有所變化。③插植治療（近距離治療）

在嚴格遵循巴黎系統的前提下，插植區內的劑量分布是相對均勻的。可以將外照射和近距離治療劑量相加，應強調的是這種疊加結果并未將兩種放射治療的不同生物學效應考慮在內2021/6/2756主要放射副作用及處理原則1.皮膚反應高能射線照射時放射性皮炎的發生率約為20%電子線照射時，20Gy即可出現干性皮炎腋窩皺折處常會出現濕性皮炎劑量超過60Gy時，