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文檔簡介

護理記錄管理規定第一條總則為規范和加強護理記錄管理，提高醫院護理服務質量，確保患者安全和醫療衛生秩序，特訂立本規定。第二條適用范圍本規定適用于醫院全部護理科室的護理人員和相關管理人員。第三條護理記錄的定義護理記錄是指護理人員在護理過程中，依據患者的實際情況和護理工作內容，使用規范的格式和方法，記錄護理過程和護理效果的工作。第四條護理記錄的緊要性護理記錄是維護醫院良好護理服務形象和保障醫療質量的緊要依據。護理記錄內容的真實、準確和及時性，對醫生、患者和護理人員自身具有緊要引導意義。第五條護理記錄的要求護理記錄應當真實準確，不得夸大或隱瞞護理情況。護理記錄應當使用規范的護理術語和詞匯，避開使用模糊不清的用語。護理記錄應當完整，包含患者基本信息、護理察看內容、護理措施、護理效果等。護理記錄應當及時更新，保持與患者實際情況的同步。護理記錄應當具備辨識性，確保各個環節的護理工作能夠被正確辨識。護理記錄應當保護患者隱私，嚴禁公開患者的個人信息。護理記錄應當具備可追溯性，確保護理工作的連續性。第六條護理記錄的內容患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、聯系方式等。護理察看內容：包含患者生命體征、病情變動、精神狀態等。護理措施：包含藥物予以、護理操作、特殊護理等。護理效果：包含患者病情改善、不良反應、滿意度等。醫囑執行情況：包含對醫生叮囑的護理措施的執行情況。護理問題和建議：包含發現的護理問題和改進建議。第七條護理記錄的格式護理記錄的格式可以依據科室的需要進行適當調整，但必需包含下列基本信息：患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號等。日期和時間：記錄護理操作的具體時間。護理察看內容：記錄患者生命體征、病情變動、精神狀態等。護理措施：記錄護理操作、用藥情況、特殊護理等。護理效果：記錄患者病情改善、不良反應、滿意度等。簽名和注釋：記錄護理人員姓名和護理負責人的簽字，并可進行必需的注釋說明。第八條護理記錄的存儲與保管護理記錄必需依照規定格式進行書寫，使用黑色或藍色水性筆書寫，嚴禁使用鉛筆、紅色筆或者修改液進行修改。護理記錄必需在患者出院或轉科時整理并歸檔，依照患者住院號和時間排序，存放在指定的檔案室，并進行保密防護。護理記錄的電子版必需備份存儲，并設置合適的權限掌控，確保護理記錄的安全性和完整性。第九條護理記錄的查閱與使用護理記錄僅限授權人員查閱和使用，嚴禁未經授權的人員查看和竄改護理記錄。護理記錄可以用于醫療質量評估、醫學研究和法律訴訟，但必需經過相關部門的審批和授權。護理記錄可以供應給患者或其合法代理人查閱，但必需確保患者個人隱私的保護。第十條護理記錄的考核與獎懲護理記錄是護理人員工作質量的緊要依據，將作為評定護理人員績效的緊要參考。對于記錄不規范、存在虛假記錄、頻繁修改或遺漏記錄等情況，護理部門將進行適當的批判教育和紀律處分。第十一條附則本規定自頒布之日起施行，有關護理記錄

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