L市婦女兒童醫院基于價值鏈的成本管理現狀、問題及完善對策研究摘要隨著我國醫療事業的發展，醫療市場的競爭更加激烈。越來越多的醫療機構進入市場，對傳統公立醫院的運營造成了一定的沖擊。公立醫院要想實現可持續發展，就必須注重和加強成本管理。價值鏈成本管理能夠最大限度的提高資源的使用效益，改善公立醫院成本管理現狀。本文從價值鏈成本管理的理論出發，通過介紹L市婦女兒童醫院的成本管理現狀，分析L市婦女兒童醫院現有成本管理中存在的問題，從內外價值鏈角度設計L市婦女兒童醫院的成本管理，最后提出L市婦女兒童醫院實施價值鏈成本管理的保障措施。本文研究是對我國公立醫院實施基于價值鏈成本管理的一次嘗試，某些經驗和建議可以為其他公立醫院提升成本管理水平提供借鑒。關鍵詞：價值鏈；成本管理；公立醫院目錄1緒論 11.1研究背景及意義 11.1.1研究背景 11.1.2研究意義 11.2文獻綜述 21.2.1價值鏈成本管理相關研究 21.2.2醫院成本管理相關研究 21.2.3基于價值鏈的醫院成本管理相關研究 31.3研究方法和數據來源 31.3.1研究方法 31.3.2數據來源 41.4研究內容 41.5技術路線 52相關概念與理論基礎 72.1相關概念 72.1.1價值鏈 72.1.2價值鏈成本管理 82.2理論基礎 82.2.1價值鏈理論 82.2.2價值鏈成本管理理論 93L婦兒醫院成本簡介及管理現狀 103.1L婦兒醫院簡介 103.2L婦兒醫院成本管理現狀 103.3L婦兒醫院成本管理存在的問題 113.3.1成本管理意識不足 123.3.2信息系統不夠完善 123.3.3成本核算數據不夠精確 123.4價值鏈成本管理在L婦兒醫院的適用性分析 123.4.1必要性分析 123.4.2可行性分析 134基于價值鏈的L婦兒醫院成本管理設計 144.1內部價值鏈成本管理設計 144.1.1劃分內部價值鏈活動 144.1.2計算價值鏈環節成本 144.1.3分析價值鏈環節成本 174.2外部價值鏈成本管理設計 174.2.1上游價值鏈成本管理 174.2.2下游價值鏈成本管理 184.3小結 185L婦兒醫院應用價值鏈成本管理的保障措施 205.1制定價值鏈成本管理制度 205.2完善成本管理信息系統 205.3培養醫院員工成本管理意識 205.4配套相應的激勵措施 216結論及不足 226.1結論 226.2不足 22參考文獻 23附錄 261緒論1.1研究背景及意義1.1.1研究背景隨中國醫療改革的不斷深入，成本問題已成為公立醫院管理者和政府關注的焦點。公立醫院是公益性機構，往往經營觀念缺失，經常造成醫療資源的嚴重浪費。在醫療改革轉型的新階段中，公立醫院應改變老舊的經營模式，想辦法探究怎么通過加強管理，特別是成本管理，來改善我國公立醫院的經營現狀，提升管理效率。目前，我國公立醫院成本管理問題突出，一方面是由于中國相對于其他國家而言，醫院成本管理起步較晚，尚處于初級階段；另一方面是不少公立醫院基本沒有成本管理的意識，導致無法準確核算成本從而無法全面分析成本，最終出現成本控制薄弱等各項問題。近年來，許多專家學者開始關注醫院成本管理問題，價值鏈成本管理能夠有效彌補傳統成本管理的不足，基于價值鏈研究我國公立醫院的成本管理問題是時代提出的新課題。本文運用多種研究方法，從價值鏈的角度對L市婦女兒童醫院（以下簡稱“L婦兒醫院”）的現有成本管理進行研究，總結分析其存在的問題和不足，對L婦兒醫院內外價值鏈成本管理進行分析，并提出具體的實施保障措施。本文研究能為我國公立醫院成本管理的改善提供參考。1.1.2研究意義本文從價值鏈角度對L婦兒醫院成本管理進行研究，意義如下：（1）有助于L婦兒醫院建立更合適的現代化成本管理制度，使醫院支出得到更有效的控制，資源得到更有效地利用，實現醫院可持續健康發展。（2）基于價值鏈角度，分析總結L婦兒醫院現階段成本管理存在的問題，并提出優化建議，能夠提升L婦兒醫院成本管理水平，對其他公立醫院發展有借鑒價值。1.2文獻綜述1.2.1價值鏈成本管理相關研究張旭波（1997）首先將價值鏈引入我國，提過深入研究波特五力模型并強調該模型對企業分析具有重要的參考價值[1]。徐靜宜和耿小超（2011）在《戰略成本管理的應用——價值鏈分析融合與作業成本管理》這本書中，將價值鏈分析和作業成本法結合起來。基于此，使公司從宏觀和微觀兩個方面進行戰略成本管理，把握成本狀況，及時作出反應，從而獲得競爭優勢，最終在此基礎上作出戰略決策[2]。Dehmer（2018）認為，在信息化時代，價值鏈管理方法正在悄然變化。傳統的價值鏈管理方法正在被數字化的價值鏈管理方法所取代。數字化有力地促進了價值鏈的發展，而數字化價值鏈管理能使公司在市場競爭中的長期占據有利地位[3]。田洪剛（2020）在《企業成本管理與價值鏈管理模式的融合創新》中認為企業在價值鏈成本管理創新過程中需要建立一個以價值鏈對企業技術進行管理，實施創新戰略系統的體系[4]。1.2.2醫院成本管理相關研究VirsaviaVaseva，LatchezarVoynov和ToniDonchev等（2016）通過對保加利亞軍事醫學院的成本管理研究得出：合理分析醫院運營成本并對其進行有效控制是維持醫療服務質量的同時還能降低運行成本的前提[5]。梁麗珊（2016）在《醫院成本分析與成本控制》中提到設立成本考核指標、健全成本考核體系是控制成本的重要手段[6]。陳慧媛（2019）在《醫改背景下公立醫院成本管理的思考》認為，財務會計可以依據會計理論，對醫院成本進行成本預算、成本管理、成本核算等，對醫院各個科室的成本費用進行核算和管理[7]。高霞（2021）在《關于醫院成本管理的思考》中提出我國現在仍有很多醫院在成本管理中存在問題及不足，通過結合實際行業現狀和最新的醫改要求，對我國醫院成本管理工作進行分析并提出建議[8]。1.2.3基于價值鏈的醫院成本管理相關研究Zhao（2015）將價值鏈運用到醫院成本管理中，從時間和空間等多維度進行分析，提出可以利用價值鏈進一步壓縮醫院內醫療成本，提升醫療活動的價值[9]。Unger、Szczesny&Ernst（2016）指出像手術室這類成本較高的領域中，價值鏈成本的整體發展因為存在溢出或學習效應，而不受專業化成本縮減戰略的影響[10]。吳強和韓蕓等人（2020）也在《價值鏈視角下公立醫院成本管理案例分析》中指出公立醫院應將價值鏈引入到自身成本管理中，細化運營中的各價值活動，通過分析價值鏈，控制不必要價值損耗并促進產生更多價值[11]。1.2.4文獻述評通過對國內外文獻的分析和整理知道，國內外學者對醫院成本管理的研究著述頗豐。大多數學者從價值鏈角度研究時強調對醫院外部價值鏈和競爭對手價值鏈的分析；也有些學者著重對醫院內部價值鏈進行分析，通過內部價值鏈的構建，分析醫院各運營環節的價值增值情況；另有部分學者提出了很多有利于醫院資源合理配置的成本管理建議。本文從價值鏈角度對L婦兒醫院成本管理進行探討和研究，對其內外價值鏈成本管理進行設計，并提出具體的實施保障措施。本文研究旨在豐富我國公立醫院成本管理的研究案例。1.3研究方法和數據來源1.3.1研究方法1.3.1.1文獻分析法本文以文獻分析法為例，查詢國內外相關文獻，并對其進行整理，分析和小結，以了解國內外專家學者基于價值鏈成本管理的研究狀況，梳理論文研究內容的相關理論，為后緒研究提供有力的理論支持。1.3.1.2訪談法通過對L婦兒醫院的相關工作人員采用面對面交流、微信訪談及電話訪談的形式，了解醫院當前經營情況、成本管理狀況及其它相關信息，分析該醫院成本管理現狀及存在的問題，進而為第三章、第四章和第五章對該醫院深層次研究做基礎。1.3.1.3案例分析法對L婦兒醫院成本管理現狀進行全面分析，探討該醫院成本管理方面存在的主要問題，運用價值鏈成本管理理論等，對其進行內外價值鏈成本管理設計，并提出具體的實施保障措施，應用在論文研究的第三章、第四章和第五章。1.3.2數據來源本文所需的財務數據來源于L婦兒醫院財務年報；本文調查國內外研究現狀的文獻主要通過中國知網來獲得。結合研究問題，訪談了L婦兒醫院十位成員，包括該醫院中高層管理者、財務科主要負責人、辦公室職工及普通職工。訪談過程全程錄音，訪談結束后保障3小時內對記錄的資料進行歸類整理，形成一手數據資料，訪談記錄簡要內容見附錄。1.4研究內容論文從以下六部分開展研究：第一章緒論。主要介紹論文的研究背景、研究意義、研究內容及研究方法、國內外研究現狀等，為整篇文章奠定研究基礎。第二章相關概念與理論基礎。主要對論文論證過程中所涉及的相關概念及理論進行闡述，為后文的分析提供研究工具。第三章L婦兒醫院簡介及成本管理現狀。首先對L婦兒醫院進行簡單介紹，之后通過分析其成本管理現狀，探討L婦兒醫院在成本管理方面存在的問題；最后說明價值鏈成本管理在L婦兒醫院應用的適用性。第四章基于價值鏈的L婦兒醫院成本管理設計。依據價值鏈成本管理理論對L婦兒醫院內外價值鏈成本管理分別進行設計分析。第五章L婦兒醫院應用價值鏈成本管理的保障措施。對L婦兒醫院具體應用價值鏈基礎成本管理提出具體的保障措施。第六章結論及不足。對本文的研究過程進行歸納總結。1.5技術路線論文研究技術路線圖如圖1所示：圖1技術路線圖2相關概念與理論基礎2.1相關概念2.1.1價值鏈任何公司企業皆屬于集合體。企業所進行的表面看起來不同、事實上卻聯系緊密的生產經營活動其實就是一個創造并且實現價值的過程，并且能夠以價值鏈去進行體現，不過由于各個行業領域之間本身就存在一定的差異性，它們的價值鏈里面某些一樣的環節所展現出來的重要程度自然也不是完全一致，價值構成方面也會有一些出入。真正富有戰略意義的環節是企業價值鏈上能夠創造價值的經營活動。價值鏈的基礎概念表示，價值鏈中所有環節之間皆是緊密相連、牽一發而動全身，企業在創造價值的過程里面也不是任何環節都可以帶來實際價值，而創造核心價值的一般都是其中比較特殊的價值活動[12]。波特曾經表示過，企業內部物質和技術上的活動等各個方面共同組合起來實際上就是消費者眼中的價值，企業相互之間的市場競爭，不單單只是在某些方面上進行，而是同時在各個方面上來進行展開（圖2）。也就是說，價值鏈里面的任何一個環節沒有一個是能夠真正自己獨立出來的，在任何環節中所進行的經營活動都有可能在一定程度上影響到其余的環節，任何所進行的價值活動也都可以真正影響到企業的最終價值。因此可以得知，企業的核心競爭力取決于完全體的價值鏈，企業之間所進行的競爭不單只是局限于價值鏈中的任意一個環節，實際上是其價值鏈的整體實力的競爭。支持性活動企業基礎設施（財務、計劃等）支持性活動邊際利潤人力資源管理邊際利潤研究與開發采購進料后勤生產發貨后勤銷售售后服務基本活動基本活動圖2波特價值鏈圖2.1.2價值鏈成本管理價值鏈成本管理主要是以價值鏈管理等相關概念當作根本，利用成本動因分析等相關手段最大限度的去收集價值鏈里面所有環節的成本信息，并且對其進行分析和運用，在實行全價值鏈成本管理方法之后，對進行深度優化，同時盡可能的對價值鏈里面的全部環節成本進行壓縮，讓成本進一步下沉，如此才能讓企業的競爭力得到進一步的增強。2.2理論基礎2.2.1價值鏈理論2.2.1.1價值鏈的延伸在上個世紀八十年代，第一次出現了“價值鏈”的概念。價值鏈最開始是用來體現針對于縱向一體化企業，強調某個企業所真正具備的競爭優勢。在這之后，當進入國際外包業務迅速擴張、急速發展的階段時，波特又在二十世紀九十年代末提出價值體系的這個新概念，同時價值鏈的針對性也不再僅僅局限于縱向一體化公司，范圍更加寬廣，跟后世所提出的全球價值鏈存在一定的相似度。緊隨其后，寇伽特進一步更新了價值鏈概念，其與波特價值鏈相互比較起來的話，可以更加直接的反映出價值鏈的垂直分離與全球空間再配置兩者之間的緊密關聯。直到二十一世紀之初，才首次出現了全球價值鏈的這個概念，其形成了一種以網絡作為基礎的全新分析方式，得以將全球產業的動態性特征所展現出來[13]。2.2.2價值鏈成本管理理論價值鏈成本一般所代表的是，企業在實際進行價值鏈里面的任意活動過程中產生的相關資源耗損。針對于價值鏈所進行的成本管理主要是把作業成本管理當做根本，借助各種相對而言適用性更高的管理系統工具來全方位的獲取價值鏈里面所有環節的成本信息，并且對其進行深入分析以及綜合利用，進而對整條價值鏈進行一個更深層次的整合、完善，對其所需成本進行壓縮，盡可能的讓利潤進一步的提高，憑借于此來讓企業的競爭力大大增強。所以可以確認，這種成本管理工具是不可或缺的，同時具備一定程度的戰略意義[14]。價值鏈成本管理的目標主要是給其所進行的相關活動帶來一定的幫助。價值鏈成本管理目標可以大概分為三個方面：首先，站在成本管理的立場上來說，其主要為了初步解決企業決策層人員的管理需求；其次，就價值鏈的立場而言，企業的目標是培養自己的核心競爭力，以此在未來發展道路上越走越遠，所以說成本管理除了要讓公司成本成功壓縮之外，還要把擴大公司成本上的優勢當做目標之一；最終，站在客戶需求的立場上看待問題的話，成本管理除了要壓縮成本之外，更要在成本產出效益得到進一步提升的同時，盡可能的去爭取預期之外的顧客價值。3L婦兒醫院成本簡介及管理現狀3.1L婦兒醫院簡介L婦兒醫院（原L市婦幼保健院）是一所集預防、醫療、保健、科研、教學為一體的三級甲等婦幼保健機構。全院占地220余畝，建筑面積20萬平方米，開放床位960張，在職職工1617人，擁有先進設備1300余臺（套），年門診診療130萬人次；出院病人5.2萬人次；手術1.7萬臺次；產婦分娩2.2萬人次；新生兒疾病篩查17.1萬人次；產前篩查10.2萬人次，醫院科室設置如圖3所示。圖3醫院科室設置3.2L婦兒醫院成本管理現狀L婦兒醫院的成本管理主要放在財務處核算辦。當前醫院使用的是分級管理的模式，其中一級核算是最高級別的以醫院為主的整體核算。二級核算則是以各科室為單位的核算，會計核算的內容是部門的各種消耗和支出，用于獲取部門的總成本，管理和評價部門的運行狀況，發現運行過程中的問題，支持考核制度和競爭制度。2018-2020年L婦兒醫院醫療業務成本情況如表1所示。表12018-2020年L婦兒醫院醫療業務成本情況年份人員支出（萬元）藥品服務費（萬元）固定資產折舊（萬元）專用基金（萬元）其他費用（萬元）合計（萬元）201819736159303230220464395802019246702124033502455825008720202350017700348022348545388注：數據來源于L婦兒醫院財務年報（進行了四舍五入）。通過表1可以看出，L婦兒醫院成本構成主要包括人員支出、藥品服務費、固定資產折舊、專業基金和其他費用。根據該醫院2020年各成本費用構成情況（圖4），發現人員支出占比最大，為51.78%。訪談得知，近年來，隨著患者數量逐年增加，醫院為滿足患者的醫療需求適度增加了職工人數，使得人工成本較高。藥品服務費占比排第二，為39%。訪談了解到，由于醫院對衛生藥品材料需求種類以及數量多，需要持續購進衛生藥品材料以支持醫院日常運營，使得藥品服務費也較高。圖4L婦兒醫院2020年各成本費用構成情況3.3L婦兒醫院成本管理存在的問題3.3.1成本管理意識不足通過訪談了解到，L婦兒醫院管理部門對各科室考核以及獎勵主要以收入為依據，使得各部門將工作重心放在發展業務上，忽視了成本問題，并不重視自身的成本管理。另外受傳統觀念影響，醫院內很多職工甚至是管理層管理意識不足，對成本管理不重視，認識不到加強成本管理的價值和意義，普遍認為成本管理只是財務部門的工作，跟科室和員工關聯不大。實際上，醫院內每一位員工都應是成本管理的參與者，員工若不具有成本和成本管理意識，極有可能造成醫療資源的浪費，不利于醫院長期穩定發展。3.3.2信息系統不夠完善目前，L婦兒醫院的信息系統并不完善，尚沒有形成一個連接多科室的信息系統，各科室間傳遞信息的不及時經常導致數據計算不準確。盡管L婦兒醫院內早已引進用友會計信息軟件協助核算，由于資料收集不及時和不完全的問題，無法為財務人員進行成本管理時提供及時以及準確的數據支持，造成醫院整體成本核算和成本管理的困難。3.3.3成本核算數據不夠精確當前，L婦兒醫院仍利用傳統成本核算方法計算醫院成本和科室成本，無法將機關后勤中產生的費用進行合理分攤記入科室成本，不能真實準確反映各科室成本數據，更沒有辦法針對性的找出各科室成本管理過程中存在的關鍵問題，導致成本管理無的放矢，實現不了預期效果。3.4價值鏈成本管理在L婦兒醫院的適用性分析3.4.1必要性分析只是將幾個獨立活動簡單集合并不能構成價值鏈，價值鏈是將一系列價值活動結合而成的復雜系統。每一項活動都會導致資源和價值的消耗，這些活動的有機結合構成了一條鏈，而這條鏈中資源的轉移過程就是L婦兒醫院價值鏈的形成過程。以價值鏈為分析條件，研究L婦兒醫院的成本價值活動及其相互關系，有利于從醫院的戰略角度加強成本管理，從而培育和提高醫院的競爭力，保持醫院的長期競爭優勢。3.4.2可行性分析雖然在現階段，基于價值鏈的成本管理研究大部分是在企業得以應用，而醫院與企業在本質上也存在著差別。但站在L婦兒醫院的角度來看，醫院內部同樣具備自己一系列的可以創造價值的活動，從診察、檢查、檢驗到護理等活動相互聯系、密不可分，而在醫院內部下的各個科室，雖然存在聯系，卻又相互獨立。在外部，醫院、供貨商和患者之間也是縱橫交錯，存在上下游關系，滿足外部價值鏈分析的前提。由此可見，基于價值鏈的成本管理研究分析框架同樣也可以應用于L婦兒醫院。4基于價值鏈的L婦兒醫院成本管理設計4.1內部價值鏈成本管理設計4.1.1劃分內部價值鏈活動L婦兒醫院內部價值鏈中隱藏著許多成本管理的機會。首先，了解醫院內主要工作流程（圖5），從價值的角度，將醫院內工作流程分為能直接創造價值的基本活動和支撐各基本活動進行從而間接創造價值的輔助活動，再將基本活動劃分為五大部分：診察、檢查、化驗、手術、護理。醫生診察開具檢查單出院情況較好返回臨床醫生處繼續診療醫生診察開具檢查單出院情況較好返回臨床醫生處繼續診療來院掛號檢查化驗來院掛號檢查化驗住院護理手術情況較差住院護理手術情況較差圖5L婦兒醫院內部主要工作流程4.1.2計算價值鏈環節成本在劃分出價值活動后，除去L婦兒醫院占總成本比例不到0.50%的專用基金后包括如下各項費用項目，即人員支出、藥品服務費、固定資產折舊以及其他費用。L婦兒醫院選擇資源驅動因素將上述各費用項目歸集分配到醫院內部價值鏈各活動中。具體分配時應注意如下：明確一個資源消耗是發生在一個或多個環節；當該資源消耗只發生在一個環節時，則直接計入具體操作環節的成本；反之則選用科學的分配標準，合理分配到多個價值鏈環節的成本中。（1）人員支出的分配人員支出是L婦兒醫院支付醫生、護士、管理人員等的工資、福利費。選擇工作時長作為人員支出的成本動因，計算分配各價值鏈環節人員支出。對于可以單獨計入某個價值鏈環節的科室人員支出直接計入，例如遺傳室、病理科、檢驗科、手術室以及住院處的人員支出，直接計入診察、檢查、化驗、手術、護理活動成本中，2020年各科室人員支出分配如表2所示。表22020年各科室人員支出的分配科室活動醫生支出（萬元）護士支出（萬元）合計（萬元）遺傳室診察1163.25452.381615.63病理科檢查2089.62589.382679檢驗科化驗2444.59814.863259.45手術室手術2538634.53172.5護理部護理682.442419.563102注：數據來源于L婦兒醫院財務年報，部分數據計算四舍五入。（2）藥品服務費的分配藥品服務費主要由L婦兒醫院在醫療衛生服務中產生的藥品支出、物資支出和儀器支出組成。藥品支出和物資支出可以根據科室領用記錄直接計入相應的價值鏈環節；儀器支出可以根據各科室登記的儀器使用記錄和各檢查項目花費時間進行分配計算入各價值鏈環節，2020年計算分配結果如表3所示。表32020年L婦兒醫院藥品服務費的分配活動藥品支出（萬元）物資支出（萬元）儀器支出（萬元）合計（萬元）診斷3132.92867.4637.26637.5檢查1433.71327.549567717.2化驗477.9531778.81787.7手術159.3313.29566.41038.99護理106.2270.81141.6518.61合計53105310708017700注：數據來源于L婦兒醫院財務年報，部分數據計算四舍五入。固定資產折舊的分配固定資產折舊主要包含L婦兒醫院使用器械所產生的折舊費用，部分科室可以直接將計提的折舊費計入相應的價值鏈環節。例如，門診部的折舊計入診察環節；放射科的折舊計入檢查環節；檢驗科的折舊計入化驗環節；手術室的折舊計入手術環節；護理部的折舊計入護理治療環節。對于不能直接計入價值鏈環節的其他科室，可以根據醫院內設立的“固定資產登記簿”及“固定資產卡片”首按具體使用部門、使用原因和使用時長劃分到各價值鏈環節中，2020年計算分配結果如表4所示。表42020年L婦兒醫院固定資產折舊的分配活動分配結果（萬元）診察220檢查2784化驗347手術86護理43合計3480注：數據來源于L婦兒醫院財務年報，部分數據計算四舍五入。（4）其他費用的分配由于其他費用主要是由輔助活動產生的雜費，可以采用簡化方法進行分配，在此不具體贅述。總之，L婦兒醫院通過價值鏈成本管理設計，計算出價值鏈各環節的成本如表5所示。表52020年L婦兒醫院各價值活動的成本診察檢查化驗手術護理合計人員支出2937.56697.544654230517023500藥品服務費6637.57717.21787.71038.99518.6117700固定資產折舊2202784.63478642.43480輔助活動58.272.7592.15101.85160.05485合計9876.815392.257284.456240.846370.6645165各環節成本結構21.8%34.1%16.1%13.8%14.2%100%注：數據來源于L婦兒醫院財務年報，按價值活動重新計算，部分數據計算四舍五入。4.1.3分析價值鏈環節成本L婦兒醫院通過價值鏈成本管理設計，首次計算出價值鏈各環節的成本，由表5知，檢查和化驗是價值鏈環節最高的成本，占比超過50%，打破了人們傳統認為的手術和護理成本最高的認識。事實上，手術和護理兩項價值鏈環節的成本加和占不到30%。診察環節是L婦兒醫院價值鏈環節第二高的成本。通過計算醫院價值鏈各環節成本，使L婦兒醫院管理層將成本控制的重點放到檢驗環節和診察環節，設法通過改善檢驗和診察環節的流程降低成本。即通過優化調整就醫流程，縮短等待時間，盡可能剔除L婦兒醫院服務流程中非增值環節，讓整個價值鏈流程都保持高效運作4.2外部價值鏈成本管理設計4.2.1上游價值鏈成本管理因為新醫改方案取消了藥品獎金收入，這在一定程度上降低了L婦兒醫院的利潤。因此，L婦兒醫院應該更加重視在藥品和設備上的成本控制。訪談得知，訪談得知，L婦兒醫院藥品設備集中招標采用網上招投標方式，流程圖如圖6所示。網上招標模式主要是基于網上限價。醫療機構通過政務專門設立的醫療設備集中招投標采購網上交易平臺，發布醫療設備采購目錄。供應商通過交易平臺報價，每種醫療器械都設定最高限價，同時進行線下價格談判，在醫院與供應商確認價格后，供應商選擇配送，最終完成交易。訪談得知，L婦兒醫院獨立開展網上招投標。雖然這種方法限制了最高價格，但采購過程中的具體談判過程是線下的，有一定價格談判余地。結合上述情況分析，不難看出L婦兒醫院在醫療設備采購成本方面，仍有一定程度的降低空間。針對這種情況，建議L婦兒醫院與當地其他醫院或醫療衛生機構合作，開展聯合招標采購，再單獨對采購的藥品設備進行核查，從而達到通過外部價值鏈上游進行成本管理的效果。同意采購價供應商送貨對接供應商線下議價確認聯合采購名單填寫預采購目錄同意采購價供應商送貨對接供應商線下議價確認聯合采購名單填寫預采購目錄不同意采購價修改采購價確定采購價線上招投標不同意采購價修改采購價確定采購價線上招投標圖6L婦兒醫院新采購模式流程圖4.2.2下游價值鏈成本管理L婦兒醫院下游價值鏈的對象主要是周邊地區的婦女和兒童，需要醫院職工具備較高的專業性和服務性。在提高專業性方面，醫院應該重視對醫院職工的培訓，針對職工能力的不同，定期組織不同水平的專業學習培訓并進行考核，督促職工自覺提高個人專業素質及能力。在改善服務性方面，L婦兒醫院可以在線上公眾號以及線下發放滿意度調查問卷用于了解和提高患者滿意度，由專人將問卷結果進行統計和匯總，按時間段反饋給各科室，督促各科室將出現問題及時解決，不斷優化患者來院治療體驗。另外，除了人工，注意網上系統和自助系統的維護，能在家線上辦理就不需要到院線下辦理，能在自助系統個人辦理就不需要集中在人工前臺排隊辦理，利用信息化提高院內辦事效率。4.3小結對L婦兒醫院內部價值鏈成本管理進行設計，意圖通過內部價值鏈的優化，構建以患者為中心的服務流程，消除非增值作業和無效作業，改善增值作業效率，節省和降低經營成本。而且價值鏈成本管理在L婦兒醫院的實施能夠提升醫院員工的成本管理意識，實現成本管理的持續性改善。從上游供應商角度和下游患者角度對L婦兒醫院外部價值鏈成本管理進行設計，能夠降低采購成本，提升患者的就醫滿意度。總之，價值鏈成本管理在L婦兒醫院的實施可以多維度改善醫院的經營現狀，提升其競爭力。5L婦兒醫院應用價值鏈成本管理的保障措施5.1制定價值鏈成本管理制度“沒有規矩，不成方圓。”擁有一套完善有效的制度將有利于價值鏈成本管理方案在醫院內的執行。因此，嚴格按照《醫院財務制度》以及《醫院會計制度》優化L婦兒醫院成本管理制度，明確對職工的要求以及成本管理目的，規定成本管理內容，確定作業成本管理模型。熟悉醫療項目流程，確定價值鏈，明確作業中心，確定資源成本庫及資源動因。通過優化價值鏈成本管理制度，在提高L婦兒醫院成本管理效率的同時，能增強職工的責任感和組織紀律性，更好的形成凝聚力和調動工作積極性。5.2完善成本管理信息系統完善成本管理信息系統是L婦兒醫院實施基于價值鏈成本管理方案的基礎保障。不管是確定價值鏈還是核算各醫療活動成本都需要收集大量的、準確的數據信息。如果僅靠人工完成這些數據的運輸、處理以及儲存，將給相關醫務人員增加極大的工作量。因此，借助現代化的信息平臺對數據進行管理，多方面統計成本動因，及時獲取各醫療活動作業下資源的投入以及價值的產出情況，能夠提高成本核算數據的精確性，也能促使價值鏈成本管理達到最好的效果。5.3培養醫院員工成本管理意識價值鏈成本管理是一項專業且復雜的財務工作，需要醫院配備能力強、水平高的專業財務人員，而L婦兒醫院作為一所集預防、醫療、保健、科研、教學為一體的三級甲等婦幼保健機構，單純靠專業的財務人員處理價值鏈成本管理工作，不足以達到最好的成本管理效果。應培養所有員工（包含管理層）的成本管理意識，定期組織不同水平的培訓和考核，培養員工對成本管理意識。5.4配套相應的激勵措施為保障價值鏈成本管理在L婦兒醫院的順利實施，應配套相應的激勵措施。對各科室下達成本預算目標任務的同時，制定配套的激勵制度和方案，讓成本控制效果與科室績效掛鉤，與員工收入掛鉤，提升全院全員參與成本管理的積極性。6結論及不足6.1結論本文在分析L婦兒醫院成本管理現狀基礎上，對其內外價值鏈成本管理進行分析，并提出價值鏈成本管理實施的保障措施，最終得出以下結論：當前L婦兒醫院成本管理方面存在成本管理意識不足、信息系統不完善和成本數據不精確的問題，運用價值鏈成本管理可以有效解決它們，通過細致分析醫院內、外部價值鏈，優化醫院成本管理過程，可以改善醫院成本管理效果。針對L婦兒醫院實施價值鏈成本管理，提出四項保障措施，即優化價值鏈成本管理制度、完善成本管理信息系統、培養員工成本管理意識和配套相應的激勵措施。（3）通過對L婦兒醫院外部價值鏈上游供應商分析發現，可以通過網上聯合當地其他醫院或醫療衛生機構進行招標采購的方式來提高其議價能力，達到進一步壓縮采購成本的效果。6.2不足由于資料收集有限，本文無法對L婦兒醫院外部價值鏈進行具體分析，其次，站在價值鏈角度，本文只針對L婦兒醫院這單一案例進行價值鏈成本管理的分析，有著單一案例研究無法避免的缺陷，某些建議對其他公立醫院可能不具有參考價值。參考文獻張旭波.公司行為與競爭優勢一評邁克爾·波特的價值鏈理論[J].國際經貿探索.1997（08）：34-37.徐靜宜，耿小超.戰略成本管理的應用——價值鏈分析與作業成本管理的融合[J].生產力研究，2011（07）：188-191.Dehmer,J?rgNiemann.ValueChainManagementThroughCloud-basedPlatforms[J].Procedia-SocialandBehavioralSciences,2018,238.田洪剛．企業成本管理與價值鏈管理模式的融合創新［J］．商業經濟研究，2020（03）：130-132.VirsaviaVaseva,LatchezarVoynov,ToniDonchev,RumenPopov,VentsislavMutafchiyski,LyubomirAleksiev,KrassimirKostadinov,NikolayPetrov.Outcomesanalysisofhospitalmanagementmodelinrestrictedbudgetconditions[J].Biotechnology&BiotechnologicalEquipment,2016,30(2).梁麗珊.醫院成本分析與成本控制[J].財經界（學術版），2016（09）：48-52.陳慧媛.醫改背景下公立醫院成本管理的思考[J].會計之友，2019（06）：139-143高霞.關于醫院成本管理的思考[J].中國鄉鎮企業會計，2021（06）：99-100.ZhaoFZ,HospitalSC.DiscussionofTheHospitalCostManagementGuidedbyValueChain[J].JournalofAnhuiHealthVocational&TechnicalCollege,2015,11(08):88-101.UngerO,SzczesnyA.ErnstC.TheCost,QualityandSpilloverEffectsofSpecia