重癥急性胰腺炎（SAP）的護(hù)理外二科

.目錄胰腺解剖與生理AP病因、分型、診斷SAP的并發(fā)癥SAP治療與護(hù)理胰是人體第二大消化腺，位于胃的后方分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾胰腺外分泌功能：產(chǎn)生胰液胰腺的內(nèi)分泌功能產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)的等胰腺定義急性胰腺炎（AP）:是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。SAP，又稱為重癥急性胰腺炎，伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫、或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼具。

SAP，又叫重癥急性胰腺炎，伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。

SAP，又叫重癥急性胰腺炎，伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。

病因

-與膽汁反流入胰管內(nèi)及各種原因造成胰液分泌增多或排出障礙有關(guān)。膽道疾病是最常見的原因，占50%以上，如膽總管下端發(fā)生結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭水腫、壺腹部狹窄等。過量飲酒或飲食不當(dāng)創(chuàng)傷鈍器傷、穿通傷、手術(shù)操作。代謝異常高脂血癥或高鈣血癥。藥物

磺胺、糖皮質(zhì)激素等。感染病毒感染。其他

特發(fā)性急性胰腺炎。癥狀休克腹痛黃疸腹脹惡心嘔吐發(fā)熱臨床表現(xiàn)

1、癥狀（1）腹痛：本病的主要癥狀，常于飽餐或飲酒后突然發(fā)作，位于上腹正中或左上腹，呈持續(xù)性、刀割樣疼痛，可向左肩或左腰背部放射。（2）腹脹：腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹所致。（3）惡心、嘔吐：吐后腹痛不緩解，嘔吐物為十二指腸內(nèi)容物，偶呈咖啡色。（4）發(fā)熱：合并膽道感染時(shí)常伴有寒戰(zhàn)高熱，胰腺壞死伴感染時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性高熱。（5）休克：僅見于急性出血壞死型胰腺炎。早期以低血容量性休克為主，晚期合并感染性休克。（6）黃疸：較少見，于發(fā)病后第2~3天可出現(xiàn)輕度黃疸。（7）水、電解質(zhì)紊亂（8）多器官功能衰竭臨床表現(xiàn)

2、體征腹膜刺激征；腹水；Grey-Turner征、Cullen征；腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫；黃疸：早期—阻塞

中晚期—肝衰竭手足搐搦：（低鈣血癥）

體征Grey-Turner征:肋側(cè)腹部皮膚呈灰紫色斑Cullen征:臍周皮膚青紫病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis）：彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。出血壞死性胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：伴有胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰周組織壞死。起病1周后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值。分級(jí)輕癥AP（MAP）；具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常一到兩周內(nèi)恢復(fù)病死率極低。中度重癥AP（MSAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭。重癥AP（SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上、不能自行恢復(fù)的呼吸心血管或腎臟功能衰竭可累及一個(gè)或多個(gè)臟器），病死率為36—50%。早期（急性期）

發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，第一個(gè)死亡高峰；中期（演進(jìn)期）

發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。后期（感染期）

發(fā)病4周以后，胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。第二個(gè)死亡高峰病程分期SAP的死亡率123WEEKS死亡率4早期晚期SAP-SIRS-MODS胰腺壞死-膿毒癥-SIRS-MODS①進(jìn)行性全身炎癥反應(yīng)、胰腺壞死、沒有感染②胰腺壞死相關(guān)性感染、或嚴(yán)重感染診斷臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)．即可診斷為AP。①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；③增強(qiáng)CT/MRl或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。診斷（二）

SAP嚴(yán)重度的評(píng)分指標(biāo)：

APACHE一Ⅱ≥8分；

Ranson評(píng)分≥3；CRP≥150mg/L(發(fā)病后48小時(shí))；BalthazarCT分級(jí)，D級(jí)以上

Ranson評(píng)分目前國際上較為通用的指標(biāo)之一，對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)具有一定的特異性，缺點(diǎn)是需48小時(shí)后才能建立，受治療因素影響不能重復(fù)應(yīng)用。敏感度94%，準(zhǔn)確度80%。CT分級(jí)----BalthazarCTSI=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分（0～10分）影像學(xué)檢查

腹部X線平片可見“哨兵袢”和“結(jié)腸切割癥”，并可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象；

腹部B超與CT，MRI顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。

實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶：均不一定反應(yīng)病情輕重。血清脂肪酶對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷意義，特異性較高。CRP:是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺換上時(shí)明顯升高。血鈣降低:血鈣低于1.5mmol/L,常預(yù)示預(yù)后不良。血糖升高:持續(xù)空腹血糖>10.0mmol/L,表示胰腺廣泛壞死,預(yù)后不良。動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荢AP治療過程中判斷病情變化的重要指標(biāo)之一。（一）非手術(shù)治療

禁食及胃腸減壓；

靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；

腹痛劇烈者可給予哌替啶；

抗感染；抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；

營養(yǎng)支持；減少胰液分泌；

抑制胰酶活性；（二）手術(shù)治療1.清除胰腺壞死組織、放置引流管及造瘺管

-適用于胰腺壞死合并感染者。2.膽道取石術(shù)

-適用于重癥膽源性胰腺炎伴壺腹部結(jié)石嵌頓梗阻感染者。重癥胰腺炎123對(duì)癥治療：防休克、抑制分泌、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等；中藥治療：如清胰湯等有一定作用；手術(shù)治療：大部分重癥胰腺炎需要手術(shù)；治療要點(diǎn)：常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。2.體液不足與炎性滲出、禁食、嘔吐有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。4.知識(shí)缺乏缺乏急性胰腺炎相關(guān)的保健知識(shí)。5.焦慮與發(fā)病突然及復(fù)雜的治療有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥休克、多器官功能障礙、出血、感染、胰瘺、腸瘺等。護(hù)理重點(diǎn)病情觀察引流是否有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)腹壓體溫脈搏、血壓、尿量腹部體征護(hù)理疼痛護(hù)理禁食、胃腸減壓適當(dāng)體位：腹痛時(shí)取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位止痛藥，哌替啶（注意成癮），禁用嗎啡清胰湯灌腸、七消散外敷指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：如松弛療法、皮膚針刺療法等。

管道的護(hù)理—十字方針護(hù)理要點(diǎn)安全通暢固定觀察記錄營養(yǎng)治療MSAP及SAP先PN，待胃腸動(dòng)力能耐受，及早（發(fā)病48小時(shí)）實(shí)施EN高脂血癥者減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充觀察腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重EN護(hù)理置管深度85cm床頭抬高30-45°使用營養(yǎng)泵速度由慢到快，30-90ml/h量逐漸增加，500-1500ml/日使用加熱泵，保持在38-42°脈沖式?jīng)_管鼻腸管雙重固定西瓜霜含片心理護(hù)理恐懼和焦慮

關(guān)心體貼病人安靜舒適的環(huán)境運(yùn)用交流技巧操作時(shí)動(dòng)作輕柔并發(fā)癥的觀察與護(hù)理多器官功能障礙綜合征：早期加強(qiáng)各臟器功能的監(jiān)護(hù)，主要以預(yù)防為主。除密切監(jiān)測(cè)生命體征、CVP、血氧飽和度外，同時(shí)注意患者神志、尿量等重要指標(biāo)的觀察，記錄24h出入量，按醫(yī)囑用藥。急性呼吸窘迫綜合征：（1）正確評(píng)估患者的心肺功能，保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。（2）觀察患者的呼吸變化，如發(fā)生異常現(xiàn)象，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。（3）維持有效循環(huán)，防止液體過量及急性肺水腫發(fā)生。（4）預(yù)防感染，加強(qiáng)肺部治療、氣道護(hù)理以及營養(yǎng)支持。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理急性腎功能衰竭：仔細(xì)觀察患者血壓和尿量的變化，為了保證液體按時(shí)按量供給，醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常巡視，以維持有效血容量，一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少，連續(xù)6h尿量<20mL／h，并且血肌酐明顯升高時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師采取措施，此癥狀極有可能是腎功能衰竭。腹腔出血：手術(shù)后護(hù)理上要注意觀察病情的變化，觀察患者的腹部情況、引流情況以及傷口的狀況，格外注意引流液的性質(zhì)和顏色，若是出現(xiàn)咖啡色液體或是出血性液體時(shí)立即向醫(yī)師匯報(bào)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理腹腔膿腫、真菌感染：腹腔內(nèi)胰腺或胰腺周圍組織包裹性積膿，包括腹膜后間隙脂肪壞死液化繼發(fā)感染所致，膿液培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長，在護(hù)理期