肌肉骨骼系統損傷的評定

北京博愛醫院運動療法科

龐紅

1主要講課內容復習骨關節的基礎知識評定的內容基本內容對姿勢的評定對身體不同部位的評定2肌肉骨骼系統的組成

骨、軟骨、及軟組織（韌帶、關節囊肌肉、肌腱、滑膜、滑囊和筋膜）運動、支持、保護關節生理學運動屈、伸、內收、外展、內旋、外旋、內翻、外翻、背屈、跖屈、環轉。3一：骨與關節骨借關節相連構成骨骼，形成人體結構，人體活動的支架（一）關節生理學運動屈、伸、內收、外展、內旋、外旋、內翻、外翻、背屈、跖屈、環轉。4

關節的副作用是發生在關節面之間、運動幅度小且不可隨意控制的關節囊內或關節間隙運動肢體和脊椎滑膜關節內都存在副運動。其運動方式包括轉動、滑動和軸旋轉。5（二）關節的副運動轉動(滾動roll)

從一個骨表面轉動到另一個骨表面。轉動只在兩個關節面不一致或不相符合時出現。轉動的結果產生骨的角運動，轉動的方向與關節面的凹凸形狀無關。6滑動

從一個骨表面滑向另一個表面?；瑒邮顷P節副運動中重要的運動形式。

實際上在關節內，兩個完全一致的關節面是不存在的，生理狀態下，滑動的方向遵循凹凸法則：運動的關節面為凸面時，滑動的方向與骨的角運動方向相反，運動的關節面為凹面時，滑動的方問與骨的角運動方向一致7

軸旋轉

骨圍繞著機械軸進行旋轉的運動。往往是與轉動、滑動組合出現。人體產生軸旋轉的關節如肱骨屈曲、伸展時肱骨頭的軸旋轉。關節囊由于炎癥等原因而至關節囊纖維化或纖維縮短，關節的松弛度變小，副運動必然受到影響。8二：軟組織（一）組成收縮性組織:肌肉肌腱非收縮性組織:韌帶關節囊筋膜滑囊等(二)攣縮是指由于皮膚、肌肉、神經等軟組織的變化引起的關節運動障礙9攣縮的分類皮膚性結合組織性肌型神經性反射性痙攣性弛緩麻痹性關節性10關節攣縮發生的機制局部循環障礙軟組織細胞侵潤管界內壓增高結合組織增生關節軟骨變性關節囊變小關節纖維化關節強直11患者的病歷觀察、視診觸診關節活動度特殊的運動學、骨科、及神經學的檢查X線診斷及特殊診斷法機能檢查評定的方面12患者的病歷患者的主訴即往史家族史職業社會背景13臨床診斷結果的SOAP主觀性（Subjective）檢查者對患者病歷的查閱評定客觀性（Objective）對客觀的要素進行評定、觀察。評定（Assessment）綜合基于主觀和客觀兩方面的檢查計劃（Plan）包括檢查和治療的開始14問診包括的兩個階段直接問診法用疑問的形式，讓患者直接的，真實地回答，并記錄。15自由問診法用討論的形式進行，治療師和患者相互提問，對患者的主訴充分的調查，是必需的評定。排除無關的話題，與患者建立良好關系。16OPQRST記憶法O：從癥狀開始或主訴開始（Onsetofcomplaint）P：痛苦的誘發因素，緩和的因素（Provokingorpalliativeconcerns）Q：疼痛的性質（Qualityofpain）R：延伸特定部分（Radiatingtoaparticulararea）S：癥狀及主訴部位的嚴重度（Sitandseverityofcomplaint）T：癥狀及主訴的時間（Timeframeofcomplaint）17觀察和視診觀察患者的外觀、動作視診皮膚皮下軟組織骨的構造18皮膚跌打傷瘢痕外傷手術傷痕伴隨血管變化的炎癥蒼白紫紺19皮下軟組織

腫脹萎縮小結節淋巴結四肢周徑的變化：左右對比20骨的構造在步行異常或關節活動異常時，必須作骨的構造的評定。脊柱、骨的視診包括脊柱側彎、骨盆的傾斜、肩得高度。先天性的異常包括X和O形腿，外傷性變形可有屈曲攣縮和克萊士骨折等必須紀錄。21觸診皮膚：溫度的升高提示下層有炎癥。溫度的降低提示由血管方面病癥。皮下軟組織：脂肪、筋膜、腱、肌肉、韌帶、關節囊、神經。

用較強的壓力觸診22疼痛的量表23NumericPainRatingScale

疼痛程度量表

012345678910

___________________NoPain Painasbadasitcouldbe無痛

極痛24壓痛的階段表

第一階段患者主訴疼痛第二階段患者主訴疼痛，并有輕度皮膚退縮感第三階段由于疼痛，引起關節的后縮第四階段患者的疼痛嚴重，不能觸摸25脈搏對脈幅測定，可用于血管的完整性的檢查，如動脈不全，椎動脈循環不良。26關節活動度的檢查被動運動自主運動抵抗運動27肌力的評價5：對抗阻力完全完成抗重力活動4：對抗部分阻力完成抗重力活動3：除去阻力完成抗重力活動2：除重力完全活動1：有肌肉的收縮，沒有關節的運動0：完全沒有肌肉的收縮28運動療法檢查的注意點脫臼沒有治愈的骨折骨化性肌炎化膿性關節炎明顯的骨質疏松新接的骨折手術后29其他的機能檢查腦電圖（EEG）肌電圖（EMG）體位感覺性誘發電位（SSEP）影像學檢查

30姿勢姿勢人體的一種自然狀態非強制的,無意識狀態下的自然姿態:即構成身體的各個組織器官,尤其是骨骼,肌肉,內臟,神經系統互相關聯所構成的姿態人體的頭、頸、軀干、骨盆、四肢在空間的一種排列方式31姿勢評定的意義

找出造成不良姿勢的原因及嚴重程度

幫助診斷病情及預后

制定訓練方法

評定病情的進展

32評定過程

觀察：

-

頭部位置,胸廓形狀,腹部形狀,背部兩側

是否對稱;

-兩肩,兩髂棘,兩上肢自然下垂時與軀干之

間的角度是否相同;

-脊柱是否有異常彎曲,脊柱的活動度,有無

肌肉痙攣及其他異常隆起;

-骨盆有無傾斜.33維持立位姿勢機制與肌肉活動：正常的脊柱生理彎曲：頸椎，腰椎前凸；

胸椎，骶椎后凸;抗重力肌的活動及平衡被破壞時將重心移動還原的機制胸腹腔內壓從前方支撐體重平衡的保持：牽張反射，交互伸張反射

緊張性迷路反射，緊張性頸反射等各種

反射的調節作用3435從側方觀察（利用垂線，依照人體骨標志）

理想的立位姿勢，垂線應通過：冠狀縫頂部稍靠后方、外耳道口、耳垂、頸椎體、肩峰突起的中間部位、胸椎的前方、腰椎體、髖關節的稍靠后方、膝關節稍靠前方、踝關節外踝前方2厘米

3637從側方觀察頭、頸的位置任何向前方或上方的傾斜胸椎、腰椎的排列任何脊柱屈曲度的增大手臂的排列任何向前或后的變化腹部形狀平坦、突出骨盆前傾、后傾膝過伸展38從后方觀察

理想的立位姿勢，垂線應通過：從后方的枕外隆凸、脊柱棘突、雙膝關節內側中心線、兩側內踝中心線

39頭傾斜、旋轉，朝向哪一側肩雙肩水平相等？哪側高肩胛骨肩內側緣平行？下角水平相等，有無“翼狀肩”髖雙髖水平？髂后上嵴在同一平面胸椎、腰椎棘突豎直？有無側彎臀溝皺紋相等下肢豎直？有無內翻膝、外翻膝踝跟腱豎直腳平行？腳趾稍外展從后方觀察40頸部的檢查觸診關節活動度肌力檢查椎底動脈循環的評定41觸診：前面胸鎖乳突?。簜惹匦?2頸動脈

位于胸鎖乳突肌和氣管的中間，是否均勻，聽診是否有雜音來評定椎底動脈血流43鎖骨上窩在鎖骨之上，包括肩胛舌骨肌筋膜，淋巴結，鎖骨下動脈。腫痛，壓痛可提示鎖骨骨折，肩鎖關節脫臼44椎底動脈循環的評定4546頸總動脈，鎖骨下動脈的聽診部位47椎動脈檢查：頸部過伸展，側屈30秒保持。陽性征候眩暈，眼振，惡心等癥狀提示有椎動脈，腦底動脈的狹窄和壓迫，必須考慮頸動脈和大腦動脈環的循環障礙。48伸展壓迫檢查

做此動作有疼痛提示有頸椎椎間關節病變，有上肢放散痛，提示有間盤突出，骨刺，占位性病變，間盤變形49屈曲壓迫檢查脊髓和神經根癥狀增加提示有椎間盤突出50肩部的檢查觸診：前方旋轉肌腱板結節間溝肱二頭肌三角肌51旋轉肩袖：可觸及的肌肉：崗上肌，崗下肌，小園肌52檢查法：取坐位，后方200伸展，在肩峰前緣下觸診，有疼痛，腫脹，結節，凹陷提示有斷裂53結節間溝的觸診：在肩峰下肱骨大結節前內側，另一手外旋，觸及肱二頭肌長頭腱及滑液囊54肩肱關節的不安定性檢查：（前方牽引檢查）55肘關節的檢查：觸診：外側顆炎癥內側顆炎癥神經障礙56DugasTest:檢查法：取坐位，單手觸對側肩，肘貼胸。意義：脫臼57尺神經觸診：58尺神經觸診檢查法：在內側顆與肘頭之間的溝內觸及意義：壓痛，前臂感覺障礙，骨間肌肌力低下。59肘頭及滑液囊檢查法：肘屈曲900可觸及意義：壓痛，粗糙感提示滑囊炎60也可觸及是否有風濕結節，檢查關節炎61外側髁炎檢查法：固定肘關節，讓被檢者握拳背屈，檢查者向掌屈方向施力。6263內側顆炎：高爾夫肘檢查檢查法：肘稍屈曲，前臂旋后，邊施加抵抗邊讓腕關節掌屈。64韌帶的不安定性：65內翻伸張檢查：檢查法：固定肘關節，另一手從前臂的外側向內側壓66外翻伸張檢查檢查法：固定肘關節，另一手從前臂的外側向內側壓67腕關節68腕管綜合征腕的屈肌支持帶的部分構成腕橫韌帶，連接鉤骨，豌豆骨，手舟骨保持了腕橫弓，圍成腕管，正中神經，拇長肌腱，指深屈肌腱，指淺屈肌腱通過手到腕，這一區域損傷或腫脹造成腕管綜合征。69檢查法：觸及腕關節邊緣，淺層有壓痛，麻木，蟻走性微痛感，進而發展成疼痛。70腕關節叩打檢查：檢查法：讓患者的手旋后，檢查者一手固定肘關節，另一只手用叩診錘叩打腕關節。除小指以外出現疼痛，提示正中神經損傷71雙手對壓檢查：檢查法：雙手掌屈，對壓，保持60秒。72尺神經麻痹：檢查法：對患者的腕和手進行視診和觸診癥狀：無名指和小指的疼痛，握力低下，小魚際萎縮，呈現鷹爪手。支配神經：指深屈肌尺側半，第3，4蚓狀肌，骨間肌。73橈神經麻痹檢查法：對患者的腕和手進行視診和觸診癥狀：伸腕肌和長伸指肌麻痹，出現垂腕支配神經：橈側腕長伸肌，橈側腕短伸肌，尺側腕伸肌，指伸肌，小指伸肌，拇長伸肌，拇短伸肌74拇長屈肌，伸肌檢查檢查法：固定拇指下端，使末節骨屈曲，伸展。75指總伸肌檢查檢查法：讓患者握拳張開，如有手指不能張開。提示指總伸肌有損傷。76胸椎的檢查：觸診關節活動度側彎后彎檢查胸椎骨折檢查神經根障礙77觸診：前面：胸骨,肋骨,肋軟骨,肋間隙78檢查法：對胸骨肋骨,肋軟骨,肋間隙的全體進行觸診，是否有壓痛。胸鎖關節痛提示挫傷，肋軟骨痛，肋間隙痛伴水皰，外傷伴壓痛79后方：肩胛骨：檢查法：肩胛骨的內側緣，外側緣，上緣，肩胛崗，崗上肌，崗下肌，有無壓痛，萎縮，痙攣。8081棘突檢查法：坐位頭稍前屈，檢查者用示指中指觸診，靜止時壓痛注意半脫位，對線有大的異常，提示脊柱的側彎。82脊柱的側彎檢查檢查法：用Cobb法測定83檢查法：直接觀察。84神經根損傷檢查：T10-12的活動性大，易損傷，常有骨折引起神經根癥狀。胸椎痛，腹痛，腹部感覺喪失。被動肩胛骨接近檢查：抓住患者的肩，被動讓肩胛骨接近。誘導牽引神經根T1-285胸椎骨折棘突叩打檢查：讓患者稍前屈，用叩診錘叩打棘突關聯肌。此檢查時非特異性。脊柱肌的扭傷也出現疼痛86SOTO-HALL檢查：檢查法：患者取仰臥位，檢查者對患者頭部施加向胸部的壓力，出現局部疼痛提示有韌帶的病變。注意點：如懷疑肋骨骨折，須先行X線檢查87胸骨壓迫檢查法：患者取仰臥位，檢查者對胸骨或肋骨下壓，出現明顯的疼痛提示骨折，注意手法。88胸部擴張檢查檢查法：進行最大呼吸氣時的胸圍測量正常時男性5cm女性3.7以上，在強直脊柱炎時范圍縮?。ɡ咦店P節）89腰椎的檢查觸診：腰方肌坐骨神經關節活動度關節機能障礙檢查腰椎骨折檢查腰椎神經根和坐骨神經刺激癥狀檢查90觸診：腰方肌檢查法：俯臥位，從12肋到髂骨棘觸診是否有壓痛，痙攣等。91梨狀肌檢查法：尾骨的末端與髂后上嵴二等分處觸診壓痛，并伴有下肢有神經根性疼痛。92坐骨神經:檢查法：在坐骨結節與大轉子之間觸診，檢查是否有下肢受限，壓痛，燒灼感，下肢放散痛等坐骨神經刺激征。93關節機能障礙檢查94脊椎滑脫的分類I先天性滑脫主要是L5與骶椎弓畸形造成II脊椎分離滑脫關節損傷或缺損造成III變形滑脫L4-5伴有關節變形，引起關節不安定IV外傷性滑脫由骨折引起V病理性的滑脫骨的病理狀態引起95部分不安定性檢查檢查法：取上半身趴在床上，足踩地。檢查者下壓腰部，然后足離地，檢查者下壓腰部。誘發疼痛。96單足站立腰椎伸展檢查檢查法：讓患者單足站立，腰椎伸展此肢位，增加關節突起間的壓力，易誘發疼痛97腰椎骨折棘突叩打檢查：輕度前屈，輕叩腰椎突起，及關聯肌98SLR檢查檢查法：取仰臥位，做直腿抬高，到90099足跟足尖步行檢查檢查法：讓足跟足尖步行，L5-S1椎間板損傷易對S1產生壓力脛神經，患者不能用足尖支撐體重，100髖關節的檢查觸診：髂前上棘髂骨棘大轉子股三角關節活動度先天性髖關節發育不良髖關節骨折髖關節攣縮檢查101大轉子：拇指觸及被檢者的髂前上嵴，其他四指從髂骨結節向下移動

102股三角的觸診：上壁為腹股溝，內側壁為長收肌，外側壁為縫匠肌103先天性髖關節發育不全Allis檢查：

讓患兒仰臥位，膝屈曲，雙足放平。如沒有脛骨的縮短、延長。膝的位置變低提示股骨頭后方易位，膝的位置變高提示股骨頭前方易位，104屈曲外展檢查OrtolaniClickTest檢查法：患兒取仰臥位，抓住患兒的兩側的小轉子，做雙側髖關節的屈曲，外展。有卡住感和異常的聲音提示有髖脫臼。105髖關節骨折檢查法：取仰臥位，檢查者用拳頭叩打跟骨出現銳痛，局限痛提示有股骨頭的骨折，髖關節的病變。注意：大腿小腿的疼痛106托馬斯試驗Thomastest檢查法：取仰臥位，指示患者一側抱膝屈曲靠近胸部，觸診另一側股四頭肌，有明顯的屈曲肌緊張提示髖關節攣縮107股直肌攣縮檢查檢查法：取仰臥位，當一側屈曲膝關節，另一側下垂于檢查臺的下肢無意識伸直肌緊張，提示股直肌緊張，攣縮。108Laguerre’檢查檢查法：仰臥位，髖關節，膝關節屈曲90做膝關節的內方回旋，此動作對關節囊施加壓力，出現疼痛，提示髖關節變形性關節炎，和髖臼脫臼。109膝關節的檢查觸診：內側副韌帶，外側副韌帶，韌帶關節活動度半月板的不安定性滑膜的檢查韌帶的不安定性檢查膝關節水腫110是負重時膝過度屈曲，回旋產生過度壓力，在運動中進行激烈的方向轉換，做著地動作時易出現損傷其癥狀為疼痛，嵌頓癥狀，合并韌帶損傷。半月板的損傷111１Apley壓迫檢查法：取俯臥位，使膝屈曲90度檢查者的膝部固定患者的大腿，把檢查側的足邊向下壓邊讓足內旋，外旋。出現疼痛提示損傷。半月板的不安定性112２McMurray’s檢查檢查法：取仰臥位，膝關節屈曲，檢查者邊讓膝慢慢伸展，邊讓小腿向內旋，向外旋。出現疼痛提示損傷，有卡住感提示半月板斷裂。1133Cabot’試驗檢查法：取仰臥位，大腿外展足放在脛骨上，檢查這一手的拇指和食指觸及關節面，另一手在伸