第二十章神經外科手術麻醉（Neurosurgicalanesthesia）1精品醫學

教學目的與要求掌握：顱內高壓常見處理，掌握神經外科手術麻醉的術前評估、麻醉藥物及麻醉方法對顱內壓的影響及其麻醉的注意事項熟悉：麻醉對腦血流、腦代謝、顱內壓的影響，熟悉常見顱腦手術的麻醉處理要點，熟悉顱內高壓的常見原因了解：腦血流、腦代謝、顱內壓的有關生理學基礎，了解脊髓手術的麻醉2精品醫學概述神經外科手術麻醉主要指腦部手術的麻醉其特點：生命中樞centeroflife顱高壓intracranialhypertension手術野小smallvisualfieldforoperation血運豐富abundanceofbloodflow3精品醫學第一節

麻醉對腦血流、腦代謝和顱內壓的影響

4精品醫學一、生理學基礎㈠腦血流1.腦血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占CO的12%~15%，50~80ml/（100g·min）2.腦血流的自動調節范圍：MAP50~150mmHg3.影響因素：PaCO2、PaO2、代謝產物5精品醫學腦血流的調節

6精品醫學㈡腦代謝1.腦代謝率（cerebralmetabolicrateofoxygen):靜息時耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的20%2.代謝方式：主要為有氧代謝，腦組織能量儲備少，對缺氧的耐受性極差7精品醫學㈢顱內壓(intracranialpressure，ICP)是指顱內的腦脊液壓力1.正常顱內壓：⑴腰椎穿刺壓：側臥位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺壓：80~140mmH2O⑶側腦室穿刺壓：臥位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O8精品醫學2.顱內壓影響因素：⑴顱腔容積⑵腦組織⑶腦血容量⑷腦脊液3.顱腦順應性⑴概念：單位體積的顱內容物變化所能引起的壓力變化⑵顱內容積—壓力關系曲線9精品醫學ICPδVICP與顱內容積變化(δV)之間呈曲線相關關系10精品醫學LogICPδV將ICP取對數，則與δV之間呈直線相關關系11精品醫學

二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內壓的影響12精品醫學（一）靜脈麻醉藥

intravenousanesthetics巴比妥類:對腦代謝抑制作用最強依托咪酯(etomidate)丙泊酚:劑量相關性抑制腦血流和腦氧耗r-羥基丁酸鈉（GABA）氯胺酮（ketamine）是靜脈麻醉藥物中唯一可以增加腦血流和腦代謝的藥物13精品醫學（二）吸入麻醉藥

inhalationalanesthetics所有吸入麻醉藥均具有不同程度腦血管擴張作用，使CBF增加，ICP升高。濃度在0.5MAC時，CMR抑制與血管擴張抵消；大于1.0MAC，血管擴張占優，CBF氟化類吸入麻醉藥可損害腦血流的自身調節功能，但可維持腦血管對CO2的反應性14精品醫學吸入麻醉藥N2O直接舒張腦血管，使CBF增加和ICP升高，并輕度增加CMRO2，不影響腦血管對CO2的反應與揮發性麻醉藥合用時，CBF增加更明顯與靜脈麻醉藥合用，或過度通氣時，可減輕或完全消除N2O的血管舒張作用15精品醫學氟烷、安氟醚和異氟醚都使CBF、CBV和ICP增加。濃度增加，抑制腦血管自動調節機制，但對CO2的反應仍存在。過度通氣，可減弱其升高ICP的作用擴張腦血管的效能:氟烷>安氟醚>異氟醚安氟醚使CBV和CSF產生增加，ICP升高七氟醚和地氟醚16精品醫學（三）麻醉性鎮痛藥一般認為該類藥物單獨應用時對CBF、ICP、腦代謝的影響不大芬太尼減低CBF和腦代謝，其他無影響17精品醫學(四)肌松弛藥

neuromuscularblockingagents對CBF和CMRO2無直接影響可通過影響血壓（如箭毒）或心率（如泮庫溴銨）而改變腦血流動力，間接影響CBF和CMRO2琥珀膽堿可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高18精品醫學不同麻醉藥對CBF、ICP、CMRO2的影響19精品醫學

(五)其它

機械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內壓，是臨床上最常用的降低顱內壓的方法低溫可減輕腦水腫和降低顱內壓，已常規用于心內直視手術和某些其他手術，也可用于心肺復蘇后的腦保護20精品醫學第二節顱腦手術的麻醉前

評估和準備麻醉前病情評估麻醉選擇21精品醫學一、麻醉前病情評估

專科檢查(神經系統檢查)水電解質全身狀況心、肺、肝、腎等麻醉前用藥:應根據病情而定，尤其應注意以不抑制呼吸功能和不增加顱內壓為基本原則22精品醫學意識清楚模糊淺昏迷昏迷深昏迷語言反應靈敏遲鈍無無無痛刺激反應靈敏不靈敏遲鈍無無生理反應正常正常正常減弱無兩便自理能力有尚可無無無傳統意識障礙5分級方法

23精品醫學二、麻醉選擇麻醉方法選擇局麻全麻吸入全麻靜脈全麻靜吸復合全麻低溫麻醉24精品醫學麻醉藥物選擇原則誘導快、蓄積少，不發生蘇醒后二次抑制鎮靜鎮痛作用強，無術中知曉不增加顱內壓和腦代謝不影響腦血管對二氧化碳的反應性不破壞血腦屏障功能，無神經毒性臨床劑量對呼吸抑制輕停藥后蘇醒迅速，無興奮及術后精神癥狀無殘余藥物作用

25精品醫學第三節

顱內高壓的常見原因和處理一、概念

顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續在2.0kPa（200mmH2O）以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內壓增高

顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%26精品醫學顱內壓的形成：顱腔內有腦組織、腦脊液和血液三種內容物，其容積固定不變，約為1400~1500ml這三種內容物使顱內保持一定的壓力稱為顱內壓（intracranialpressure，ICP）正常值：以腦脊液的靜水壓代表顱內壓力成人為0.7～2.0kPa（70~200mmH2O）兒童為0.5～1.0kPa（50~100mmH2O）27精品醫學體積壓力反應(volume-pressureresponse，VPR)：

當顱內壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液即可使顱內壓明顯下降，若顱內壓增高處于代償的范圍之內(臨界點以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降體積／壓力關系曲線：顱內壓力與體積之間的關系不是線性關系而是類似指數關系28精品醫學顱內容積代償能力約8-10%50040030020010001234567829精品醫學5004003002001000顱內壓（mmH2O）體積增加(ml)

1234567830精品醫學顱內壓的調節與代償:

主要是通過腦脊液量的增減來調節。顱內壓低于0.7kPa(70mmH2O)時，腦脊液的分泌增加，吸收減少，使顱內腦脊液量增多，以維持顱內壓不變相反，當顱內壓高0.7kPa(70mmH2O)時，腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內腦脊液量減少，以代償增加的顱內壓31精品醫學顱內高壓●允許顱內增加的臨界容積約為5％，超過此范圍，顱內壓開始增高●顱腔內容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8％~10％，則會產生嚴重顱內壓增高32精品醫學

顱內壓增高

是神經外科最常見的重要問題，尤其是顱內占位性病變的患者，往往會出現顱內壓增高癥狀和體征。顱內壓增高會引發腦疝危象，可使病人因呼吸循環衰竭而死亡，因此對顱內壓增高及時診斷和正確處理，十分重要33精品醫學顱內壓增高的類型

據病因不同，顱內壓增高可分為：

1）彌漫性顱內壓增高：特點是顱腔內各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位

2）局灶性顱內壓增高：顱內局限的擴張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發生移位，造成顱內各腔隙間的壓力差，這種壓力差導致腦室、腦干及中線結構移位34精品醫學據病變發展的快慢不同，分為：

1）急性顱內壓增高：病情發展快，顱內壓增高所引起的癥狀和體征嚴重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈

2）亞急性顱內壓增高：病情發展較快，但沒有急性顱內壓增高那么緊急，顱內壓增高的反應較輕或不明顯

3）慢性顱內壓增高：病情發展較慢，可長期無顱內壓增高的癥狀和體征，病情發展時好時壞35精品醫學二顱內高壓常見原因（一）顱內因素

(1)顱內占位性病變：顱內出血、血腫、腫瘤、膿腫等(2)腦組織體積增加(3)腦脊循環障礙36精品醫學（二）顱外因素（1）顱腔狹小：如先天性狹顱癥（2）動脈血壓或靜脈壓持續升高、惡性高熱、輸血輸液過量等（3）胸、腹內壓長時間升高；如長期進行正壓通氣，腹腔內巨大腫瘤等（4）醫源性體位不當（頭低）缺氧、CO2蓄積均可引起顱內壓升高37精品醫學三顱內壓增高的病理生理（一）影響顱內壓增高的因素

1年齡2病變的擴張速度3病變部位：中線部位、后顱凹、大靜脈竇4伴發腦水腫的程度：炎癥性反應5全身系統性疾病：尿毒癥、酸堿失衡、高熱等38精品醫學（二）

顱內壓增高的后果

1.腦血流量減少腦血流量（CBF）＝平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP）／腦血管阻力（CVR）＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR）

正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時腦血管自動調節失效，使腦血流量減少39精品醫學2.庫欣(Cushing)反應：

顱內壓急劇增高時，病人出現血壓升高(全身血管加壓反應)、心跳和脈搏緩慢、呼吸節律紊亂及體溫升高等各項生命體征發生變化，稱為庫欣反應多見于急性顱內壓增高病例，慢性者則不明顯40精品醫學3.腦移位和腦疝

不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）41精品醫學兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝42精品醫學血管源性腦水腫：液體的積聚在細胞外間隙多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期是由于毛細血管通透性增加，導致水分在神經細胞和膠質細胞間隙潴留，促使腦體積增加所致4.腦水腫：43精品醫學細胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細胞膜內可能是由于某些毒素直接作用于腦細胞而產生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經細胞和膠質細胞內所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期44精品醫學5.胃腸功能紊亂及消化道出血：

與顱內壓增高引起下丘腦植物神經中樞缺血而致功能紊亂有關6.神經源性肺水腫：

發生率高達5％~10％，是由于下丘腦、延髓受壓導致。肺毛細血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液

45精品醫學三顱內高壓的臨床表現1.頭痛：顱內壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內壓的增高而進行性加重。當用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重2.嘔吐：頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐3.視神經乳頭水腫：表現為視神經乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張46精品醫學眼底視神經乳頭水腫示意圖正常視神經乳頭水腫視神經乳頭47精品醫學4.意識障礙及生命體征變化：可出現嗜睡，反應遲鈍嚴重病例出現昏迷，伴有瞳孔散大、發生腦疝生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規則、體溫升高等病危狀態，甚至呼吸停止，終因呼吸循環衰竭而死亡5.其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起48精品醫學四診斷對顱內壓增高的診斷，主要解決三個問題：1.確定有無顱內壓增高？2.定位診斷－主要根據體征和檢查手段3.定性診斷－主要根據檢查手段綜合分析49精品醫學詳細的病史詢問和認真的神經系統檢查可發現許多顱內壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷為明確病因，進一步定位和定性診斷，應及時地選擇輔助檢查50精品醫學

1.CT和MRI

是目前最常用的輔助檢查，對顱內占位性病變首選，具有定位和定性價值

2.腦血管造影主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷

3.頭顱X線攝片

4.腰穿可用于測壓和治療，但對顱內壓增高明顯的有引發腦疝的危險，應慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內炎癥或蛛網膜下腔出血的病人選用顱內壓增高診斷的輔助檢查51精品醫學五顱內高壓的處理(一)—般處理：①觀察生命體征，掌握病情發展動態②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食③補液：注意出入液量平衡；注意電解質及酸堿平衡④保持大便通暢，避免用力及高位灌腸⑤保持呼吸道通暢⑥吸氧52精品醫學(二)病因治療：

是處理顱內壓增高最理想的方法如及時切除顱內腫瘤，清除顱內血腫，摘除腦膿腫等；對于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術解除顱內高壓①病變切除②減壓術③腦脊液分流術53精品醫學（三）對癥治療：降顱內壓治療

常用的口服藥物有：氫氯噻嗪25~50mg，每日1次乙酰唑胺250mg，每日3次氨苯蝶啶50mg，每日3次呋塞米（速尿）20~40mg，每日3次50％甘油鹽水溶液60ml，每日2~4次54精品醫學常用降低顱內壓的注射制劑有：滲透性脫水劑:甘露醇0.5g/kg于15~45min內靜脈輸注完畢袢利尿藥呋噻咪，20mg靜脈注射腎上腺皮質激素地米10~30mg靜注高張液體7.5％的氯化鈉和6％的羥乙基淀粉混合液55精品醫學生理性降顱壓措施過度通氣:呼氣末二氧化碳分壓維持于25~30mmHg,以有效控制顱內壓低溫療法低溫可降低代謝率，體溫每降低1℃，腦耗氧量降低約5％腦室外引流宜在傷后72小時以后進行體位采用頭高足低位56精品醫學第四節顱腦手術麻醉的注意事項（一）調控顱內壓

（二）選擇合適的呼吸方式（三）控制性低血壓和低溫技術的應用（四）特殊體位

（五）輸血輸液（六）加強麻醉期間監測57精品醫學術中輸液原則（1）限制輸液速度，但不應引起嚴重低血容量或循環不穩定（2）不輸含糖液，必要時輸入膠體液以維持適當膠體滲透壓（3）失血量少者可不必輸全血，維持Hct為30%~35%（4）監測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜（5）糾正電解質紊亂58精品醫學監測1.ECG6.ICP2.BP7.ECG3.TV8.T4.CVP9.Urine5.PETCO259精品醫學第五節

常見顱腦手術的麻醉特點

60精品醫學一、顱腦創傷病情特點：大部分為急診性質，術前準備的時間短多為飽胃，誘導期返流誤吸可能性大患者多數伴有顱內壓升高和意識障礙丘腦、腦干和邊緣系統損傷或腦疝患者隨時可能發生呼吸心跳停止可能伴隨全身多器官系統的嚴重損傷61精品醫學

昏迷程度可反映顱腦損傷的嚴重性，應根據Glasgaw分法進行評估當積分<7時為嚴重損傷,可診斷為昏迷；積分為3~5時其預后不良；≥8時其預后較好62精品醫學

Glasgow昏迷評分

1．睜眼反應

GCS總值

正常

4

對語言

3

對疼痛

2

無

1

2．意識

正常

5

混亂

4

不適當的詞

3

不完整的句子

2

無反應

1

3．肢體運動

服從語言

6

對疼痛服從

5

縮回(疼)

4

屈曲(疼)

3

伸直(疼)

2

無反應

163精品醫學麻醉注意事項：①昏迷者應立即氣管內插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內高壓和繼發性腦損傷②氣管內插時應避免誤吸，合并頸椎骨折者應由骨科醫師固定頭位③麻醉期間應保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫④術前有昏迷史或誤吸者，術后應保留氣管導管行呼吸支持治療64精品醫學二、后顱凹手術(1)病情特點小腦、腦干和低位顱神經位于后顱窩，該部位的病變對神經功能的影響顯著,手術也很困難,常取坐位手術2)顱壓升高，嚴重者可因血壓，PCO2升高和其他因素的影響而形成腦疝3)術前可因神志不清及保護性反射的抑制，容易發生誤吸而引起肺部合并癥65精品醫學(2)麻醉注意事項1.麻醉誘導力求平穩，避免嗆咳心屏氣等引起顱內壓升高的因素2.常用體位有坐位、俯臥或側臥位空氣栓塞3.手術過程中常要求保留病人的自主呼吸,避免造成腦干損傷4.手術過程中出現的心率及心律的變化，常見的原因為牽拉腦干引起5.術后保持頭位相對固定后顱凹手術66精品醫學三、腦血管手術1.高血壓動脈硬化性腦出血2.顱內動脈瘤:術中分離瘤體時常要求進行控制性低血壓，使平均動脈壓降至50~7