肩部常見問題

——偏癱何西謙2015.01.161編輯ppt偏癱患者常見肩部問題肩關節半脫位（肩關節半脫位的定義是盂肱關節的機械完整性發生改變，可在肩峰和肱骨頭之間觸及間隙。）——肩關節前脫位？肩關節下脫位？盂肱關節保護機制？肩痛——痙攣性疼痛（原因？怎么緩解？）——肩關節軟組織撕裂傷——關節盂唇撕裂傷等肩手綜合征——原因?偏癱患者的肩部異常姿勢——？五十肩等2編輯ppt偏癱患者常見肩部問題的數據調查

肩-手綜合癥（發病后1~3個月，發生率12-23%）肩痛（早期或發病后幾個月，發生率8-40%）

（發生率為5%～84%--中國腦卒中康復指南）肩關節半脫位（發病后1個月之內，發生率60-80%）

（肩關節半脫位的發生率為17%～81%）3編輯ppt問題分析基礎——解剖腦卒中康復治療針對的主要是是患者的功能障礙分析腦卒中康復常見問題需要具備的基礎知識——肌肉系統——骨骼系統——生物力學——神經系統——腦功能解剖——神經疾病定位診斷學等4編輯ppt肩部解剖肩部需要知道的骨性標志

關節盂、盂上唇、盂上結節、肩峰、喙突、盂下唇、盂下結節、上角、下角、肱骨大結節、小結節、結節間溝、鎖骨等肩部重要肌肉及相關肌肉岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、大圓肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、前鋸肌、肱二頭肌、肱三頭肌、喙肱肌斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、背闊肌神經系統中樞神經周圍神經5編輯ppt肩部解剖6編輯ppt肩部解剖7編輯ppt肩部解剖8編輯ppt肩部解剖9編輯ppt肩部解剖生物力學生物力學肩部肌肉在運動中的作用及比例旋轉腱袖——肩袖（？組成、作用）肩部肌肉的生物力學肩部骨骼的生物力學

肩關節組成：

胸鎖關節、肩鎖關節、盂肱關節（肩關節）、肩胛-胸壁連接

外展時，岡上肌收縮，使上方關節囊及其韌帶緊張，是GH動態穩定的重要維持因素，下方關節囊緊張，支持肱骨頭。單純GH關節可外展120°，如果使肩關節充分外展，肩胛骨需上旋60°10編輯ppt生物力學外展時如無伴隨向下的滑動，肩關節外展22°時肱骨頭（向上移位1cm）就碰撞到喙肩弓，使岡上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，產生疼痛，限制進一步外展。在日常生活中，我們很少做標準額狀面的外展和內收，運動主要在肩胛骨平面（額狀面向前35°？）。肩胛骨平面更有實際的功能意義，可以充分外展，不伴有外旋，使肱骨大結節最高點位于coracoacromial

arch較高的部位，使后傾的肱骨頭更加與關節盂相適應肩關節外旋時，肱骨頭向后滾動，向前滑動。最大內旋伴有肩胛骨的前伸；最大外旋伴有肩胛骨的后縮基本上所有肩關節的活動都需要胸鎖關節的活動參與11編輯ppt生物力學鎖骨的軸向旋轉：肩關節前屈時，鎖骨向后旋轉40-50°。肩鎖關節使肩胛骨能夠在胸廓上下旋轉，常受到較大剪切力的作用，發生脫位，例如：跌倒時肩部著地，喙鎖韌帶撕裂，喙突向內側移位。肩鎖關節與胸鎖關節相比：胸鎖關節活動度大，肩鎖關節活動度小，但對肩胛骨的活動至關重要。肩胛骨-胸壁連接不是一個真正意義上的關節,但肩關節活動范圍的維持很大程度上依賴于肩胛骨的運動盂肱節律：在額狀面，GH關節和肩胛骨-胸壁連接的運動呈2:1的比例關系喙肩弓：由喙肩韌帶和肩峰構成，里面有岡上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭12編輯ppt肩部解剖13編輯ppt肩部解剖14編輯ppt肩關節問題的個人分析——肩關節半脫位肩關節半脫位形成的原因1.腦卒中遲緩期肩關節周圍軟組織張力較低、彈性下降、肌肉無力等，對肩關節的保護性下降。2.遲緩期及聯合反應期康復護理不當，康復沒能及時、正確介入，導致患者臥位良肢位擺放不正確、直立狀態無保護或家屬的暴力牽拉。3.醫師錯誤的指導、治療師的錯誤訓練及其他人員的錯誤干預肩關節半脫位的不良后果肩痛功能恢復緩慢增加患者的恐懼心理，可能會導致患者抑郁，影響治療15編輯ppt肩關節問題——肩痛的科研及數據調查Loetal.(2005)根據臨床和關節造影（arthrographic）（肩關節體積和關節囊形態學）的發現對肩功能紊亂進行不同類型的劃分，發現32名偏癱側肩痛患者中有16%在卒中后一年內發生了肩手綜合征，22%有肩袖撕裂，50%發生凍結肩（粘連性關節囊）？。63%存在單一類型的肩關節紊亂，而34%有兩種類型MRI影像學的研究(Shahetal.2008)觀察偏癱肩結構性改變與肩痛的潛在關系。在有肩痛的89名患者中，35%顯示有至少一個肩袖肌、肱二頭肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一個肩袖肌、肱二頭肌或三角肌的肌腱病變tendinopathy。但這些改變與肩痛的嚴重性無關。抑郁，輕觸覺減退和溫度覺減退也與肩痛相關(Gambleetal.2000)。MRI影像學的研究(Shahetal.2008)觀察偏癱肩結構性改變與肩痛的潛在關系。在有肩痛的89名患者中，35%顯示有至少一個肩袖肌、肱二頭肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一個肩袖肌、肱二頭肌或三角肌的肌腱病變tendinopathy。但這些改變與肩痛的嚴重性無關。16編輯ppt肩關節問題——肩痛的科研及數據調查肩痛可能在卒中后存在忽略的患者中更為常見(Kaplan1995)。與肩痛相關的最多見的因素是肩半脫位（盂肱關節），(Crossens-SillsandSchenkman1985,Moskowitzetal.1969b,SavageandRobertson1982,Shaietal.1984)肩攣縮或肩活動范圍受限(BlochandBayer1978,Braunetal.1981,Fugl-Meyeretal.1975,Crossens-SillsandSchenkman1985,Hakunoetal.1984,Risketal.1984)及痙攣（尤其是肩胛下肌subscapularis和胸肌pactoralis）(Braunetal.1981,Caldwelletal.1969,Moskowitz1969a,1969b)，其他一些被認為是導致肩痛的因素包括交感神經營養不良reflexsympatheticdystrophy(Chuetal.1981,Davisetal.1977,Perrigotetal.1975)，或肩袖肌腱單元rotatorcuffmusculotendinousunit損傷(Najensonetal.1971,Nepomucenoetal.1974).。肩關節半脫位可能是肩痛的一個原因；然而，有肩關節半脫位的患者并不一定經歷疼痛，并不是所有的偏癱肩痛都存在半脫位。17編輯ppt肩關節問題——肩痛的科研及數據調查痙攣是上運動神經元綜合癥的一部分，是偏癱不可避免的伴隨物，是一種不全性的運動恢復（anincompletemotorrecovery）。在正常情況下，對α和γ運動神經元的易化和抑制存在著微妙的平衡，這種平衡保證了在脊髓水平對骨骼肌收縮的長度和力量的合理控制。卒中后，來自一個或多個脊髓上抑制區的輸入就會減少或完全停止。對肌肉控制的平衡倒向了易化，痙攣也就發生了。只有在來自錐體束和錐體外束的運動系統的輸入缺失時，才會產生痙攣。VanOuwenalleretal.(1986)對219名卒中患者進行了為期一年的隨訪，發現肩痛在痙攣患者中的發生率（85%）大于軟癱患者（18%）。他們認為“痙攣是偏癱患者肩痛起源的主要因素，而且最常見遭遇的因素”。PoulindeCourvaletal.(1990)檢查了94名進行康復的偏癱患者，報道有肩痛的患者比那些沒有肩痛的患者，受累側張力更高。痙攣尤其是高張力的肌肉失衡作為偏癱肩痛的一個原因，這方面的證據正在增加。18編輯ppt肩關節問題——肩痛的科研及數據調查腦卒中后偏癱的特點是典型的姿勢反射性高張力肌肉模式。這種姿勢是失去高位中樞及隨后的肌群擺脫錐體束和錐體外束控制的結果。在腦卒中恢復時，只要不能完全恢復，肌肉的這種“協同模式”是不可避免的。這種情況的一個后果就是產生肩關節周圍的痙攣肌肉失衡。臨床上腦卒中后的肩內旋肌是占優勢的，而手臂和外旋肌是肩功能恢復的最后區域之一？。在腦卒中功能恢復中，agonist主動肌和antagonist拮抗肌的同時收縮。在協同模式中縮短的主動肌變得更強壯，而主動肌持續的張力會導致疼痛？。對這些緊張的痙攣肌肉進行牽伸可導致更嚴重的疼痛。縮短的肌肉會抑制運動，減少活動范圍，及妨礙其他運動尤其是肩部的運動，在此過程中當臂外展大于90°時，肱骨的外旋是必須的。導致痙攣性肩內旋或內收的肌肉包括subscapularis，pectoralismajor，teresmajor和latissimusdorsimuscles。19編輯ppt肩關節問題——肩痛的科研及數據調查Bohannonetal.(1986)發現偏癱肩外旋的限制是與偏癱肩痛最相關的因素。Zorowitzetal.(1996)也發現肩外旋的限制是與疼痛高度相關。Hecht(1995)聯系到了肩胛下肌，他指出：“肩胛下肌是痙攣性偏癱（外旋受限最明顯）肩痛的主因。盡管其他肌肉也會引起痙攣、疼痛和功能性攣縮，但是肩胛下肌是不正常協同模式的重點”。胸大肌的證據？20編輯ppt肩關節問題——肩痛的個人分析我在康復中遇到的最常見的肩痛分析（撕裂傷肌張力粘連和關節囊攣縮）肩關節撞擊（一次或多次慢性損傷）可能導致肩袖損傷，也可能是患者在肩關節囊攣縮前就出現多個運動方向的疼痛及受限。肩痛的治療重在無痛或微痛治療。中樞性疼痛可能不是單純的中樞原因，可能患者本身就存在損傷。肩痛程度可能跟功能有一定關系，比如功能較好的一般肩痛較少，即便出現肩痛也恢復比較快。21編輯ppt肩關節問題——肩痛的個人總結痙攣性肩痛要引起我們的注意，痙攣可能不是原因，但可能是加重疼痛的重要因素肩關節半脫位不會直接引起肩痛（有證據支持），但是肩關節半脫位會繼發引起肩痛。良肢位擺放不正確、家屬不當操作、治療師治療失誤等因素導致肩關節軟組織損傷，引起疼痛。關節盂唇的損傷不能忽略中樞性疼痛應引起重視，同時注意心理的作用可能強于藥物肩胛下肌與胸大肌的痙攣對肩關節的影響要注意總結22編輯ppt肩關節問題——肩痛的個人總結肩關節軟組織撕裂傷后期可能會引起粘連和關節囊攣縮，這更會加重肩痛，可能會引起永久性功能喪失。肩關節外旋肌并不是最后恢復的，肩痛及關節活動受限的原因可能更多是因為肩胛下肌及胸大肌的痙攣。力量不足性疼痛的怎么解釋？是否有根據？關節盂唇的損傷不能忽略在6個月時，80%的患者疼痛消除Resolved。現在對肩痛的結論仍需數據證明，我們能做的很多23編輯ppt肩關節問題——肩手綜合征所謂肩手綜合征是指在原發病恢復期間病側上肢的手突然浮腫、疼痛及病側肩疼痛，使手的運動功能受限制。嚴重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。現在普遍認可的機理解釋：反射性交感神經營養障礙綜合征，影響到神經-血管機制導致手部腫脹。而《循序漸進》中提到“肩手綜合征”可能不是綜合征，而是手與肩兩方面的問題。據調查腦梗死患者出現該綜合征的比例明顯高于出血患者肩-手綜合癥（發病后1~3個月，發生率12-23%）24編輯ppt肩關節問題——肩手綜合征肩手綜合征的治療原則是早期發現，早期治療，一旦慢性化，就缺乏有效的治療方法，特別是發病3個月內是治療最佳時期如果肩手綜合征沒有及時得到治療中后期手指往往出現僵硬，腕關節活動受限伴疼痛。肩手綜合征到底是一個綜合征還是多個問題的組合尚需驗證。方法？肩手綜合征的預防意義大于治療，而一旦出現該癥狀后除對應治