基層醫院

護

理

質

量

考

核

標

準

護理質控中心

XXXX年XX月

目錄

臨床護理質量考核標準.....................................1

（一）責任制整體護理質量標準............................1

（二）病區圍手術期護理質量考核標準......................3

（三）護理文件書寫質量考核標準..........................5

（四）門診護理質量考核標準.............錯誤!未定義書簽。

（五）病區安全管理的質量考核標準........................9

（六）消毒隔離質量考核標準.............................12

（七）消毒供應室質量考核標準...........................13

（八）手術室安全與感染控制質量考核標準.................17

（九）病區綜合管理護理質量考核標準.....................17

專科、專業小組質量評價標準..............................22

（一）靜脈治療質量評價標準.............................22

（二）輸血護理質量管理考核標準.........................24

（三）患者跌倒/墜床預防管理質量評價標準................26

（四）住院患者壓瘡預防管理質量評價標準.................28

（五）管道護理質量考核標準.............................30

（六）預防DVT（深靜脈血栓）管理質量考核標準...........30

（七）疼痛護理管理質量考核標準.........................34

（八）氣道管理護理質量考核標準.........................36

臨床護理質量考核標準

（-）責任制整體護理質量標準

（共100分，290分為合格）

科室檢查時間檢查者危/重/手術/護理級別分數

檢查項目檢查標準考核方法評分依據

1、責任護士依據患者個性化護理需求制定護查看現場一人一處不合格扣1

護理計劃理計劃，危重患者24h內制定（5分）護理計劃分

（10分）2、護理計劃具體、量化、針對性強，并根據計劃不具體，未量化，

查看計劃

病情變化及時修訂（5分）未更新扣2分

1、根據ADL評分提供生活護理（3分）一人一處未落實扣0.5

現場查看

落實患者三短九潔（3分）分

2、根據病情給予飲食、臥位、排泄護理，協詢問護士及一人一處未落實扣1

基礎護理

助行動不便患者下床、入廁、活動等（2分）患者分

（10分）

3、病人床單元整潔、床下無雜物、物品規范

一人一處未落實扣1

放置、在患者進行暴露軀體檢查時提供保護現場查看

分

隱私的措施（2分）

1、嚴格遵守醫囑執行制度、查對制度等，及一人一處未落實扣2

現場查看

時、正確、規范地執行醫囑，安全給藥（4分）分

查看并詢問輸血安全詳見質量標

執行醫囑2、落實各項護理技術操作及護理措施，如輸

液、輸血、口服藥、霧化、吸痰等（4分）護士準

（10分）

3、保持監護、吸引、吸氧、微量泵等設備儀

一人一處未落實扣1

器的有效性；按要求落實消毒與滅菌工作（2現場查看

分

分）

1、各種引流管、導管位置正確、固定妥善、①規范懸掛特殊治療

通暢，定時更換；膀胱沖洗、腸內營養、腹腔牌等，未落實每項次扣

及盆腔沖洗等操作規范，特殊治療卡書寫規2分；②導管脫落未及

管道護理現場查看

范，掛有醒目標識，留置管道安全、美觀、清時發現扣5分;③依賴

（15分）

潔、通暢，無扭曲折疊，搬運、翻身、轉運時家屬或陪護排放引流

夾閉引流管，管道高度、壓力適宜，特殊治療液或尿液扣2分；④其

卡書寫規范（15分）他每項不符合扣1分

1、護士掌握病情觀察重點，嚴密觀察生命體

征和病情，準確及時做好疼痛、DVT、跌倒/

現場查看一處不符合要求扣0.5

墜床、壓瘡、管道滑脫、約束帶使用風險評估，

詢問護士分

采取干預措施，進行有效的安全知識指導（8

護理措施分）

（15分）一處不符合扣1分

2、結合專科需要提供相應的飲食、活動、臥

現場查看管道護理、壓瘡預防、

位、康復、營養等護理，落實專科護理、心理

詢問護士及跌倒/墜床預防、DVT

支持等措施，積極預防足下垂、墜積性肺炎、

患者預防詳見相應的檢查

DVT等并發癥（7分）

標準

1

檢查項目檢查標準考核方法評分依據

1、生命體征欄觀察記錄及時、準確，病情觀

一人一處不符合要求

察欄及空格欄根據專科情況和實際病情書寫，

現場查看扣1分；病歷缺頁扣

護理記錄記錄及時、客觀、真實、準確，體現專科特點

10分

（10分）（5分）

2、有特殊處理或病情變化時隨時記錄（3分）查看病歷未記錄扣1分

3、護理處置記錄與病情實際相符合（2分）查看病歷未記錄扣1分

1、有創操作及特殊治療、手術時告知患者風現場查看一人一處不符合要求

險，必要時簽署知情告知書（5分）扣1分

健康教育

2、落實患者健康教育，如病情、飲食、活動、詢問護士及

（10分）一人一處不符合要求

管道、用藥、檢查、術前、術后、安全、康復患肯

扣1分

訓練、出院指導等并記錄（5分）查看資料

1、護士掌握患者的基本病情：床號、姓名、

年齡、病情、診斷、重要檢查結果、陽性體征、現場查看護士一項不掌握扣0.5

重點觀察、治療、護理、飲食、心理、家庭、分

經濟狀況、生活自理能力等情況（5分）

2、根據病情和ADL開具護理級別（3分），有一人一處不符合要求

分級護理現場查看

相應的級別標識（2分）扣1分

（20分）

3、護士層級與分管病人病情對應（3分），護詢問護士及一人一處不符合要求

士知曉分級護理制度（2分）患者扣1分

4、及時、準確、動態地落實對患者生活自理

現場查看資一人一處不符合要求

能力的評估，入院24小時各項評估率100%（5

料扣1分

分）

2

（-）病區圍手術期護理質量考核標準

（共100分，病區》90分為合格）

患者床號：姓名：護理級別：特級/i/n/m

檢查科室：檢查時間：檢查者：分數：問題條目:

檢查項目檢查內容分值扣分標準考核方法

一項未落實

1、佩戴手腕帶2現場查看

扣2分

評估2、有無延遲手術的因素（如月經來潮、咳一項未落實詢問患者

4

病人嗽、發熱、感冒等）扣2分或護士

3、掌握適應性訓練方法（床上排尿、排便、詢問護士

一項未指導

10分使用便盆、便壺；術中、術后所需的體位2及患者或

扣2分

等）家屬

4、知曉術前禁食水時間2詢問患者

1、查檢病人術前檢查結果2詢問護士

2、手術部位標識正確、清晰2現場查看

3、手術區皮膚準備，三短九潔落實10現場查看

術前4、備血（交叉配血結果）2

一日5、藥物過敏試驗（陽性標注在電腦、病歷查看醫囑

2

術準備夾、白板、腕帶、床頭，并告知患者）

刖一項未落實查看醫囑

6、腸道準備2

護26分扣1-2分詢問護士

理7、備好術中用藥，打印標簽，整體封裝2

現場查看

質8、落實并填寫手術病人術前訪查單2

量9、做好術前心理護理2詢問患者

50現場查看

1、取下義齒、發卡、眼鏡、首飾等2

分詢問患者

現場查看

2、備好手術需要的病歷、X線、CT等檢查

2詢問護士、

結果及術中用藥

患者

術晨3、遵醫囑給予術前用藥2查看醫囑

各項4、根據手術方式留置胃管、尿管（未留置查看醫囑

2一項未落實

護理尿管者術前排空膀胱）等

扣1一2分

5、接手術病人時詳細交接班，認真核對患

14分者腕帶、病區、床號、ID號、姓名、性別、

年齡、手術名稱、手術部位及標識、手術2現場查看

時間及術前醫囑執行情況等，填寫“手術

病人轉運交接單”并簽名

6、送病人至電梯口，做好心理護理2現場查看

7、備好麻醉床及相關儀器設備2現場查看

3

交接1、交接麻醉方式、手術方式及術中情況2詢問護士

班及2、交接生命體征并觀察2詢問護士

一項未落實

病情3、交接切口，落實切口護理2查看切口

扣1分

觀察4、術后惡心腹脹、尿儲留及并發癥的觀察詢問患者、

2

8分護理及時處理得當護士

1、根據麻醉和手術方式調整合適體位，保

體位2一項未落實查看患者

持呼吸道通暢

4分扣1分體位

2、酌情采用約束措施2

飲食1、病人及家屬知曉不同時期飲食要求2一項未落實

護理扣1分詢問患者

2、正確飲食攝入2

4分

基礎1、口腔護理落實，口腔清潔2一項未落實

護理2、頭發、皮膚、肛周會陰清潔2扣1分查看患者

術6分3、患服、床單位清潔2

后1、根據醫囑或病情調整輸液速度，維持病

2

護人體液平衡

理輸液2、輸液通暢，無滲漏2一項未落實現場查看

質管理3、及時主動巡視更換輸液，有輸液故障扣1分詢問護士

2

量8分及時處理

4、給藥效果及藥品不良反應的觀察及處理1

505、患者了解藥物知識1詢問患者

分管道1、標識清晰2

項未落實

的管2、妥善固定2

扣2分現場查看

理6

3、有效引流2

分

疼痛1、正確使用評估系統2

項未落實現場查看

的管2、評估鎮痛效果2

扣2分

理6

3、疼痛相關知識宣教2詢問患者

分

1、病人掌握活動及功能鍛煉的方法2

專科一項未落實詢問患者

2、病人掌握有效咳嗽的方法2

護理扣2分

3、有患者安全和預防并發癥的措施，措施

6分2現場查看

得當1

護理一項未落實

1、危重癥24h內制定專科護理計劃，按醫查看護理

計劃2扣2分

囑及病情變化及時修改計戈1]

2分

4

（三）護理文件書寫質量考核標準

（共100分，295分為合格）

檢查科室：檢查時間：檢查者：分數：問題條目:

檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法

1、體溫單填寫正確、完整、規范1

2、在40?42℃之間的相應欄內填寫：入院、

1

手術、分娩、轉科、出院、死亡時間

3、相應欄內準確記錄呼吸、血壓、體重、大便

2

次數、入量、出量、尿量、引流量等

4、當日6PM以后入院的病人可不填大便次數1

5、體溫在40?42c之間時，入院時間提前一一人一項

1

體溫單格寫不合要求抽查體溫

（10分）6、新入院、手術后、體溫》37.5℃,三日內記扣0.5分單3份

1

錄4次/日，正常體溫每天繪制1次

1、體溫》39℃,每4小時一次體溫，連測三日

1

體溫237.5C,每6小時一次體溫，連測三日

8、物理降溫、脈搏短細按要求記錄1

9、體溫單需及時打印，最長打印時限為轉科及

1

出院

1、評估繪制頻次正確

分值在三測單34℃以下的區域內表示，繪制曲

線和體溫單的曲線一致。輕度疼痛每天評估并

5

記錄一次；中度疼痛每天評估并記錄兩次；重

度疼痛每天評估并記錄四次；疼痛分值為10

分的隨時評估，每天至少記錄6次

2、根據病情及時評估、反饋、繪制一項不符

疼痛記錄抽查體溫

當疼痛程度發生變化時，需連續觀察三天然后合要求扣

（10分）單3份

再進入下一階段評估記錄；癌性疼痛評估為00.5分

分后要連續觀察評估記錄三天后不再記錄，其

它非癌性疼痛只要評估到0分就不再評估記5

錄，如果再次發生疼痛就重新評估繪制；疼痛

時給予藥物處理后，需在半小時后進行評估反

饋，結果在上次分值下用虛線和"。"標記（標記

同三測單上物理降溫方式）

1、醫囑單填寫正確、完整、規范1

2、皮試結果按要求標記，并及時錄入電子病歷1

3、執行臨時醫囑時，需打印執行單，按要求

一項不符

醫囑單24小時內完成，由執行者在臨時醫囑執行單上1抽查醫囑

合要求扣

（5分）簽名單3份

1分

4、護士不得開醫囑及更改醫囑1

5、無執照的護士不得獨立執行醫囑，必須有上

1

級護士簽名

一項不符

首次護理1、每份病歷均有住院患者首次評估單2抽查首次

合要求扣

評估、首次護理評估單填寫正確、完整，當班護士護理評估

21分；一份

（10分）2記錄份

手寫簽名病歷無扣3

5

10分

3、填寫準確，首次評估記錄在4小時內2

4、資料收集屬實4

1、正確選擇使用記錄單：告病重、病危者；病

情發生變化，需要監護者；需要觀察某項癥狀、4一項不符

體征或其他特殊情況者合要求扣

2、規范使用醫學術語，表述準確，語句通順，1分

3

書寫內容無歧義

3、生命體征觀察記錄及時、準確，5

4、病情觀察根據專科情況和實際病情書寫，記提前記錄

5

護錄及時、客觀、真實、準確，體現專科特點扣5分;

理5、入量記錄：寫某組第一個溶質的名稱，記錄其他一項

記量溶液和溶質的總和；出入量每24h總結1次，3不符扣1

抽查護理

錄并記錄到前1日體溫單相應欄內分

記錄單3

單6、搶救記錄及時，補記時間在6小時以內，具一項不符

份

（25分）體到分鐘，補記完畢后，另起一行注明補記時3合要求扣

間后簽全名，非搶救記錄不得補記2分

7、護理記錄及時打印簽名、審核規范，如有修一項不符

2

改需簽日期、時間和簽名扣1分

病歷缺頁

8、病例完整

扣10分

1、告病重、病危或特護病人24小時內制定護2一項不符抽查護理

護

理計劃合要求扣計劃3份

理

2、護理措施內容完整，準確21分

計

3、護理計劃體現個性化、具體化、專科化2

劃

4、護理計劃根據病情變化及時更新、修訂2

（10分）

5、記錄規范2

手術清點

項目及清點數目填寫完整、準確、清晰、簽名不符合要

（1010

正規求扣1分

分）

手術護理一項不符

記錄術中護理情況填寫真實、完整6合要求扣抽查手術

6分1分病歷3份

項目填寫完整，三方（手術醫師、麻醉師、巡

手術安全一項不符

回護士）按照《手術安全核查表》核對，內容

核查6合要求扣

記錄齊全、正確、每個核對環節均需親自簽署

6分3分

全名，字跡清晰、規范

其他按需求建立各項評估單，跟據病情變化及時更

一項不符

護理新，長期住院病人評估間期不少于一周，規范抽查護理

8合要求扣

文件使用醫學術語，表述準確，語句通順，內容正病歷3份

1分

8分確完整

6

（四）門診護理質量考核標準

（共100分，290分為合格）

科室檢查時間檢查者分數

檢查項目檢查內容分值扣分標準考核方法

1.環境清潔、整齊，診療床有隔簾設施，保護

3

病人隱私

2.工作人員衣帽整潔，執行上崗標準，遵守勞

2

動紀律

3.就診流程清晰，有流程圖上墻；憑病人病情，

一項不符

按輕重緩急安排急診，就診有序；殘疾、虛弱

5要求1-2現場查看

老人等安排優先就診；無陪殘疾、虛弱老人等，

分

安排支助人員陪送照顧

病區管理

4.環境安全，有預防跌倒警示標識，有便民措

（15分）3

施

5.做好疾病相關健康教育，有專科疾病宣教欄，

2

專科健康教育單滿足各專科病人需求

L有崗位職責、主動上報不良事件，落實危重未主動上

病人搶救制度、搶救流程（突然昏厥、猝死、室報扣5

10

息等）及各種風險防范制度（跌倒管理制度及預分；其他現場查看

規章制度

防措施）一項不符訪談護士

管理（15

要求扣1

分）2.護理人員知曉制度、職責和操作流程5

分

身份識別1.門診患者：就診者姓名和診療卡號2一項不符

現場查看

管理（52.住院患者：就診者姓名、ID號、手腕帶的信要求扣1

3

分）息分

核對不規

范或未遵

守無菌操

作扣5

1.嚴格執行三查八對制度，遵守無菌操作原則5

分；其他

和各項護理操作規范

一項不符

要求扣2

現場查看

分

安全管理一項不符

（47分）2.急救車專人管理，定期清查，符合管理要求5要求扣2

分

急救藥品

3.急救藥品耗材在有效期內，急救設備處于備

10過期、急

用狀態如電動吸引器罩防塵罩，性能良好

救設備未

7

處于備用

狀態扣10

分；其他

一項不符

扣2分

無菌物品

過期扣5

5.無菌物品在有效期內，定期清查5分；其他

一項不符

扣2分

有過期藥

品扣5

6.備用藥品定點、定位、定量、分類放置、標

10分；其他

識清晰，定期清理，無過期混裝

一項不符

扣2分

對急救藥

械或急救

技術不掌

7.護士掌握急救藥品及急救器械的使用，熟練握扣5現場查看

10

急救技術，知曉護理不良事件上報流程分，其他訪談護士

一項不符

要求扣1

分

一項不符

8.保持安全消防道通暢，通道內無雜物存放2要求扣1現場查看

分

1.嚴格落實手衛生，接觸病人前要洗手，必要

2

時戴手套

2.遵循隔離原則，做好特殊感染性疾病的消毒一項不符

消毒隔離2

隔離要求扣1現場查看

管理（10

3.生活垃圾與醫療廢棄物分別存放及處理2分

分）

4.定期對物表、空氣質量、環境等進行監測并

4

做好記錄

L護士熱情接待病人，落實首問負責制，嚴格未遵守無

5

遵守操作流程及規章制度