醫(yī)療記錄書寫管理制度1.總則1.1為保障醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的書寫行為，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，依法依規(guī)，訂立本制度。1.2本制度適用于本醫(yī)院全部相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療記錄書寫過程中必需嚴(yán)格遵守。2.書寫要求2.1醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)療記錄時應(yīng)使用規(guī)定的紙質(zhì)或電子病歷系統(tǒng)，并依照規(guī)定的格式進(jìn)行記錄。2.2醫(yī)療記錄應(yīng)包含以下要素：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.3醫(yī)療記錄應(yīng)采用規(guī)范化的術(shù)語和全都性的標(biāo)準(zhǔn)，避開使用縮寫、俚語等不規(guī)范的表達(dá)方式。2.4醫(yī)療記錄應(yīng)盡量詳實(shí)、準(zhǔn)確，避開使用模糊、主觀或夸大的描述。2.5醫(yī)療記錄中的時間、日期應(yīng)準(zhǔn)確無誤，并及時記錄醫(yī)療過程中的關(guān)鍵信息。2.6醫(yī)務(wù)人員須在書寫醫(yī)療記錄前進(jìn)行必需的患者溝通和了解，確保所記錄的信息正確反映患者的實(shí)際情況。2.7醫(yī)療記錄中如有疑問、不確定性或有爭議的情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時與相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行溝通、協(xié)商，確保記錄的準(zhǔn)確性。2.8醫(yī)務(wù)人員在記錄醫(yī)療過程中不得刪除或竄改已經(jīng)書寫的內(nèi)容，如有錯誤應(yīng)及時作出說明和修改，并注明修改時間和原因。2.9醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時完成醫(yī)療記錄，不得耽擱或遺漏必需的信息，確保記錄的完整性和可追溯性。2.10醫(yī)療記錄應(yīng)依照規(guī)定的保密要求進(jìn)行管理，未經(jīng)授權(quán)不得泄露或透露患者的隱私信息。3.醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)3.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，保持專業(yè)、客觀和負(fù)責(zé)任的態(tài)度，在書寫醫(yī)療記錄時嚴(yán)格遵守本制度要求。3.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，了解本制度的內(nèi)容和要求，并依照培訓(xùn)內(nèi)容提高自身的書寫水平和素養(yǎng)。3.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相互監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)他人書寫不規(guī)范或存在問題時及時矯正，避開錯誤信息的傳遞和積累。3.4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向上級匯報自身書寫醫(yī)療記錄的情況，接受上級的監(jiān)督和引導(dǎo)，確保醫(yī)療記錄的規(guī)范和準(zhǔn)確。3.5醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀參加醫(yī)療記錄的質(zhì)量評審和改進(jìn)活動，提出合理化建議，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者的安全供應(yīng)支持。3.6醫(yī)務(wù)人員違反本制度的行為將面對相應(yīng)的紀(jì)律處分，包含但不限于口頭警告、書面警告、罰款、降級、解聘等處理措施。4.監(jiān)督和管理4.1醫(yī)院將建立醫(yī)療記錄書寫的監(jiān)督和管理制度，確保醫(yī)務(wù)人員依照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并及時發(fā)現(xiàn)和矯正書寫不規(guī)范的行為。4.2醫(yī)院將定期對醫(yī)療記錄的質(zhì)量進(jìn)行抽查和評估，對不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和引導(dǎo)，并追究其相關(guān)責(zé)任。4.3醫(yī)院將加強(qiáng)對醫(yī)療記錄的技術(shù)支持和設(shè)備更新，供應(yīng)便捷和高效的書寫工具和系統(tǒng)，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫效率和質(zhì)量。4.4醫(yī)院將建立健全醫(yī)療記錄的存檔和檢索機(jī)制，確保醫(yī)療記錄的安全性和可連續(xù)性，方便醫(yī)務(wù)人員的查閱和參考。4.5醫(yī)院將對醫(yī)療記錄的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲處理，并及時向相關(guān)部門報告，落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和紀(jì)律要求。5.附則5.1本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，并可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂和增補(bǔ)。5.2本制度自發(fā)布之日起正式實(shí)施，作為醫(yī)務(wù)人員的工作準(zhǔn)則，適用于全體醫(yī)務(wù)人員。5.3本制度如與其他規(guī)定相沖突，以本制度為準(zhǔn)。5.4如對本制度有任何疑問或建議，可向相關(guān)部門提出，并及時進(jìn)行反饋和解答。以上為醫(yī)療紀(jì)錄書寫管理制度的內(nèi)容。本制度的實(shí)施將有助