ICS03.060CCSICS03.060CCSA11廊 坊 市 地 方 標 準DB1310/T349—2024職工醫療保險經辦服務規范2024-8-26發布 2024-9-26實施廊坊市場監理局 發布DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024II前 言本文按GB/T1.1—2020《準工導則 第部分標化件結和起規》起草。本文件由廊坊市醫療保障局提出。本文件起草單位：廊坊市醫療保險管理中心。本文件主要起草人：杜會杰、李宏爍、劉洋、樊薇薇、劉欣、邢秀俠、馬玉芳、段明華、晁建紅、馬濤。DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE1職工醫療保險經辦服務規范范圍本文件適用于職工基本醫療保險相關事項的辦理。（GB/T31506 息全術務站統全GB/T31596.4 社保術語第4分醫保險GB/T31599 會險務檔管規范GB/T34282.2 社保關系移續第2分職工本療險GB/T34414 會險辦績評價LD/T01 GB/T31596.4界定的以及下列術語和定義適用于本文件。參保單位按照國家法律、法規和有關政策規定參加了基本醫療保險的用人單位。參保職工參加了基本醫療保險的在職職工以及參加了基本醫療保險的靈活就業人員。參保地參保職工繳納基本醫療保險的所屬地。總則公開服務內容，履行服務承諾，主動接受政府、社會與服務對象的監督。服務概述）服務時限（AB。DB1310/T349—2024DB1310/T349—202433CD。。轉移接續（）GB/T34282.2F。異地就醫備案DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE4醫療費用手工（零星）報銷（））（）（零星G。APP服務。兼進度。HI。醫保經辦機構受理職工基本醫療保險各項業務的渠道，包括但不限于以下幾種：（24h/24h報24h按照國家、省、市醫療保障部門的要求，醫保繳費由稅務部門收取。人員平臺GB/T31506受理01首問負責制）一次性告知制限時辦結制AB崗工作制ABAB，BABAAABABDB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE10投訴管理制培訓管理制GB/T31599監督檢查評價GB/T34414改進附錄A（資料性）基本醫療保險單位參保信息登記表基本醫療保險單位參保信息登記表見表A.1。表A.1基本醫療保險單位參保信息登記表□新參保登記□暫時登記□注銷登記單位名稱現統一社會信用代碼原統一社會信用代碼通訊地址單位性質法定代表人姓名聯系電話身份證號碼開戶銀行戶名賬戶經辦人員姓名所在部門手機號碼聯系電話參保險種□職工基本醫療保險□補充醫療保險□生育保險□其他（）機關事業單位及社會團體填報以下信息經費來源主管部門最新核編人數（含紀檢、軍轉）退休人數機關在編人數公務員人數后勤服務人數參公在編人數事業在編人數單位聲明本單位依法申請醫療保險登記，承諾填報信息真實、準確、完整，請予辦理。單位（蓋章）年 月 日經辦機構意見□經審核，申報單位不符合參保登記辦理條件。□職工基本醫療保險 □生保險□補充醫療保險 □他(日)經辦人簽字：經辦機構（蓋章）年月DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附錄B（資料性）職工基本醫療保險參保登記表職工基本醫療保險參保登記表見表B.1。表B.1職工基本醫療保險參保登記表單位稱蓋）： 位編： 種： 靈就人員序號姓名身份證件類型身份證件號碼申報工資（元/月）業務類型手機號碼備注增加暫停終止恢復在職轉退休統籌區內轉移12345678注：靈活就業人員無需單位蓋章和填寫單位編碼。11填報： 系電： 經機辦人： 年 月 日11DB1310/T349—2024附錄C（資料性）基本醫療保險參保單位信息變更登記表基本醫療保險參保單位信息變更登記表見表C.1。表C.1基本醫療保險參保單位信息變更登記表單位碼： 表期：原登記事項變更事項單位名稱單位名稱住所（地址）住所（地址）單位類型單位類型（負責人）姓名姓名身份證件號碼身份證件號碼聯系電話聯系電話單位經辦人姓名姓名聯系電話聯系電話開戶銀行及賬號開戶銀行開戶銀行賬號賬號其他備注經辦機構審核意見經辦: （受理單位蓋）年 月 日12DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附錄D（資料性）基本醫療保險職工參保信息變更登記表基本醫療保險職工參保信息變更登記表見表D.1。表D.1基本醫療保險職工參保信息變更登記表單位稱： 位碼： 系話： □鍵息 □關信息 年 月 日序號姓名身份證件號碼變更項目變更前變更后參保人簽字備注123456單位經辦人（簽章）單位意見（蓋章）經辦機構意見13注：靈活就業人員無需單位蓋章和填寫單位信息。13DB1310/T349—2024附錄E（資料性）職工基本醫療保險個人賬戶一次性支取申請表職工基本醫療保險個人賬戶一次性支取申請表見表E.1。表E.1職工基本醫療保險個人賬戶一次性支取申請表支取簽： 年 月 日參保人基本情況姓名身份證件號碼支取原因□出國（境）定居□主動放棄□死亡□其他工作單位開戶銀行賬號繼承人（代表人）基本情況姓名與參保人關系身份證件號碼聯系電話常住地址工作單位開戶銀行賬號經協商，由 代表部繼承人辦理支取業務，有關款項匯入其名下銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產生法律糾紛由代表人自行負責。簽字： 年 月 日被委托人基本情況（如無被委托人，無需填寫）姓名身份證件號碼聯系電話備注14DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附錄F（資料性）參保人員基本醫療保險信息表參保人員基本醫療保險信息表見表F.1。表F.1參保人員基本醫療保險信息表參保員名： 身份件碼： 性：序號時間自 年 月至 年 月基本醫療保險類型參保繳費月數小計統籌地區經辦機構名稱統籌地區經辦機構行政區劃代碼備注1234561234……基本醫療保險個人賬戶實際轉出資金大寫小寫￥15經辦（章）： 聯電： 療障辦機（）： 期： 年 月 日15DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE16附錄G（）醫療救助申請表見表G.1。表G.1醫療救助申請表申請人基本情況姓名性別年齡身份證件號碼家庭地址村（社區）聯系電話申請救助對象類別低保對象 特困人員 孤兒 低保緣家庭成員剛性支出困難家庭中符合條件的大病患者（因病致貧重病患者）防止返貧監測對象其他： ）申請原因申請人授權現授權 到 調查本人及庭成員經濟狀況請以上部門和機構予以配合并向被授權單位提供相關信息以上部門和機構提供的本人及家庭成員經濟狀況，本人予以認可。授權人： 年 月 日相關認定部門意見（民證、農業農村部門）經辦機構意見備注附錄H（資料性）定點醫療機構申請表定點醫療機構申請表見表H.1。表H.1定點醫療機構申請表醫療機構名稱醫療機構地址統一社會信用代碼所有制形式執業許可證號主管部門經營性質正式運營時間批準床位數經營面積基本賬戶開戶銀行及賬號醫療機構等級法定代表人姓名：聯系電話：身份證號碼：實際控制人（主要負責人）姓名：聯系電話：身份證號碼：主管醫保工作負責人聯系電話醫保職能部門聯系人聯系電話在職職工人數在本單位繳納社保、醫保人數申請業務內容住院□ 診□衛技人員匯總情況（以注冊人員為準）人數第一注冊地在本機構的人數醫生護士醫技藥師合計科室設置、醫護人員（以注冊人員為準）、病床數情況科室住院開放床位數醫生人數（其中第一注冊地在本醫療機構的人數）護士人數其他大型醫療設備信息品種型號及數量購買年月有效期表H.1 點療構表（）醫療機構名稱醫療機構地址申請承諾本機構自愿申請承擔醫療保障服務、并嚴格遵守醫療保障有關管理規定，對所提交資料的真實性負責，如有虛假不實，本機構將承擔由此帶來的一切法律、經濟等方面的后果及責任。本機構已認真閱讀《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）申請定點相關要求，無第十二條不予受理情形；已認真閱讀XXX醫療保障定點醫療機構協議管理要求，承諾在申請納入協議管理后嚴格遵守協議各項管理的各項要求。法定代表人簽字： 單位蓋章年 月 日注：申請定點的醫療機構有可能存在前期經費投入，當評估不合格時可能會產生經濟損失。附錄I（資料性）定點零售藥店申請表定點零售藥店申請表見表I.1。表I.1定點零售藥店申請表藥店名稱藥店地址統一社會信用代碼藥品經營許可證號所有制形式藥店性質直營□加盟□單體□其他□藥店許可經