血液透析護理常規【概念】血液透析簡稱血透，是最常用的血液凈化方法之一。血透是將病人血液與含一定化學成分的透析液分別引入透析器內半透膜的兩側，根據膜平衡原理，經彌散、對流等作用，達到清除病人血液中代謝廢物及過多的液體，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂的一種治療方法。【護理措施】一、評估病人全身狀態，包括生命體征、有無水腫、體重增長情況、有無出血傾向；病人的透析方式、透析次數、透析時間及抗凝血藥應用情況。檢查病人的血管通路是否通暢，局部有無感染、滲血、滲液等，中心靜脈留置導管病人的導管是否固定完好。透析過程護理（一）血液透析操作流程1.物品準備2.開機自檢3.血液透析器和管路的安裝4.密閉式預沖5.建立體外循環（上機）透析器及管路預沖完畢，安排患者有序進入透析治療區。（1）查對姓名、床號（2）血管通路準備（3）血液透析中的監測1）體外循環建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者有無不適，詳細記錄在血液透析記錄單上。2）二次自我查對：①按照體外循環血流方向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應使用保護帽并夾閉管夾。②根據醫囑查對機器治療參數。③治療開始后，應對機器控制面板和按鍵部位等高頻接觸部位進行消毒擦拭。3）雙人查對：由其他護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。4）血液透析治療過程中，應至少每小時：①詢問患者有無不適；②觀察患者神志狀態、機器壓力監測及治療參數、穿刺針及管路固定等是否正常；③測量生命體征，并準確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現異常變化，應隨時監測，必要時進行心電監護。6.回血下機7.透析機消毒三、常見并發癥預防及處理（一）低血壓：透析中低血壓指透析過程中收縮壓下降≥20mmHg，或平均動脈壓下降≥10mmHg，是血液透析最常見的并發癥之一。1.癥狀：惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸，甚至一過性意識喪失、心律失常等情況。2.預防措施：（1）低鈉飲食，減少透析間期飲水量，嚴格控制透析間期體重增加。（2）透析前停服一次降壓藥或減量；透析期間禁食或少量進食，有低血壓傾向者盡量不在透析時進食。（3）采用序貫透析，即單純超濾與透析序貫進行。（4）采用可調鈉透析方式。3.處理措施：（1）立即減慢血流速度，停止超濾，協助病人平臥，抬高床尾，并給予吸氧。（2）輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液等。（3）監測血壓變化，必要時使用升壓藥，若血壓仍不能回升，需停止透析。（二）失衡綜合癥：指透析中或透析結束后不久出現的以神經精神癥狀為主的臨床綜合征，多發生于嚴重高尿素氮血癥的病人接受透析治療之初。1.癥狀：輕者：頭痛、惡心、嘔吐、躁動；重者：抽搐、昏迷2.預防措施：（1）血清尿素氮下降水平控制在30%~40%（2）減慢血流速度（3）縮短透析時間，控制在2~3小時。（4）透析結束前1小時適當提高透析液鈉濃度和葡萄糖濃度。3.處理措施：輕者：減慢血流速度、吸氧，靜脈輸注高滲葡萄糖、高滲鹽水嚴重者：立即終止透析，靜滴甘露醇并進行相應搶救。（三）肌肉痙攣：多出現在透析中后期。1.癥狀：足部肌肉、腓腸肌痙攣性疼痛2.預防措施：（1）防止透析低血壓的發生，嚴格控制透析間期體重增加水平。（2）采用高鈉透析、碳酸氫鹽透析或序貫透析。（3）糾正電解質紊亂。3.處理措施：降低超濾速度，快速輸入生理鹽水100~200ml，或輸入高滲葡萄糖溶液。（四）透析器反應：因使用新透析器產生的一組癥狀，又稱首次使用綜合征。1.癥狀：透析開始1小時內出現的皮膚瘙癢、蕁麻疹、流涕、腹痛、胸痛、背痛，重者可發生呼吸困難，甚至休克、死亡。2.處理措施：（1）一般給予吸氧、抗組胺藥物、止痛藥物等對癥處理后可緩解，無須停止透析。（2）確診為Ⅰ型變態反應，需立即停止透析，舍棄透析器和管路中的血液，并使用異丙嗪、糖皮質激素、腎上腺素等控制癥狀。四、透析結束的護理1、自體動靜脈內瘺者穿刺部位壓迫止血；中心靜脈留置導管者使用肝素或枸櫞酸鈉封管。2、詢問病人有無頭暈、出冷汗等不適，如病人透析后血壓下降，應臥床休息或補充血容量。3、測量并記錄體重、血壓。【健康指導】血透相關知識指導幫助病人逐步適應血透帶來的生理功能的變化，學會積極配合治療要求，增強治療依從性，促進病人回歸社會。指導賓根學會監測并記錄每天尿量、體重、血壓情況，保持大便通暢。幫助病人建立健康生活方式，如戒煙戒酒、生活規律。鼓勵病人適當運動鍛煉，參與社會活動和力所能及的工作。（二）血管通路護理指導：1.教會自體動靜脈內瘺的病人每天自行檢查內瘺，判斷內瘺是否通暢。2.保持內瘺局部皮膚清潔，每次透析前清潔手臂。3.透析結束當天保持穿刺部位清潔干燥，避免潮濕。4.避免內瘺側肢體受壓、負重、戴手表，勿穿緊袖衣服；注意睡姿，避免壓迫內瘺側肢體；避免肢體暴露于過冷或過熱的環境。5.注意保護內瘺，避免碰撞等外傷，以延長其使用期。（三）飲食指導：1.熱量：透析病人能量供給一般為126-147KJ/(kg.d)[30-35kcal/(kg.d)]，其中碳水化合物占60%~65%，以多糖為主；脂肪占25%~35%，可適當提高多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入。2.蛋白質：攝入量為1.0-1.2g/(kg.d)為宜，合并高分解狀態的急性疾病時可增加至1.5g/(kg.d)，其中50%以上為優質蛋白,必要時補充復方α-酮酸0.12g/(kg.d)。3.控制液體攝入：兩次透析之間，體重增加不超過5%或每天體重增加不超過1kg。4.限制鈉、鉀、磷的攝入：給予低鹽飲食，鈉攝入＜2g/d（相當于膳食鈉鹽＜5g/d）,嚴重高血壓、水腫或水鈉潴留、無尿時應嚴格限制鈉攝入。避免攝入高鉀食物