腎結核的影像診斷renaltuberculosis第1頁，共32頁。流行病學結核目前仍是感染性疾病死亡的主要原因（30%），發病率逐年上升（1.1%）主要發生在發展中國家（90%-95%）目前HIV感染為結核病的主要危險因素及復發的主要原因泌尿系結核為第二常見的肺外結核（15%-25%），其中以腎結核為其原發感染部位第2頁，共32頁。發病年齡：20-40歲青壯年性別差異：男性多于女性（2：1）兒童和老人發病較少，兒童多見于10歲以上，嬰幼兒罕見約90%為單側主要是繼發于肺結核，其中25%的病人有明確肺結核病史，25%-50%的病人有影像學證據表明之前有亞臨床肺結核感染流行病學第3頁，共32頁。發病機制結核桿菌（肺、骨關節、淋巴及腸）腎皮質內腎小球毛細血管網（血流、氧含量豐富）機體免疫力強菌量少毒力弱機體免疫力弱菌量多毒力強局限于腎皮質，形成多個小肉芽腫，多數可全部自愈腎髓質、腎乳頭腎盂、腎盞黏膜輸尿管、膀胱第4頁，共32頁。臨床表現早期常無明顯癥狀，僅尿檢發現少量紅細胞、膿細胞及結核分枝桿菌（潛伏期較長，5-40年）——病理型腎結核尿頻、尿急、尿痛：典型癥狀之一，晚期“攣縮膀胱”血尿：重要癥狀，終末血尿膿尿：干酪樣碎屑或絮狀物腰痛和腫塊：結核性膿腎或繼發腎周感染全身癥狀：發熱、盜汗、消瘦等典型結核癥狀第5頁，共32頁。實驗室檢查尿常規：呈酸性，膿尿、血尿、蛋白尿尿涂片：抗酸染色找結核桿菌，連續3次尿結核菌培養陽性免疫學方法：檢測血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合體（放免測定法RIA和酶聯免疫法ELISA）晨尿優于24尿（結核桿菌長時間在酸性尿中，其檢測率下降）第6頁，共32頁。病理改變腎皮質微膿腫粟粒性結核灶典型結核結節

融合形成干酪樣膿腫累及腎盂后破潰形成空洞

空洞進行性擴大擴散：多發性空洞或腎積膿

纖維化：梗阻后使病變破壞加重

鈣化：“腎自截”

向下擴展至輸尿管、膀胱第7頁，共32頁。病理改變結核結節由淋巴細胞、漿細胞、上皮樣細胞及朗格漢斯巨細胞組成，中央常可見干酪樣壞死，邊緣為增生的纖維組織第8頁，共32頁。影像學改變檢查方法超聲泌尿系平片（KUB）腎盂造影：靜脈腎盂造影（IVP），逆行腎盂造影CT檢查：平掃+增強+CTUMRI檢查第9頁，共32頁。超聲表現囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型、混合型早期：腎包膜不規則，腎實質及腎竇區一個或多個大小不等的低至無回聲區，腎盂腎盞擴展，其內彌漫分布云霧狀細點狀或粗大斑片狀回聲晚期：腎臟體積縮小，包膜不規則，皮髓質分界不清，內部回聲混亂，可見形態不規則團塊狀或斑片狀強回聲區第10頁，共32頁。KUB+IVPKUB平片：可無異常發現，有時可見腎實質內云絮狀或環狀鈣化，甚至全腎鈣化IVP：當病變局限在腎實質時，可表現正常

當病變累及腎小盞時，顯示腎小盞邊

緣不整如蟲噬狀，并可見小盞外側有

團狀對比劑與之相連，腎盂腎盞變形第11頁，共32頁。當腎盂腎盞廣泛破壞、腎盂積膿、腎功能受損時，IVP常不顯影，逆行尿路造影顯示腎盂腎盞及多發空洞形成一個大而不規則空腔逆行尿路造影第12頁，共32頁。CT表現腎結核發展階段不同而表現各異包膜下積液腎實質內多發低密度灶，邊緣不光整，增強掃描壁呈環形強化，延遲可見對比劑進入，腎皮質變薄多個囊狀低密度影—“花瓣狀”改變（CT值10-30HU），腎盂、腎盞擴張變形，壁增厚、纖維化腎體積縮小，腎實質內見不規則鈣化——“腎自截”第13頁，共32頁。M41Y排尿困難一個月第14頁，共32頁。M61歲體檢發現左腎無功能10年余第15頁，共32頁。F61Y反復右側腰痛半年第16頁，共32頁。F49Y發現右腰部腫物1年腎皮質內腎小球毛細血管網（血流、氧含量豐富）腎皮質微膿腫粟粒性結核灶典型結核結節結核病灶清除術：近年已很少采用腎盂造影：靜脈腎盂造影（IVP），逆行腎盂造影尿檢可見富含脂質的泡沫細胞F61Y反復右側腰痛半年IVP：當病變局限在腎實質時，可表現正常血尿：重要癥狀，終末血尿CTU檢查：早期可見腎小盞杯口模糊、蟲噬狀破壞；主要是繼發于肺結核，其中25%的病人有明確肺結核病史，25%-50%的病人有影像學證據表明之前有亞臨床肺結核感染血尿：重要癥狀，終末血尿膿腫壁厚度均勻且較厚，增強掃描呈明顯環形強化腎盞頸部狹窄、阻塞引起遠端腎盞擴大手術治療：腎切除術：藥物治療6-9個月無效者，腎實質破壞CT表現腎周膿腫膿腫破潰形成竇道或竇管腸系膜及腹主動脈旁淋巴結增大輸尿管管壁增厚，不規則狹窄，周圍可見滲出性改變膀胱壁增厚，體積縮小—“攣縮膀胱”，可累及對側腎及腎上腺—“addison’sdisease”CTU檢查：早期可見腎小盞杯口模糊、蟲噬狀破壞；晚期腎盂、腎盞擴張變形第17頁，共32頁。F49Y發現右腰部腫物1年第18頁，共32頁。F34Y腰痛3月余，B超發現雙腎積水第19頁，共32頁。F59Y左腰部膿腫術后3個月第20頁，共32頁。MR表現表現類似CT所見，患腎皮質變薄，腎實質的膿腫或空洞、擴張的腎盞、腎盂，均呈長T1長T2改變，DWI膿腔呈高信號MRU可顯示膿腔、腎盂腎盞和輸尿管變形、狹窄、擴張以及小膀胱和對側腎積水第21頁，共32頁。治療藥物治療：適應于早期腎結核，三藥聯合治療，藥量充分，療程足夠長，6-9個月手術治療：腎切除術：藥物治療6-9個月無效者，腎實質破壞嚴重，應在藥物治療的配合下行手術治療，術前抗結核治療不應小于2周

結核病灶清除術：近年已很少采用

全身治療：營養、休息、環境、避免勞累等

第22頁，共32頁。預后早期病理型腎結核，及時、足夠劑量、全程抗結核治療多能治愈晚期早期患腎切除可縮短療程，極大減少抗結合藥物反應、結核耐藥性的產生和結核病復發的機會早期診斷、早期治療的預后較好第23頁，共32頁。鑒別診斷慢性腎盂腎炎黃色肉芽腫性腎盂腎炎髓質海綿腎腎盞憩室腎乳頭壞死腎膿腫第24頁，共32頁。鑒別診斷慢性腎盂腎炎女性多見尿路長期反復感染病史腎臟體積縮小，腎實質變薄腎表面有多發深淺不等切際腎竇脂肪低密度區擴大集合系統擴張第25頁，共32頁。鑒別診斷黃色肉芽腫性腎盂腎炎女性多見多有長期泌尿系半梗阻狀態病變常以腎盂腎盞為中心分布結石分布在病灶中心尿檢可見富含脂質的泡沫細胞第26頁，共32頁。鑒別診斷髓質海綿腎先天性髓質囊性病變集合管柱狀或小囊狀擴張（靜脈尿路造影乳頭區呈葡萄串樣或毛刷狀改變，并可滯留一定時間）可見沿腎乳頭及椎體分布的多發、簇狀鈣化或結石第27頁，共32頁。鑒別診斷腎盞憩室腎盞頸部狹窄、阻塞引起遠端腎盞擴大病變局限周圍腎組織無纖維化無“花瓣樣”表現第28頁，共32頁。鑒別診斷腎乳頭壞死腎乳頭邊緣不規則破壞腎乳頭內多發、米粒大小的含對比劑空腔多有止痛類藥物濫用、糖尿病、鐮狀細胞貧血等病史第29頁，共32頁。腎盂造影：靜脈腎盂造影（IVP），逆行腎盂造影F61Y反復右側腰痛半年性別差異：男性多于女性（2：1）F61Y反復右側腰痛半年腎皮質內腎小球毛細血管網（血流、氧含量豐富）晚期早期患腎切除可縮短療程，極大減少抗結合藥物反應、結核耐藥性的產生和結核病復發的機會纖維化：梗阻后使病變破壞加重局限于腎皮質，形成多個小肉芽腫，多數可全部自愈發病年齡：20-40歲青壯年腎皮質內腎小球毛細血管網（血流、氧含量豐富）F34Y腰痛3月余，B超發現雙腎積水F61Y反復右側腰痛半年嚴重，應在藥物治療的配合下行手術治療，術前抗結核治療不應小于2周鑒別診斷腎膿腫起病急，發熱及泌尿系感染癥狀明顯多無結石或鈣化膿腫壁厚度均勻且較厚，增強掃描呈明顯