心內科2024年08月發布《ESC血壓升高和高血壓管理2024指南》解讀CONTENTS血壓升高和高血壓的病理生理學01血壓升高和高血壓的臨床后果02血壓測量03定義與分類心血管疾病危險因素評估04診斷高血壓并尋找病因05預防和治療血壓升高和高血壓06特殊人群的管理07血壓升高和高血壓的病理生理學01病理生理學遺傳因素生理性別；高血壓相關單核苷酸多態性;單基因形式的高血壓；表觀遺傳和胎兒編程；行為因素體力活動久坐行為睡眠質量/數量飲食模式鈉和鉀的攝入量肥胖飲酒血壓升高藥物或物質腎臟機制鹽敏感性壓力主導的鈉排泄腎素-血管緊張素-醛固酮系統；腎缺血神經機制自主神經系統壓力感受器反射激素機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統；內皮素系統性激素血管機制內皮功能障礙小動脈重塑大動脈硬化社會經濟和病理生理因素壓力社會經濟地位低下社會剝奪醫療保健歧視等環境因素地緣政治地位噪聲污染空氣污染氣候影響因素全身動脈持續高壓是高血壓的標志，是全球全因和心血管疾病發病率和死亡率最重要的可改變風險因素。大多數高血壓患者患有原發性高血壓，其確切病因尚不清楚，而估計有10%的患者患有繼發性高血壓，病因可識別（值得注意的是，一些研究表明，通過現代系統篩查，繼發性高血壓的患病率可能要高得多）。高血壓的病理生理學涉及環境和行為因素、基因、激素因素和多個器官系統（腎臟、心血管和中樞神經系統之間的復雜相互作用）（右圖）。血壓升高和高血壓的臨床后果02血壓升高和高血壓的臨床后果持續的血壓升高和高血壓會導致高血壓介導的器官損害和心血管疾病。腦白質病變無癥狀微梗死微出血腦萎縮認知障礙血管性癡呆腦出血性卒中腦出血大動脈和中動脈動脈粥樣硬化血管鈣化動脈僵硬微循環內皮功能障礙血管痙攣血管重塑纖維化和炎癥外周血管阻力增加腎臟高血壓腎病腎小球硬化癥蛋白尿/蛋白尿腎小球濾過率下降心臟左心室肥大左心房和左心室擴張房顫阻塞性和非阻塞性冠狀動脈疾病心肌梗死擴張性和/或收縮性心力衰竭眼睛微血管重塑高血壓性視網膜病變血壓測量03診室血壓測量12345678在安靜的環境中舒適地就座5分鐘后測量。根據手臂圍使用具有適當袖帶尺寸的經過驗證的設備。將血壓袖帶放在心臟水平，支撐患者的背部和手臂。在第一次訪視時和之后根據癥狀評估直立性低血壓。測量血壓三次（間隔1-2分鐘），取最后兩次讀數的平均值。如果讀數相差>10mmHg，則進行進一步測量。首次就診時測量雙臂血壓，以檢測雙臂間差異。記錄心率并通過脈搏觸診排除心律失常。家庭血壓測量12345使用經過驗證的血壓計。在安靜的房間中休息5分鐘后測量血壓，手臂和背部得到支撐。每次獲取兩個讀數，間隔1-2分鐘。每天兩次（早晚）測量體溫，至少3天，最好是7天。記錄并平均所有讀數并向臨床醫生呈現結果。高血壓：平均血壓≥135/85mmHg動態血壓測量1234使用經過驗證的血壓計。設備通常白天每隔15-30分鐘記錄一次血壓，夜間每隔30-60分鐘記錄一次血壓。至少需要70%的可用血壓記錄。應記錄患者的活動、服藥情況和睡眠時間。高血壓：24小時ABPM≥130/80mmHg或白天平均值≥135/85mmHg或夜間平均值≥120/70mmHg

診室血壓家庭血壓日間動態血壓24h動態血壓夜間動態血壓參考

血壓不升高<120/70<120/70<120/70<115/65<110/60血壓升高120/70-<140/90120/70-<135/85120/70-<135/85115/65-<130/80110/60-<120/70高血壓≥140/90≥135/85≥135/85≥130/80≥120/70診室、家庭和動態血壓測量血壓升高和高血壓閾值的比較推薦意見推薦類別證據水平建議使用經過驗證和校準的設備來測量血壓，以確保正確的測量技術，并為每位患者應用一致的血壓測量方法。IB所有成年患者(≥18歲)建議在有機會的基礎上測量他們的診室內和/或診室外血壓，并將其記錄在他們的病歷中，并告知他們目前的血壓值。IC建議進行診室外血壓測量用于診斷目的，特別是因為它可以檢測到白大衣高血壓和隱匿性高血壓。如果從物流和/或經濟角度來看，診室外測量不可行，那么建議使用正確的標準化測量技術，通過重復的診室血壓測量來確認診斷。IB建議在首次就診時至少測量雙臂的診室血壓，因為雙臂收縮壓差異大于10毫米汞柱與增加的心血管疾病風險相關，并且可能表明動脈狹窄。IB如果記錄到雙臂收縮壓差異大于10毫米汞柱，則建議所有隨后的血壓讀數都使用血壓讀數較高的那只手臂。IB持續管理是為了量化治療效果并指導降壓藥物的調整，以及/或者識別副作用的可能原因(例如癥狀性低血壓)。如果從物流和/或經濟角度來看，診室外測量不可行，那么建議持續管理基于重復的診室血壓測量，使用正確的標準化測量技術。IB建議所有接受血壓測量的患者同時進行靜息脈搏觸診，以確定心率和心律不齊，如房顫。IC大多數自動振蕩式監測器尚未針對房顫患者的血壓測量進行驗證；在可能的情況下，應考慮使用手動聽診法進行血壓測量。IIaC在初次診斷血壓升高或高血壓時，應考慮進行直立性低血壓評估(站立后1分鐘和/或3分鐘內收縮壓下降=20毫米汞柱和/或舒張壓下降≥10毫米汞柱),如果出現提示性癥狀，也應進行評估。這應在患者首先躺或坐5分鐘后進行。IIaC其他血壓測量和指標(脈壓、血壓變異性、運動血壓)在某些情況下可以考慮用來提供有關心血管疾病風險的額外臨床信息。IIbC動態血壓監測與家庭血壓監測的比較定義與分類心血管疾病危險因素評估04高血壓和高血壓的定義推薦意見推薦類別證據水平建議將血壓分為正常血壓、血壓升高和高血壓，以幫助治療決策。ⅠB＜120/＜70mmHg不僅是日間血壓，只要達到高血壓診斷標準，24小時平均血壓、夜間血壓都可以用于診斷高血壓。正常血壓120-139/70-89mmHg醫學界業已公認，血壓水平升高與心血管和腎臟的損傷和疾病進展呈連續相關關系，并不存在一個門檻或閾值，非得升高到多少mmHg才會發生心血管和腎臟損傷或疾病。血壓升高意味著導致心血管或腎臟損傷或疾病的病理生理機制已經發生，并在持續進展。血壓升高≥140/90mmHg高血壓很多已經存在心血管、腎臟等靶器官損害或疾病。高血壓血壓分類正常血壓血壓升高高血壓診室血壓診室血壓診室血壓家庭血壓監測家庭血壓監測家庭血壓監測動態血壓監測動態血壓監測動態血壓監測沒有足夠的證據證實BP藥物治療的有效性和安全性進行風險分層，以確定患有高血壓藥物治療的高心血管風險個體心血管風險足夠高，值得開始BP藥物治療收縮壓＜120mmHg且舒張壓<70mmHg收縮壓＜120mmHg且舒張壓<70mmHg收縮壓120-139mmHg或舒張壓<70-89mmHg收縮壓120-134mmHg或舒張壓<70-84mmHg收縮壓120-134mmHg或舒張壓<70-84mmHg收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg收縮壓＜120mmHg且舒張壓<70mmHg高血壓和血壓升高的診斷需要使用診室外測量（HBPM或ABPM）或至少一次額外的后續診室內測量來確認高血壓和高血壓的分類家族性高膽固醇血癥糖尿病其他形式的高血壓介導的器官損害中度或重度CKD已確診的臨床心血管疾病動脈粥樣硬化性心血管疾病心力衰竭eGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿≥30mg/g(3mg/mmol)心臟血管1型糖尿病和2型糖尿病可能或明確的家族性高膽固醇血癥風險管理血壓和預防心血管疾病的原則對于血壓升高的成人，心血管疾病風險足夠高的情況下需要進行降壓治療推薦意見推薦類別證據水平建議在治療高血壓時采用基于風險的方法，患有中度或重度慢性腎臟病、已確定的心血管疾病、高風險肥胖、糖尿病或家族性高膽固醇血癥的個體被認為是心血管疾病風險增加的群體。ⅠBSCORE2-推薦用于評估40至69歲血壓升高的個體10年內發生致命和非致命心血管病的風險，這些個體由于沒有中度或重度慢性腎臟病、已確定的心血管疾病、高風險肥胖、糖尿病或家族性高膽固醇血癥，因此尚未被視為心血管疾病風險增加的群體。ⅠBSCORE2-0P-推薦用于評估70歲及以上血壓升高的個體10年內發生致命和非致命心血管病的風險，這些個體由于沒有中度或重度慢性腎臟病、已確定的心血管疾病、高風險肥胖、糖尿病或家族性高膽固醇血癥，因此尚未被視為心血管疾病風險增加的群體。ⅠB建議無論年齡大小，血壓升高且SCORE2或SCORE2-0P心血管疾病風險≥10%的個體應被視為心血管疾病風險增加，以便根據風險進行其高血壓的管理。ⅠBSCORE2-Diabetes-應考慮用于評估血壓升高的2型糖尿病患者的心血管疾病風險，特別是如果他們年齡在60歲以下。ⅡaB?ESC2024風險管理血壓和預防心血管疾病的原則對血壓升高（診室收縮壓120–139mmHg或舒張壓70–89mmHg）個體心血管疾病風險評估的建議風險管理血壓和預防心血管疾病的原則需要考慮的心血管疾病風險調節因素來上調風險分類性別特異性因素（Ⅱa類）共同風險因素（Ⅱa類）妊娠期糖尿病妊娠高血壓子癇前期早產一個或多個死產復發性流產高危人群早發ASCVD家族史社會經濟貧困自身免疫性炎癥疾病嚴重精神疾病HIV推薦意見推薦類別證據水平妊娠并發癥史(妊娠糖尿病、妊娠高血壓、早產、先兆子痛、次或多次死產和反復流產)是性別特定的風險修飾因子，應考慮用于提高血壓升高且10年心血管疾病風險邊緣增加(5%至<10%風險)個體的風險分類。ⅡaB高風險種族(例如南亞人)、早發動脈粥樣硬化性心血管疾病的家族史、社會經濟剝奪、自身免疫性炎癥性疾病、HIV感染和嚴重精神疾病是兩性共有的風險修飾因子，應考慮用于提高血壓升高且10年心血管疾病風險邊緣增加(5%至<10%風險)個體的風險分類。ⅡaB在評估了10年預測的心血管疾病風險和非傳統心血管疾病風險修飾因子后，如果對于血壓升高的個體，基于風險的降低血壓治療決策仍然不確定，可以考慮測量冠狀動脈鈣化(CAC)評分、使用超聲波測量頸動脈或股動脈斑塊、高敏心臟肌鈣蛋白或B型利鈉腦生物標志物，或使用脈搏波速度測量動脈僵硬度，以改善邊緣增加的10年心血管疾病風險(5至<10%風險)患者的風險分層，這應在與患者共同決策并考慮成本后進行。ⅡbB改善心血管疾病風險的建議10年預測心血管疾病風險血壓升高成人血壓治療心血管疾病風險分層方法的總結已確診CVD、中度/重度CKD、HMOD、DM或FH（I類）考慮治療血壓升高患者時應謹慎；中度至重度虛弱癥、癥狀性直立性低血壓、年齡≥85歲患者血壓升高，診室收縮壓120–139mmHg或舒張壓70–89mmHg計算SCORE2或SCORE2-OP（I類）僅限患有2型糖尿病且年齡小于60歲的患者是否R通過生活方式改變降低血壓（I類）經過3個月的生活方式措施后，對血壓≥130/80mmHg的患者進行藥物治療（I類）否計算SCORE2-糖尿病(IIa類)是≥10%通過生活方式改變降低血壓（I類）一年后重新評估風險/血壓（IIa類）＜5%考慮共享風險修正因素（IIa類）以下任何一項：高危人群ASCVD家族史社會經濟貧困自身免疫性疾病嚴重精神疾病HIV考慮性別特定的風險調節因素（IIa類）以下任何一項：妊娠期糖尿病妊娠期高血壓先兆子癇早產一次或多次死產反復流產5%-＜10%如果仍然不確定，則通過風險工具進行共同決策（IIb類）以下任何一項符合異常標準：CAC評分頸動脈或股動脈斑塊高敏性心肌肌鈣蛋白NT-proBNP脈搏波速度是是是否否否診斷高血壓并尋找病因05一、血壓篩查及診斷的建議推薦意見推薦類別證據水平血壓篩查建議對于40歲以下的成年人，應考慮至少每3年進行一次機會性篩查，以檢測血壓升高和高血壓的情況。IIaC對于40歲及以上的成年人，應考慮至少每年進行一次機會性篩查，以檢測血壓升高和高血壓的情況。IIaC對于血壓升高但目前尚未達到降低血壓治療風險閾值的個體，應考慮在1年內重復測量血壓并進行風險評估。IIaC根據各國和不同衛生保健系統的可行性，可以考慮采用其他形式的高血壓篩查（即系統性篩查、自我篩查和非醫師篩查）。IIbB高血壓診斷的確認建議在心血管疾病風險增加的個體中，如果他們的篩查辦公室血壓為120–139/70–89mmHg，建議在辦公室外測量血壓，使用動態血壓監測（ABPM）和/或家庭血壓監測（HBPM），或者如果沒有后勤上的可行性，可以在不止一次的訪問中重復進行辦公室血壓測量。ⅠB當篩查辦公室血壓為140–159/90–99mmHg時，建議高血壓的診斷應基于辦公室外的血壓測量，使用動態血壓監測（ABPM）和/或家庭血壓監測（HBPM）。如果這些測量在后勤或經濟上不可行，則可以根據在不止一次訪問中重復進行的辦公室血壓測量來做出診斷。ⅠB當篩查辦公室血壓≥160/100mmHg時：建議盡快確認血壓160–179/100–109mmHg（例如在1個月內），最好通過家庭或動態血壓測量；當血壓≥180/110mmHg時，建議排除高血壓急癥。ⅠC?ESC2024最好通過家庭或動態血壓測量來確認血壓（I類）至少每3年進行一次統計性BP篩查（Ⅱa類）通過診室血壓篩查高血壓血壓未升高<120/70mmHg血壓升高120-139/70-89mmHg高血壓140-159/90-99mmHg高血壓160-179/100-109mmHg高血壓≥180/110mmHg高心血管疾病風險情況或SCORE2/SCORE2-OP≥10%或SCORE2/SCORE2-OP5%–<10%+風險修正立即確認血壓，最好通過家庭或動態血壓測量（I類）評估高血壓急癥（I級）至少每年進行一次統計性BP篩查（Ⅱa類）≥40歲？是否否是一、血壓篩查及診斷的建議二、基線評估和診斷方法推薦意見推薦類別證據水平評估治療依從性和持續性的建議（下頁圖）在資源允許的情況下，對于表現出難治性高血壓的患者，在臨床評估過程中應考慮進行客觀的依從性評估，這包括直接觀察治療或在血液或尿液樣本中檢測處方藥物。ⅡaB評估腎病高血壓介導的器官損傷的建議建議所有高血壓患者檢測血清肌酐、eGFR和尿ACR。ⅠA如果診斷為中重度CKD，建議至少每年重復測量血清肌酐、eGFR和尿ACR。ⅠC對于合并CKD的高血壓患者，應考慮腎臟超聲和多普勒檢查，以評估腎臟結構，確定CKD的病因，并排除腎實質和腎血管性高血壓。CT或磁共振腎血管造影是可選的檢測方法。ⅡaC評估心臟高血壓介導的器官損傷的建議建議所有高血壓患者進行12導心電圖檢查。ⅠB建議患有高血壓和心電圖異常或心臟病體征或癥狀的患者進行超聲心動圖檢查。ⅠB血壓升高的患者可以考慮進行超聲心動圖檢查，特別是當超聲心動圖可能改變患者管理時。ⅡbB?ESC2024降壓藥物依從性的三個階段的定義、評估和潛在干預措施123不遵守醫囑評估啟動干預開始實施持續不遵守醫囑評估啟動干預不遵守醫囑評估啟動干預患者未主動用藥患者未主動用藥處方填寫數據和自我報告傳達藥物的益處/安全性；減輕對副作用/危害的恐懼；討論實際情況。患者未按醫囑服藥處方補充數據；自我報告；電子監控；化學依從性測試（血液/尿液）。處方補充數據；自我報告；電子監控；化學依從性測試（血液/尿液）。提醒；鼓勵養成習慣；簡化用藥方案。關于藥物益處/安全性的動機咨詢；討論副作用；藥物調節；回顧實際方面（藥物的成本和獲取的便利性）建議在血壓升高或高血壓患者初次檢查時進行常規檢查常規檢測臨床應用空腹血糖（如果空腹血糖升高，則檢測糖化血紅蛋白HbA1c）評估心血管疾病風險和合并癥血脂：總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和非HDL膽固醇、甘油三酯評估心血管疾病風險。血鈉和血鉀、血紅蛋白和/或紅細胞壓積、鈣、甲狀腺刺激激素（TSH）篩查繼發性高血壓（原發性醛固酮增多癥、庫欣病、真性紅細胞增多癥、甲狀旁腺功能亢進癥和甲狀腺功能亢進癥）。血肌酐和估算腎小球濾過率（eGFR）；尿液分析和尿白蛋白/肌酐比率評估心血管疾病風險和高血壓介導的器官損害（HMOD）。指導治療選擇。篩查繼發性高血壓（腎實質性和腎血管性）。12導聯心電圖（ECG）評估高血壓介導的器官損害（左房增大、左室肥厚）。評估不規則脈搏和其他共病情況（房顫、以前的急性心肌梗死）。常規和可選測試根據臨床指征，可在對血壓升高或高血壓患者進行初步檢查時使用的可選測試，以評估高血壓介導的器官損傷或已確診的心血管疾病常規檢測臨床應用心臟超聲檢查評估高血壓介導的器官損害（高血壓心臟病）。評估已確立的心血管疾病（以前的急性心肌梗死、心力衰竭）。評估胸主動脈擴張。冠狀動脈鈣化（CAC）通過心臟CT或頸動脈或股動脈超聲成像評估高血壓介導的器官損害（動脈粥樣硬化斑塊）。大動脈僵硬度（頸-股或臂-踝脈搏波速度PWV）評估高血壓介導的器官損害（動脈僵硬度）。高敏心臟肌鈣蛋白和/或NT-proBNP評估高血壓介導的器官損害。踝-臂指數評估已確立的心血管疾病（下肢動脈疾病）。腹部超聲檢查評估已確立的心血管疾病（腹部動脈瘤）眼底檢查評估高血壓介導的器官損害（高血壓視網膜病變）。診斷高血壓急癥/惡性高血壓（出血和滲出物、視乳頭水腫）。常規和可選測試推薦意見推薦類別證據水平評估血管性高血壓介導的器官損傷的建議如果血壓超過180/110毫米汞柱，在處理高血壓急癥和惡性高血壓的情況時，以及在高血壓患者合并糖尿病的情況下，建議進行眼底檢查。ⅠC在高血壓患者中，可以考慮進行眼底檢查以檢測高血壓視網膜病變，尤其是在血壓升高或高血壓患者中，當這種檢查可能會改變患者管理方案時。ⅡbB在血壓升高或高血壓患者中，當發現斑塊可能會改變患者管理方案時，可以考慮進行頸動脈或股動脈的超聲檢查。ⅡbB在血壓升高或高血壓患者中，當冠狀動脈鈣化評分可能會改變患者管理方案時，可以考慮進行冠狀動脈鈣化評分。ⅡbB在血壓升高或高血壓患者中，當脈搏波速度（PWV）的測量可能會改變患者管理方案時，可以考慮進行脈搏波速度測量。ⅡbB高血壓管理中的基因檢測建議對于疑似患有罕見單基因病因的次要高血壓患者或患有嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的患者，應考慮在專科中心進行基因檢測。ⅡaB不建議對高血壓進行常規基因檢測。ⅢC二、基線評估和診斷方法單基因型高血壓形式類型基因1.家族性高醛固酮癥I型（糖皮質激素可治療性醛固酮增多癥）突變：CYP11B1–CYP11B2基因嵌合體2.家族性高醛固酮癥II型-突變突變：與氯化鈉共轉運蛋白（ClCN2）基因突變有關3.家族性高醛固酮癥III型與鉀通道基因KCNJ5突變有關，可能導致高血壓4.家族性高醛固酮癥IV型突變：-與鈣通道基因CACNA1H突變有關5.Geller綜合征NR3C2激活突變（編碼礦皮質激素受體）6.Liddle綜合征與上皮鈉通道（ENaC）相關基因（SCNN1A,SCNN1B,SCNN1G）突變7.Gordon綜合征（II型假性醛固酮減少癥或家族性高鉀血癥高血壓）與WNK激酶家族成員WNK1和WNK4、CUL3和KLHL3基因突變有關，這些突變與血壓調節有關8.嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤（PPGL）（包括綜合征性和散發性PPGL）由于生殖細胞突變引起，可能涉及NF1,RET,VHL,SDHA,SDHB,SDHC,SDHD,SDHAF2,FH,MDH2,EGLN1,EGLN2,KIF1B,MET,IDH3B,GOT2,SLC25A11,MAX,TMEM127,DNMT3A,DLST等基因。二、基線評估和診斷方法三、難治性高血壓：定義和診斷難治性高血壓定義：當包括適當的生活方式和最大或最大可耐受劑量的利尿劑（噻嗪類或類似噻嗪類）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑治療策略失敗時，不能使辦公室收縮壓和舒張壓降低至<140mmHg和/或<90mmHg。這些未控制的血壓值必須通過家庭血壓監測(HBPM)或動態血壓監測(ABPM)進行確認。關鍵考慮因素：抗藥性高血壓不是一種疾病，而是一個指標，應該用來識別心血管疾病高風險的患者，在這些患者中，繼發性高血壓也很常見；必須排除假性抗藥性高血壓，包括由不遵守治療引起的；對于腎小球濾過率（eGFR）降低的患者（即<30mL/min/1.73m2），需要適當增加劑量的袢利尿劑來定義抗藥性高血壓；懷疑患有抗藥性高血壓的患者應該被推薦到專門的中心；這些歐洲心臟病學會指南不包括“控制性抗藥性高血壓”（血壓達到目標但需要≥4種藥物）的術語。推薦意見推薦類別證據水平難治性高血壓檢查的建議頑固性高血壓患者應考慮轉診到具有高血壓管理專業知識的臨床中心進行進一步檢測。ⅡaB三、難治性高血壓：定義和診斷治療依從性和持續性差白大衣現象血壓測量方法不當顯著的肱動脈鈣化（Osler現象）臨床醫生的慣性（劑量不足，降壓藥物組合不當）孟喬森綜合征（罕見）假性難治性高血壓的原因行為因素超重/肥胖缺乏體力活動每日飲食中鈉攝入過量習慣性飲酒過量使用可能增加血壓的藥物或物質未檢測到的繼發性高血壓難治性高血壓的原因發現的導致降壓治療抵抗或假性抵抗的條件三、繼發性高血壓的篩查和檢查1、原發性醛固酮增多癥推薦使用醛固酮/腎素比值（ARR）進行原發性醛固酮增多癥篩查（見右圖）。有兩種方法可以篩查已經接受血壓升高或高血壓治療的患者的睪酮增多癥：盡可能有效地對有睪酮增多癥篩查適應癥的治療患者進行ARR檢測，而無需改變或停止基線降低血壓藥物，只是為了促進此類檢測。需要根據患者正在服用的特定藥物來解釋ARR結果。為了估計腎素和醛固酮狀態（因此也包括ARR），并促進“干凈”篩查睪酮增多癥，第二種方法是在ARR測試之前盡可能停用影響這些變量的藥物（下頁表）。原發性醛固酮增多癥癥狀和體征診斷病理生理學治療大多數無癥狀自發性或利尿劑引起的低鉀血癥AF高血壓介導的器官損傷腎上腺偶發瘤肌肉無力和抽動癥原發性醛固酮增多癥家族史，早發性高血壓和/或中風醛固酮-腎素比率（ARR）確認試驗腎上腺靜脈取樣或功能成像基因檢測醛固酮腺瘤雙側增生種系突變導致的家族形式鹽皮質激素受體拮抗劑單側腎上腺切除術三、繼發性高血壓的篩查和檢查藥物和影響醛固酮、腎素及醛固酮與腎素比值的條件。因素對血漿醛固酮水平影響對腎素水平影響對ARR影響血清鉀狀態低鉀血癥↓→↑↓(假性正常)鉀負荷↑→↑↑鈉限制↑↑↑↓(假性正常)鈉負荷↓↓↓↑(假陽性)藥物β-腎上腺素能受體阻滯劑↓↓↓↑(假陽性)鈣通道阻滯劑(DHPs)→↓→↑→↓(短效DHPs假陰性)ACE抑制劑↓↓↑↑(假陰性)ARBs↓↑↑↓(假陰性)保鉀利尿劑↑↑↑↓(假陰性)α-2激動劑(可樂定，甲基多巴)↓↓↓↑(假陽性)非甾體抗炎藥↓↓↓↑(假陽性)類固醇↓→↓↑(假陽性)避孕藥物(屈螺酮)↑↑↑(假陽性)注：↑增加↓降低→無影響三、繼發性高血壓的篩查和檢查2、腎血管性高血壓腎血管性高血壓(RVH)是指腎動脈閉塞或狹窄導致腎灌注壓降低至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的水平，從而導致血壓升高的情況。主要原因包括動脈粥樣硬化和纖維肌性發育不良（見右圖）。動脈粥樣硬化是RVH最常見的形式，特別是在老年人中。纖維肌性發育不良是一種系統性非動脈粥樣硬化性血管疾病，涉及中等大小的肌性動脈。當腎動脈受累時，纖維肌性發育不良可能誘發RVH（FMD-RVH），特別是在兒童和年輕女性中。癥狀和體征診斷病理生理學治療腎血管性高血壓偏頭痛、搏動性耳鳴（FMD）血管雜音動脈夾層和/或動脈瘤（FMD）肺水腫（雙側）多部位動脈粥樣硬化不明原因的小腎臟或腎臟不對稱?腎小球濾過率，尿蛋白?腎素嚴重?腎素-血管緊張素系統阻滯劑后的腎小球濾過率年齡<40歲（FMD）年齡>60歲，血壓急劇變化或突然出現肺水腫嚴重腎動脈狹窄：動脈硬化纖維肌發育不良罕見原因腎臟多普勒超聲腹部CT血管造影或MRI最佳心血管風險管理介入性：不使用（FMD）或使用支架（動脈粥樣硬化）的腎血管成形術FMD，纖維肌發育不良；三、繼發性高血壓的篩查和檢查3、呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）在高血壓中很常見，特別是在難治性高血壓患者中。研究表明，高達60％的難治性高血壓患者具有OSAS的特點。在所有高血壓患者和非降壓或反向降壓模式的24小時血壓監測患者中應懷疑OSAS的存在，并且如果肥胖，則更應該懷疑（右圖）。使用經過驗證的問卷可以幫助識別高風險OSAS的患者。缺乏提示癥狀并不排除OSAS的可能性。簡化多導睡眠圖可以確診（AHI>5），并量化OSAS的嚴重程度（輕度：AHI<15；中度：AHI為15-30；重度：AHI>30）。癥狀和體征診斷病理生理學治療阻塞性睡眠呼吸暫停睡眠不安/間歇性睡眠，反復醒來，白天嗜睡，疲勞，注意力受損呼吸暫停、打鼾頸圍增加心房顫動非浸入式或反向浸入式24小時動態血壓監測儀肥胖睡眠期間間歇性上呼吸道阻塞整夜動態多導睡眠圖減肥持續氣道正壓通氣下頜前移裝置三、繼發性高血壓的篩查和檢查4、嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤（PPGLs）是一種罕見的繼發性高血壓形式，其臨床表現高度多樣。當出現兒茶酚胺過量的體征和癥狀，或在綜合征性PPGL中，有PPGL家族史的患者，以及攜帶PPGL致病基因之一的生殖細胞突變的攜帶者中，應懷疑PPGL。由于去甲腎上腺素和腎上腺素是持續分泌的，而不是像兒茶酚胺分泌那樣具有高度的可變性，因此它們被用作篩查PPGL的首選測試（右表）。在存在提示性癥狀、體征或病史的情況下，用于篩查繼發性高血壓的可選試驗原發性醛固酮增多癥醛固酮與腎素比值

通過檢查之前的鉀水平(低鉀血癥增加了共存原發性醛固酮增多癥的可能性),也可以提供有用的信息。腎血管性高血壓腎臟多普勒超聲腹部CT血管造影或MRI嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤24小時尿液和/或血漿中的甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征夜間便攜式多導睡眠圖監測腎臟實質性疾病血漿肌酐、鈉和鉀eGFR(估算腎小球濾過率)尿液試紙檢測血液和蛋白質尿白蛋白/肌酐比值腎臟超聲檢查庫欣綜合征24小時尿游離皮質醇低劑量地塞米松抑制試驗。甲狀腺疾病(甲狀腺功能亢進或減退)TSH(促甲狀腺激素)甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺激素鈣和磷主動脈縮窄心臟超聲檢查主動脈CT血管造影。推薦意見推薦類別證據水平建議對出現繼發性高血壓提示性體征、癥狀或病史的高血壓患者進行適當的繼發性高血壓篩查。ⅠB對于所有確診為高血壓（血壓≥140/90mmHg）的成年人，應考慮通過測量腎素和醛固酮來篩查原發性醛固酮增多癥。ⅡaB繼發性高血壓篩查建議預防和治療血壓升高和高血壓06一、早期預防策略(非藥物干預)推薦意見推薦類別證據水平兒童和青少年高血壓篩查建議應考慮通過門診血壓測量進行機會性篩查，以監測兒童晚期和青少年時期的血壓發展情況，特別是如果父母一方或雙方患有高血壓，以更好地預測成年高血壓的發展和相關的心血管疾病風險。ⅡaB非藥物治療血壓和降低心血管風險的建議建議所有血壓升高和高血壓的成年人盡可能限制鈉的攝入至每天大約2克[這相當于每天約5克鹽（氯化鈉）或大約一茶匙或更少]。ⅠA推薦成年人進行中等強度的有氧運動，每周累計至少150分鐘（每天至少30分鐘，每周5-7天），或者作為替代，每周進行3天的高強度有氧運動，累計75分鐘，并應輔以低或中等強度的動態或等長抗阻訓練（每周2-3次），以降低血壓和心血管疾病風險。ⅠA建議保持穩定和健康的體質指數（BMI，例如20-25公斤/平方米）和腰圍數值（例如男性小于94厘米，女性小于80厘米），以降低血壓和心血管疾病風險。ⅠA推薦采用健康和均衡的飲食，如地中海飲食或DASH飲食，以幫助降低血壓和心血管疾病風險。ⅠA建議男性和女性飲酒量低于上限，即每周不超過100克純酒精。這相當于多少杯酒取決于酒的分量大小（各國的標準不同），但大多數酒類每杯含有8-14克酒精。最好建議避免飲酒，以實現最佳的健康結果。ⅠB建議限制游離糖的消費，特別是含糖飲料，使其不超過能量攝入的10%。建議從年輕時起就勸阻消費含糖飲料，如軟飲料和果汁。ⅠB建議戒煙、啟動支持性護理并轉介至戒煙計劃，因為煙草使用強烈且獨立地導致心血管疾病、心血管疾病事件和全因死亡率。ⅠA在晚期慢性腎臟病（CKD）患者中，如果日常鈉攝入量高，可以考慮通過增加鉀攝入量（例如，每天增加0.5-1.0克）來實現，這可以通過使用富含鉀的鹽（由75%的氯化鈉和25%的氯化鉀組成）替代鈉，或者通過食用富含水果和蔬菜的飲食來實現。ⅡaA對于患有CKD或正在服用保鉀藥物（如某些利尿劑、ACE抑制劑、ARBs或螺內酯）的患者，如果正在增加飲食中的鉀攝入量，應考慮監測血清鉀水平。ⅡaC表觀難治性高血壓二、藥物干預藥理學降低血壓的實用算法a首選初始單藥治療血壓升高類別（120/70-139/89毫米壓）中度至重度虛弱癥狀性直立性低血壓年齡≥85歲低劑量a雙重聯合治療ACEi或ARB/CCB/利尿劑（Ⅰ類）低劑量三聯用療法ACEi或ARB/CCB/利尿劑（I類）最大耐受的三重聯合治療ACEi或ARB/CCB/利尿劑（I類）血壓在1-3個月后得到控制（如果可能，最好在1個月評估）血壓在1-3個月后得到控制（如果可能，最好在1個月評估）血壓在1-3個月后得到控制（如果可能，最好在1個月評估）轉診至高血壓門診（IIa類）依從性測試（IIa類）添加螺內酯（IIa類）在任何步驟：如果有迫切的指征（心絞痛、心肌梗死后、收縮性心力衰竭或心率控制），則添加β受體阻滯劑（I類）至少每年一次至少每年一次至少每年一次是是是否否否推薦意見推薦類別證據水平高血壓藥物治療建議在所有降壓藥物中，ACE抑制劑、ARBs、二氫吡啶類CCBs以及利尿劑（噻嗪類和類噻嗪類藥物，如氯噻酮和吲達帕胺）已被證明在降低血壓和心血管疾病事件方面最有效，因此被推薦作為降低血壓的一線治療。ⅠA建議在有其他強烈指征使用β-受體阻滯劑的情況下，將它們與其他主要降壓藥物類別結合使用，例如心絞痛、心肌梗死后、射血分數降低的心力衰竭或心率控制。ⅠA建議患者選擇一天中最方便的時間服用藥物，以建立習慣性的服藥模式，從而提高依從性。ⅠB鑒于與單藥治療相比，試驗證據顯示更有效的血壓控制，建議大多數確診高血壓（血壓≥140/90毫米汞柱）的患者將聯合降壓治療作為初始治療。首選的組合是RAS阻斷劑（ACE抑制劑或ARB）與二氫吡啶類CCB或利尿劑的組合。需要考慮的例外情況包括年齡≥85歲的患者、有癥狀的直立性低血壓患者、中度至重度虛弱的患者，或血壓升高（收縮壓120-139毫米汞柱或舒張壓70-89毫米汞柱）且伴隨其他疾病的患者。ⅠB對于接受聯合降壓治療的患者，建議采用固定劑量單片聯合治療。ⅠB如果血壓沒有通過兩種藥物的組合得到控制，建議增加到三種藥物的組合，通常是RAS阻斷劑與二氫吡啶類CCB和噻嗪類/類噻嗪類利尿劑的組合，最好是單片復方制劑。ⅠB如果血壓在使用三種藥物的組合后仍未得到控制，應考慮添加螺內酯。ⅡaB如果在使用三種藥物組合后血壓仍未得到控制，并且螺內酯無效或患者不能耐受，應考慮使用依普利酮替代螺內酯，或者如果尚未指明，添加β-受體阻滯劑，接下來考慮使用中樞作用的降壓藥物、α-受體阻滯劑、肼屈嗪或保鉀利尿劑。ⅡaB不推薦同時使用兩種RAS阻斷劑（ACE抑制劑和ARB）。ⅢA二、藥物干預二、藥物干預選擇接受藥物降壓治療的患者當患者被診斷為確診高血壓（收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg）時，無論是否有心血管疾病風險，均應開始降壓治療。當診室血壓為120-139/70-89mmHg時，患者被診斷為高血壓，并建議進一步進行心血管疾病風險分層以指導治療。對于血壓為120～129/70～79mmHg的患者，持續和強化的生活方式干預是首選。推薦意見推薦類別證據水平啟動降壓治療的建議在血壓升高且心血管疾病（CVD）風險低/中（10年內<10%）的成年人中，建議通過生活方式措施降低血壓，這可以降低心血管疾病的風險。ⅠB在血壓升高且心血管疾病風險足夠高的成年人中，在進行了3個月的生活方式干預后，對于確認血壓≥130/80毫米汞柱的患者，建議使用藥物治療降低血壓，以降低心血管疾病風險。ⅠA對于確認血壓≥140/90毫米汞柱的高血壓患者，無論其心血管疾病風險如何，建議立即開始生活方式措施和藥物治療以降低血壓，以減少心血管疾病風險。ⅠA建議即使在85歲以上的患者中，如果耐受性良好，也應終身維持降壓藥物治療。ⅠA由于在以下情況下降低心血管疾病結果的益處不確定，并且注意到需要密切監測治療的耐受性，只有在符合以下標準的人群（治療前有癥狀的直立性低血壓、年齡≥85歲、臨床上顯著的中度至重度虛弱和/或預測壽命有限（<3年））中，才考慮從≥140/90毫米汞柱開始降壓治療。ⅡaB三、降壓治療強度及理想治療目標推薦意見推薦類別證據水平治療血壓目標建議為了降低CVD風險，建議大多數成年人的收縮壓治療目標值應為120–129mmHg，前提是治療具有良好的耐受性。ⅠA在降壓治療耐受性較差且無法達到收縮壓120–129mmHg的情況下，建議將收縮壓目標設定為“盡可能低”（ALARA原則）。ⅠA由于治療中收縮壓目標為120–129mmHg的CVD益處可能并不適用于以下特定情況，因此對于符合以下標準的患者，應考慮個性化和更寬松的血壓目標（例如<140mmHg）：治療前癥狀性直立性低血壓，和/或年齡≥85歲。ⅡaC由于治療時收縮壓目標為120-129mmHg的CVD益處可能并不適用于以下特定情況，因此對于符合以下標準的患者，可考慮個性化和更寬松的血壓目標（例如<140/90mmHg）：任何年齡段的臨床顯著中度至重度虛弱，和/或預測壽命有限（<3年）。ⅡbC如果治療時收縮壓等于或低于目標值（120-129mmHg），但舒張壓未達到目標值（≥80mmHg），可考慮強化降壓治療，使治療時舒張壓達到70-79mmHg，以降低CVD風險。ⅡbC對接受治療的高血壓患者的隨訪建議一旦血壓在降壓治療下得到控制并穩定，應考慮每年至少進行一次血壓和其他心血管疾病風險因素的隨訪。ⅡaC排除高血壓急癥評估癥狀或低血壓癥狀收縮壓高血壓（≥140mmHg）收縮壓升高（120-139mmHg）收縮壓未升高(<120mmHg)如果可以耐受，收縮壓120mmHg是此范圍內的最佳值收縮壓目標范圍120–129mmHg（I類）如果無法耐受120–129mmHg的目標值或處于以下情況，則將目標收縮壓盡可能合理地降低（最好<140）：治療前出現癥狀性直立性低血壓和/或年齡≥85歲（IIa類）任何年齡均有臨床顯著的中度至重度衰弱和/或預測壽命有限（<3歲）（IIb類）收縮壓分類及治療目標范圍特殊人群的管理07推薦意見推薦類別證據水平管理年輕人高血壓的建議建議對40歲之前確診患有高血壓的成年人進行綜合篩查，以找出繼發性高血壓的主要原因，但肥胖青年除外，建議首先進行阻塞性睡眠呼吸暫停評估。ⅠB由于SCORE2尚未針對40歲以下個體進行驗證，因此可考慮對血壓升高且沒有其他CVD風險增加狀況的年輕個體進行HMOD篩查，以確定其他可能需要接受醫療的個體。ⅡbB妊娠期高血壓管理建議對于患有妊娠高血壓的女性，建議在確診門診收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時開始藥物治療。ⅠB對于患有慢性高血壓的妊娠婦女，建議在確診門診收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時開始藥物治療。ⅠB對于患有慢性和妊娠期高血壓的女性，建議將血壓降低至140/90mmHg以下，但舒張壓不得低于80mmHg。ⅠC二氫吡啶類CCB（最好是緩釋型硝苯地平）、拉貝洛爾和甲基多巴是推薦用于治療妊娠期高血壓的一線降壓藥物。ⅠC經產科醫生咨詢，建議所有無禁忌癥的孕婦進行低強度到中等強度的運動，以降低妊娠高血壓和先兆子癇的風險。ⅠB妊娠期間收縮壓≥160毫米汞柱或舒張壓≥110毫米汞柱可能提示緊急情況，應考慮立即住院治療。ⅡaC應考慮進行家庭血壓監測和動態血壓監測以排除白大衣高血壓和隱匿性高血壓，這兩種情況在妊娠期間更為常見。ⅡaC不建議在懷孕期間使用RAS阻滯劑。ⅢB?ESC2024相關推薦意見推薦意見推薦類別證據水平對高齡或體弱患者高血壓的管理建議對于年齡小于85歲且沒有中度至重度虛弱的老年患者，建議按照與年輕人相同的指導方針治療血壓升高和高血壓，前提是降壓治療耐受性良好。ⅠA如果耐受性良好，建議終生維持降壓藥物治療，甚至超過85歲。ⅠA由于在這些情況下降低CVD結果的益處尚不確定，并且注意到建議密切監測治療耐受性，因此僅應在符合以下標準的人中從≥140/90mmHg開始考慮降壓治療：治療前癥狀性直立性低血壓、年齡≥85歲、臨床上顯著的中度至重度虛弱和/或預測壽命有限（<3年）。ⅡaB由于血壓治療對于中度或重度虛弱個體的安全性和有效性尚不確定，臨床醫生應考慮使用經過驗證的臨床測試對老年人進行虛弱篩查；在決定血壓治療和目標時，應考慮虛弱患者的健康優先事項和共同決策方法。ⅡaC對于年齡≥85歲和/或中度至重度虛弱（任何年齡）的患者，開始降壓治療時應考慮使用長效二氫吡啶類CCB或RAS抑制劑，必要時可考慮使用低劑量利尿劑（若可以耐受），但最好不要使用β受體阻滯劑（除非有令人信服的指征）或α受體阻滯劑。ⅡaB如果血壓隨著虛弱癥的加劇而下降，可以考慮停止使用降壓藥（以及其他可以降低血壓的藥物，如鎮靜劑和前列腺特異性α受體阻滯劑）。ⅡbC直立性低血壓患者的高血壓管理建議在開始或加強降壓藥物治療之前，建議先讓患者坐下或躺下5分鐘，然后在站立后1分鐘和/或3分鐘測量血壓，以檢測是否存在直立性低血壓。ⅠB建議將非藥物療法作為臥位高血壓患者直立性低血壓的一線治療方法。對于此類患者，還建議將加重直立性低血壓的降壓藥物換成其他降壓療法，而不是簡單地降低治療強度。ⅠA?ESC2024相關推薦意見推薦意見推薦類別證據水平糖尿病患者高血壓管理建議對于大多數患有高血壓和糖尿病的成年人，經過最多3個月的生活方式干預后，建議對確診的診室血壓≥130/80mmHg的患者進行藥物治療降壓，以降低CVD風險。ⅠA對于患有糖尿病前期或肥胖癥的患者，如果確診診室血壓≥140/90毫米汞柱，或診室血壓為130–139/80–89毫米汞柱，且患者預計10年心血管疾病風險≥10%或存在高危狀況，則建議進行降壓藥物治療，盡管進行了最多3個月的生活方式治療。ⅠA對于正在接受降壓藥物治療的糖尿病患者，建議將收縮壓控制在120–129毫米汞柱（如果可以耐受）。ⅠA慢性腎臟病患者高血壓管理建議對于患有糖尿病或非糖尿病的中度至重度CKD且確診血壓≥130/80mmHg的患者，建議優化生活方式和服用降壓藥物以降低CVD風險，前提是這種治療耐受性良好。ⅠA對于正在接受降壓藥物治療且eGFR>30mL/min/1.73m2的中度至重度CKD成人，建議將收縮壓控制在120-129mmHg（如果可以耐受）。對于eGFR較低或接受腎移植的患者，建議制定個性化的血壓目標。ⅠA對于患有CKD且eGFR>20mL/min/1.73m2的高血壓患者，建議使用SGLT2抑制劑來改善其適度降壓特性下的預后。ⅠA血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)在降低白蛋白尿方面比其他降壓藥物更有效，應被視為高血壓和微量白蛋白尿或蛋白尿患者治療策略的一部分ⅡaB?ESC2024相關推薦意見推薦意見推薦類別證據水平心臟病患者高血壓管理建議對于有心肌梗死病史且需要降壓治療的患者，建議使用β受體阻滯劑和RAS阻滯劑作為治療的一部分。ⅠA對于有癥狀的心絞痛并需要降壓治療的患者，建議使用β受體阻滯劑和/或CCB作為治療的一部分。ⅠA對于有癥狀的HFrEF/HFmrEF患者，建議采用以下具有降壓作用的治療方法來改善預后：ACE抑制劑（如果不能耐受ACE抑制劑，則使用ARB類藥物）或ARNi、β受體阻滯劑、MRAs和S