口腔診所合同范本

甲方（口腔診所）：_______________________

地址：__________________________________

法定代表人：__________________________

乙方（患者）：_______________________

身份證號碼：_________________________

地址：__________________________________

鑒于甲方是一家專業(yè)提供口腔醫(yī)療服務(wù)的診所，乙方希望接受甲方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，以資共同遵守。

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意按照本合同約定為乙方提供以下口腔醫(yī)療服務(wù)：

-□牙齒清潔

-□牙齒美白

-□牙齒矯正

-□牙齒種植

-□牙齒修復(fù)

-□牙齒拔除

-□其他口腔醫(yī)療服務(wù)（具體內(nèi)容請在此處填寫）：__________

1.2甲方應(yīng)保證提供的口腔醫(yī)療服務(wù)符合國家及地方相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。

第二條服務(wù)費(fèi)用

2.1乙方同意按照甲方提供的服務(wù)內(nèi)容支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用，具體費(fèi)用如下：

-□牙齒清潔費(fèi)用：__________元

-□牙齒美白費(fèi)用：__________元

-□牙齒矯正費(fèi)用：__________元

-□牙齒種植費(fèi)用：__________元

-□牙齒修復(fù)費(fèi)用：__________元

-□牙齒拔除費(fèi)用：__________元

-□其他口腔醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（具體費(fèi)用請在此處填寫）：__________

2.2乙方應(yīng)在每次接受服務(wù)后，按照甲方提供的賬單支付相應(yīng)費(fèi)用。

第三條服務(wù)期限

3.1本合同服務(wù)期限自______年____月____日起至______年____月____日止。

第四條甲方的權(quán)利和義務(wù)

4.1甲方有權(quán)根據(jù)本合同約定收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。

4.2甲方應(yīng)確保提供服務(wù)的醫(yī)生具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能。

4.3甲方應(yīng)保證服務(wù)過程中使用的醫(yī)療器械和藥品符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

4.4甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，對乙方的個人信息予以保密。

第五條乙方的權(quán)利和義務(wù)

5.1乙方有權(quán)了解甲方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)情況，并有權(quán)要求甲方提供相關(guān)的醫(yī)療咨詢。

5.2乙方應(yīng)按照約定的時間接受服務(wù)，并按時支付服務(wù)費(fèi)用。

5.3乙方應(yīng)如實告知甲方自己的健康狀況，以便甲方提供合適的醫(yī)療服務(wù)。

5.4乙方應(yīng)遵守甲方的診療規(guī)則和秩序，不得干擾甲方的正常運(yùn)營。

第六條違約責(zé)任

6.1如甲方未能按照約定提供服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。

6.2如乙方未按時支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)按照未付款項的______%支付違約金。

第七條爭議解決

7.1雙方因履行本合同所發(fā)生的任何爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交甲方所在地人民法院通過訴訟方式解決。

第八條其他

8.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

8.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（蓋章）：_______________________

法定代表人（簽字）：_________________

日期：__________________________________

乙方