心力衰竭病人的護(hù)理主講人：時(shí)間：20XX年X月定義654321基本病因與機(jī)制分級(jí)與檢查護(hù)理措施臨床表現(xiàn)治療措施健康教育心力衰竭定義：各種心臟病心肌收縮力下降心排血量減少肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)心功能不全分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩慢性心力衰竭基本病因：缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重慢性心力衰竭基本病因：各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式慢性心力衰竭誘因：感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等感染紊亂心失常，過(guò)勞劇變重負(fù)擔(dān)，甲亢貧血肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰。慢性心力衰竭身體狀況：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右左心衰發(fā)病機(jī)理肺循環(huán)瘀血心排血量減少左心壓力增高左心衰發(fā)病機(jī)理肺毛細(xì)血管壓力突然增高心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫癥狀左心衰：肺淤血＋心排量降低呼吸困難咳嗽、咯痰、咯血心排量不足痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見(jiàn)痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血乏力、疲倦、嗜睡、少尿等左心衰發(fā)病機(jī)理呼吸困難：（典型的三步曲：開(kāi)始為勞力性呼吸困難或高枕臥位→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難）勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)端坐呼吸----反映心衰程度體征心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音右心衰發(fā)病機(jī)理體循環(huán)瘀血右心壓力增高癥狀右心衰胃腸道肝淤血腎淤血體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）肝腫大和右季肋部脹痛等食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等尿少、夜尿增多體征頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。肝大和壓痛水腫：右心衰典型體征心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音體征肝頸靜脈怒張肝腫大全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。癥狀右心衰竭消化道癥狀水腫心衰靜脈系統(tǒng)淤血胃腸道淤血左心衰竭呼吸困難咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，氣體交換受損支氣管粘膜水腫心輸出量減少左心衰竭—肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主右心衰竭—體循環(huán)淤血以“腫”為主NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)：I級(jí)活動(dòng)不喘。II級(jí)劇動(dòng)才喘。III級(jí)稍動(dòng)則喘。IV級(jí)不動(dòng)也喘。級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無(wú)癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無(wú)癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無(wú)癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰六分鐘步行試驗(yàn)要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離。距離<150m：為重度心功能不全；150-425m：為中度心功能不全；426-550m：為輕度心功能不全。本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查010203040506心電圖X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。腦鈉肽（BNP）冠脈造影（CAG）治療要點(diǎn)治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命。積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。治療原則：治療要點(diǎn)治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命。積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。治療原則：治療要點(diǎn)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管休息限鈉防感染治療原則：常用藥物01利尿劑03洋地黃類藥物05β受體阻滯劑0204血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)磷酸二酯酶抑制劑護(hù)理診斷氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理措施氣體交換受損措施：休息與體位給氧:2–4L/min使用血管擴(kuò)張劑減少機(jī)體耗氧呼吸狀況監(jiān)測(cè)ACEI：治療心衰的基石和首選藥物作用機(jī)制：抑制心肌重塑，改善預(yù)后代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）；應(yīng)無(wú)限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr＞3mg/dl；高血鉀；低血壓不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。體液過(guò)多措施：水腫的評(píng)估飲食護(hù)理：低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽。鈉鹽應(yīng)低于5g。使用利尿劑的護(hù)理輸液護(hù)理:15-30gtt/min為宜皮膚護(hù)理利尿劑：治療心衰最常用藥物機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：類別名稱作用部位每天劑量不良反應(yīng)排鉀類噻嗪類遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖速尿Henle袢升支20-100mg低血鉀保鉀類螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意記錄24h出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；盡量避免夜間適用利尿劑。心衰會(huì)有什么感覺(jué)？疲憊不堪利尿劑精神抖擻活動(dòng)無(wú)耐力措施：評(píng)估心功能狀態(tài)制定活動(dòng)目標(biāo)計(jì)劃Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒措施：預(yù)防洋地黃中毒觀察洋地黃中毒表現(xiàn)洋地黃中毒的處理洋地黃類藥物應(yīng)用具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病適用于中重度收縮性心力衰竭,對(duì)伴有房顫心室率快者更佳禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。洋地黃制劑的選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）中度心衰的維持治療毛花苷丙0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后緩慢靜注適用于急性心力衰竭用藥注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。中毒反應(yīng)心律失常：最常見(jiàn)為早搏，多為二、三聯(lián)律。胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）中毒的處理立即停用洋地黃；停排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽；室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。米力農(nóng)用藥的護(hù)理心衰癥狀及體征的觀察；米力農(nóng)具有抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二脂酶Ⅲ的作用，靜脈滴注過(guò)快可引起竇性心動(dòng)過(guò)速和室性心律失常。為減少米力農(nóng)的副作用，建議采用靜脈泵持續(xù)滴注方式。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、心率和心律變化；米力農(nóng)有血管擴(kuò)張作用，在用藥前、中、后分別監(jiān)測(cè)血壓。米力農(nóng)用藥的護(hù)理血小板變化：雖然米力農(nóng)使血小板減少的發(fā)生率很低，但是，建議對(duì)患者使用米力農(nóng)時(shí)注意檢查血小板，如血小板低于150×109/L則應(yīng)減低劑量或停用。米力農(nóng)與強(qiáng)利尿劑合用時(shí)：應(yīng)注意糾正血容量不足以及電解質(zhì)失衡，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、尿量、皮膚色澤和皮膚彈性等變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。保健指導(dǎo)保健指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可妊娠。飲食指導(dǎo)低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。生活指導(dǎo)用藥指導(dǎo)洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)定期門診隨訪急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。左心衰竭急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。搶救措施一般護(hù)理：體位：立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。氧療：給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。搶救配合迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。嗎啡：遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次。觀察用藥后病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩或血壓下降等不良反應(yīng)。利尿劑：遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復(fù)1次。觀察尿量和血壓變化。搶救配合血管擴(kuò)張劑：遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測(cè)量1次血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應(yīng)超過(guò)24h。因其見(jiàn)光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸入。搶救配合硝酸甘油：5~10毫克靜脈滴注。硝酸甘油的作用：降低心肌耗氧量→舒張小靜脈使會(huì)心血量減少→前負(fù)荷減少。擴(kuò)張小動(dòng)脈→降低后負(fù)荷及射血阻力→降低耗氧量。增加心肌缺血區(qū)供血供氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)→血流重新分配。不良反應(yīng)：面紅、頭痛、血壓下降、乏力、連用2—3周可產(chǎn)生耐受性。搶救配合洋地黃制劑：適用于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩慢靜脈注射，首劑0.4～0.8mg，2h后可酌情再給0.2～0.4mg。氨茶堿：可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。端坐位，腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張氨茶堿，激素結(jié)扎還放血。思考題左、右心衰的臨床表現(xiàn)和體征。心功能分級(jí)及活動(dòng)。洋地黃制劑中毒反應(yīng)及處理。米力農(nóng)用藥的護(hù)理急性心衰的表現(xiàn)及處理措施。謝謝觀看慢性心力衰竭的護(hù)理演講人：內(nèi)容01心衰的定義及分類02慢性心衰的臨床表現(xiàn)03慢性心衰的治療要點(diǎn)04慢性心衰的用藥護(hù)理什么是心力衰竭？心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)誘因1.感染：最常見(jiàn)的誘因2.心律失常：如房顫3.循環(huán)血容量增加或銳減：如貧血、過(guò)度利尿4.高血壓左心衰竭病理基礎(chǔ)：肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血呼吸困難：勞累性呼吸困難—最早出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難—典型表現(xiàn)，端坐呼吸—反應(yīng)心衰程度咳嗽、咳痰、咯粉紅色泡沫痰心排血量降低尿少、頭暈、乏力、失眠、心悸一帶一路體征（1）肺部濕羅音：多在兩肺底，隨體位改變（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大、心率增快、舒張期奔馬律（心尖部）、P2亢進(jìn)右心衰竭病理基礎(chǔ)：體循環(huán)淤血1、體循環(huán)淤血胃腸道癥狀：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹等呼吸困難體征水腫：右心衰典型體征下垂部位凹陷性水腫嚴(yán)重者全身水腫頸靜脈怒張：頸靜脈充盈怒張肝頸靜脈回流征陽(yáng)性肝大和壓痛心臟體征：右心室擴(kuò)大或全心擴(kuò)大左心衰竭——肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主右心衰竭——體循環(huán)淤血以“腫”為主心功能分級(jí)分級(jí)體力活動(dòng)心衰癥狀緩解方式Ⅰ不受限制日常活動(dòng)不引起Ⅱ輕度受限一般日常活動(dòng)即出現(xiàn)休息后很快緩解Ⅲ明顯受限輕于日常活動(dòng)即出現(xiàn)休息長(zhǎng)時(shí)間后緩解Ⅳ不嗯呢該從事任何活動(dòng)稍活動(dòng)后明顯加重休息后不能緩解注：心衰癥狀指心悸、乏力、呼吸困難、心絞痛等治療要點(diǎn)（一）病因治療治療原發(fā)病+病因治療（二）藥物治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管護(hù)理診斷/問(wèn)題1.氣體交換受阻與肺淤血有關(guān)2.體液過(guò)多與水鈉潴留、體循環(huán)衰竭有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量降低有關(guān)4.潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂、5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)6.睡眠紊亂與呼吸困難有關(guān)7.知識(shí)缺乏缺乏慢性心力衰竭誘因及用藥知識(shí)方面知識(shí)8.焦慮