再喂養綜合征預防和治療聊城市人民醫院營養科趙英培-02-23再喂養綜合征的預防和治療第1頁01020304病歷回顧RFS臨床表現RFS診療及治療討論與總結目錄再喂養綜合征的預防和治療第2頁01病歷回顧病從起源：朱長真,李康，于健春等.再喂養綜合征一例.［J］.協和醫學雜志，，5:234-236.再喂養綜合征的預防和治療第3頁重復腹痛、發燒伴黃疸2年，腹脹六個月，加重1個月。-02-27行“膽囊切除、膽總管探查、肝總管-空腸Ｒ-Y吻合術”。-02皮膚、鞏膜黃染1個月。經皮肝穿刺膽道引流PTCD，保守治療。重復腹痛、發燒伴黃疸2年，腹脹六個月，加重1個月。患者老年男性，67歲-06-11-08臨床診療：膽管癌所致十二指腸梗阻可能性大診療過程再喂養綜合征的預防和治療第4頁TPN,卡文1440ml入院前5個月TPN:全營養混合液，總量2100ml，包含卡文1400ml和葡萄糖氯化鈉溶液700ml，輸注速度100ml/h。遵照腸內腸外營養序貫治療標準術前1周-11-15行胃-空腸吻合術營養治療適應證：身高170cm,體重48kg,

BMI16.42kg/m2，消瘦貌，皮膚干燥，無彈性，眼窩內陷，NRS-評分5分SGA評定C級診療過程再喂養綜合征的預防和治療第5頁術后第5天：出現頭暈、喘憋、腹脹及心前區不適，進行性加重，排除心源性原因；術后第6天：出現下肢、口周麻木，面部感覺異常。血氣分析：呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒，電解質示，低磷、低鈣、低鉀、血糖升高、高脂血癥。腹部彩超提醒：大量腹腔積液。再喂養綜合征的預防和治療第6頁診療：再喂養綜合征8d后腹水消退，氣短、心前區不適感消失。下肢、口周、面部感覺異常較前顯著緩解。電解質紊亂糾正。調整營養治療方案:治療效果010203EN:減慢輸注速度，控制濃度；PN:停用TPN，控制液體入量，利尿，糾正電解質紊亂；再喂養綜合征的預防和治療第7頁再喂養綜合征(refeedingsyndrome，RFS)臨床表現02再喂養綜合征的預防和治療第8頁最早于1940年由Burger等定義；再喂養綜合征(refeedingsyndrome，RFS)是機體經過長久饑餓或營養不良，重新攝入營養物質后出現以低磷血癥為特征電解質代謝紊亂及由此產生一系列癥狀。定義石漢平，孫冠青等.重視再喂養綜合征診療與治療.［J］.新醫學，，40:631-633.再喂養綜合征的預防和治療第9頁流行病學住院成年患者RFS發生率為0.8％；惡性腫瘤患者為24.5％；接收TPN治療患者為42％；高危人群：營養不良人群石漢平，孫冠青等.重視再喂養綜合征診療與治療.［J］.新醫學，，40:631-633.再喂養綜合征的預防和治療第10頁3.糖代謝和蛋白質合成增強還大量消耗維生素B1。發病機制1.饑餓時期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成代謝，造成機體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素消耗，然而此時血清磷、鉀、鎂水平可正常。2.重新開始營養治療，尤其是補充大量含糖制劑后，血糖升高，RI分泌恢復正常，RI作用于機體各組織，造成鉀、磷、鎂轉移入細胞內，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥；總來說與RI分泌、電解質細胞內轉移和合成代謝增強相關。RFS這種代謝特征，通常在營養治療3～4d內發生。再喂養綜合征的預防和治療第11頁1.低磷血癥：是RFS主要病理生理特征和中心步驟血液中無機磷濃度低于0.5mmol／L。Subramanian等報道，42％低磷血癥患者未得到對應治療。補磷則成為RFS主要治療伎倆。張艷杰等報道未添加磷制劑腸外營養再喂養綜合征發生率為100%，添加磷制劑后可降至18。水電解質紊亂（低磷、低鉀、低鎂）＜0.30.5-0.30.8-0.51.45-0.8mmol/l重度中度輕度正常張艷杰，余震，姚建高，等．ICU患者營養支持治療時再喂養綜合征發生及防治［J］．浙江醫學，，35:657-660．SubramanianR,KhardoriR.Severehypophosphatemia:pathophysiologicImplications,clinicalpresentations,andtreatment.Medicine(Baltimore),,79(1):1-8.再喂養綜合征的預防和治療第12頁細胞內磷消耗增多攝入不足，合成磷脂降低，細胞膜穩定性各組織間磷分配不平衡：紅細胞內磷及2，3-DPG消耗殆盡；代謝性酸中毒發生循環系統、泌尿系統、骨骼肌、神經系統、內分泌系統、血液系統等臨床表現低磷血癥發病機制饑餓階段營養治療階段再喂養綜合征的預防和治療第13頁2.低鉀血癥：是RFS致死主要原因。饑餓期間，細胞經過Na-K-ATP泵攝鉀能力降低，細胞內鉀離子濃度下降；營養治療期間，胰島素和ATP增強Na+-K+-ATP泵轉移，使細胞內鉀濃度升高，細胞外鉀濃度降低，造成細胞超極化，抑制神經纖維電傳導，使神經系統和肌肉出現癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無力癥狀；消化道出現腸麻痹、便秘癥狀；細胞釋放鉀受抑制：造成肌肉細胞收縮時血管擴張和供血不足，出現橫紋肌溶解；心肌細胞短期超極化表現為心電圖QT間期延長，心率和血壓下降，長久超極化則誘發心律失常，表現竇性心動過速、房性早搏或室性早搏，甚至出現心跳驟停而造成患者死亡。低鉀血癥常合并代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。低鉀血癥發病機制再喂養綜合征的預防和治療第14頁3.低鎂血癥：(normalrange0.77–1.33mmol/l)饑餓期間：血漿鎂離子被負電荷吸引，聚集于細胞膜外表面，降低鈉通道開放，造成細胞超極化營養治療階段：低鎂血癥降低神經細胞極化程度，使神經細胞傳導增強，出現抽搐、癲癇等神經興奮性增高癥狀。細胞內鎂離子積聚：胰島素和血糖可使細胞內鎂離子積聚，拮抗鈣離子作用，造成心肌和血管收縮能力降低，使營養治療患者發生低血壓，及充血性心力衰竭。細胞外鎂離子突然下降可致血管一過性舒張，然后進入連續性收縮狀態，這一過程加劇低鉀血癥造成血管收縮和組織缺血缺氧。低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補鉀效果。營養治療期間細胞內鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，RFS低鎂血癥尚不會引發糖酵解一氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈抑制。低鎂血癥發病機制再喂養綜合征的預防和治療第15頁4.鈉、氮和液體紊亂和影響低鈉血癥(normalrange136–145mmol/l)循環系統：心衰和心律失常呼吸系統：呼吸衰竭、肺水腫泌尿系統：腎功效衰竭骨骼系統：肌肉痙攣、疲勞、肌肉液體滯留和腫脹（水腫）碳水化合物攝入造成腎對鈉和水排除快速降低，輕易出現液體超負荷造成饑餓后心臟負荷增加，心肌肌病和伸縮力減弱-引發心衰發生再喂養綜合征的預防和治療第16頁5.維生素B1(VitB1)缺乏：機體處于饑餓條件下，合成代謝下降，肝臟等器官所需VitB1較少營養治療時：即使補充大量氨基酸，因缺乏VitB1時，蛋白合成受阻，血支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化路徑亦增強缺乏VitB1雙磷酸鹽（thiaminediphosphate，TDP)條件下，酮體脫羧、脫氫反應受阻，造成乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動脈、靜脈擴張，加劇充血性心力衰竭。再喂養綜合征的預防和治療第17頁臨床表現RFS臨床表現循環系統心律失常、AHF、低血壓、休克;呼吸系統呼吸肌無力、呼吸困難、呼吸衰竭；神經系統癱瘓、肌肉震顫、肌無力、譫妄、韋尼克腦病；消化系統腹瀉、便秘、肝功效異常；血液系統膿毒癥、出血傾向、溶血性貧血；代謝性酸中毒；代謝系統泌尿系統急性腎小管壞死(繼發于橫紋肌溶解)；運動系統肌肉疼痛、肌無力、橫紋肌溶解癥。電解質代謝紊亂和心血管系統并發癥癥狀通常在再喂養開始1周內出現，而神經癥狀通常在這些改變之后出現。再喂養綜合征的預防和治療第18頁有學者統計近年RFS病例報道，上述癥狀按發生總例數排列依次為：肢體麻痹譫妄橫紋肌溶解便秘四肢癱瘓輔助通氣時間延長心跳驟停再喂養綜合征的預防和治療第19頁03RFS診療及治療再喂養綜合征的預防和治療第20頁診療RFS關鍵在于篩選出前述RFS高危人群，且其營養不良應連續1周以上。臨床診療BMI＜16；3-6個月內無意識體重下降＞15%；極少或無營養攝入＞10d；喂養前血清低鉀、低磷、低鎂（1項或以上）BMI＜18.5;3-6個月內無意識體重下降＞10%；極少或無營養攝入＞5d；濫用酒精或藥品史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑）（2項或以上）再喂養綜合征的預防和治療第21頁如長久低熱量飲食或禁食、絕食、神經性厭食、異嗜癥、偏食等；如酗酒、吸收不良綜合征、吞咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術后等；如病態肥胖、難治性糖尿病；如惡性腫瘤(尤其是化學治療階段)、腹部手術、艾滋病、肺結核等引發體重下降(1個月內下降超出5％，或3個月內下降超出7．5％，或6個月內下降超出10％)；高危原因①營養物質攝入降低②營養物質吸收障礙③營養物質代謝障礙④營養物質消耗增多上述危險原因當中，以長久饑餓患者RFS發生率最高，當其饑餓狀態超出7～10d，就有可能發生RFS。⑤其它，如長久嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、肺部疾病如肺炎等。石漢平，孫冠青等.重視再喂養綜合征診療與治療.［J］.新醫學，，40:631-633.再喂養綜合征的預防和治療第22頁1.循環系統、呼吸系統、神經系統癥狀；2.鉀＜2.5mmol／L，磷＜0.5mmol／L，鎂＜0.5mmol/L3.血CK活性超出正常上限1．5倍，能夠診療橫紋肌溶解癥；4.外周水腫，急性液體積聚；營養治療期間臨床診療另外還應進行神經系統檢驗、心電圖檢驗以評定病情和幫助診療。缺乏公認診療標準高危原因＋再喂養綜合征的預防和治療第23頁低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏等不含有特異性。1.未控制糖尿病、堿中毒、膿毒癥；2.酗酒、手術、腹瀉、嘔吐、肝硬化；3.高鈣血癥、范科尼綜合征；4.使用糖皮質激素、RI、β受體阻斷藥、利尿藥等；其中很多疾病是RFS高危原因，可與RFS同時存在，應依據患者基礎疾病及營養情況進行判別診療。判別診療再喂養綜合征的預防和治療第24頁治療方案治療天數第1～3日第4～6日第7～10日分期液體復蘇期代謝異常恢復期目標預防低血糖、低熱量、脫水，評定補液量耐受情況，預防性補充維生素B等物質確保水、電解質、微量元素平衡能量10kcal／～15kcal／(kg·d)，遞增，每24～48h總量增加200kcal；15～20kcal／(kg·d)20～30kcal／(kg·d)。三大營養素碳水化合物：50-60％脂肪：30％-40％蛋白質(氨基酸)：15％-20％百分比同前百分比同前電解質mmol／(kg·d)補磷：0.5～0.8補鉀：1～3補鎂：0.3～0.4補鈉：應少于1，水腫時嚴格限制。補磷、鉀、鎂量同前。補磷、鉀、鎂量同前。第7天開始補鐵。液體量20-30mL／(kg·d)25～30mL／(kg·d)30mL／(kg·d)，量出為入，腸內營養增加時，補液量應對應降低維生素及微量元素治療開始前最少30min靜脈注射或肌內注射維生素B1，200-300mg。治療時每日經口或經靜脈補充維生素B1，200-300mg。復合維生素制劑每日補充2倍參考劑量。補充維生素、微量元素同前補充維生素、微量元素同前石漢平，孫冠青等.重視再喂養綜合征診療與治療.［J］.新醫學，，40:631-633.再喂養綜合征的預防和治療第25頁治療方案治療天數第1～3日第4～6日第7～10日補充電解質時機假如患者血電解質水平不高，營養治療前就應該開始補充；同前電解質監測治療開始后4～6h測血電解質水平，以后每日測1次，如有必要，依據電解質水平結合患者體表面積增加補充量。補鉀期間應檢測心電圖，補鎂期間應注意膝腱反射，補磷時應注意低鈣、高磷、高鉀、高鈉、腹瀉。病情評定每日監測體重、血壓、脈率，心、肺功效(包含肺部聽診、呼吸頻率、心率、心律)、水腫程度，以及血鉀、磷、鎂、鈉、鈣、葡萄糖、尿素、血清肌酐、維生素B，水平。檢測項目同治療第1～3日每日進行1次體格檢驗(包含肺部羅音、呼吸頻率、心率、心律、水腫程度)，每七天測體重2次。注意事項患者如出現一過性心率加緊，即使其未達心動過速診療范圍，也應視為容量過多前驅癥狀，病情嚴重者須進行心電監護。石漢平，孫冠青等.重視再喂養綜合征診療與治療.［J］.新醫學，，40:631-633.再喂養綜合征的預防和治療第26頁

RFS多發于營養治療第4～6日。假如營養治療期間出現RFS電解質紊亂，能夠按照Am，anzadeh等及歐洲指南提供方案治療，熱量、液體量、復合維生素、維生素B，補充量同治療第4～6日。嚴重低磷血癥或出現合并癥時，每日應靜脈追加補磷0.25～0.50mg／kg，2～6h內滴完。中度低磷血癥且需要輔助呼吸患者，每日靜脈追加補磷0.25～0.50mg／kg，2～6h內滴完；中度低磷血癥但無合并癥患者，每目追加口服磷1g。輕度低磷血癥患者，每日追加口服磷1g。血鎂低于0．5mmol／L者，予靜脈滴注硫酸鎂6g，連續12h以上。治療方案再喂養綜合征的預防和治療第27頁即使RFS是潛在致命疾病，但經過補磷、補充維生素B等方法預防和治療效果很好。Kagansky，Crook等發覺老年患者住院期間如發生低磷血癥，住院時間將延長，住院期間病死率增加3倍，長久生存率也將下降。然而，低磷血癥并非病死率增加獨立危險原因，糾正RFS低磷血癥能否降低病死率有待深入研究。預后

KA

GANSKYN,LEVYS,KOREN-MORAGN,etal.Hypophosphataemia

in

old

patientsis

associated

with

the

refeeding

syndrome

and