功效失調性子宮出血診治

南方醫科大學南方醫院歐湘紅功能失調性子宮出血的診治第1頁概要定義病因及發病機制臨床分類診療治療功能失調性子宮出血的診治第2頁功血定義（國內）由調整生殖神經內分泌機制失常引發異常子宮出血(婦產科學第6版，樂杰)。非全身及生殖系統各種器質疾病引發異常子宮出血（中華婦產科學第2版，曹澤毅）。因為神經內分泌系統失調引發子宮異常出血（臨床生殖內分泌學，葛秦生）。功能失調性子宮出血的診治第3頁功血定義（國外）不是因為可證實盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病造成過多子宮出血（歐洲）。出血起源于子宮內膜，且排除器質性病變（美國）。沒有盆腔病理改變或潛在器質性疾病異常子宮出血，屬于排除性診療（加拿大）。功能失調性子宮出血的診治第4頁當前定義異常子宮出血排除全身及內、外生殖器官器質性病變調整生殖下丘腦-垂體-卵巢神經內分泌機制失常或子宮內膜局部調控異常功能失調性子宮出血的診治第5頁分類無排卵性功效失調性子宮出血（85-90%）（anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)圍絕經期50%育齡期30%青春期20%

排卵性功血（10-15%）（ovulatorymenstrualdysfunction)功能失調性子宮出血的診治第6頁無排卵功血病因青春期：雌激素正、負反饋調整反應遲遲未建立；育齡期：內、外環境刺激（勞累、應激、流產、手術或疾病等）引發短暫無排卵。肥胖、胰島素抵抗（PCOS）、高泌乳素血癥等引發連續無排卵；絕經過渡期：卵巢貯備減退，對FSH敏感性減退，卵泡發育及排卵不規則或無排卵。功能失調性子宮出血的診治第7頁有排卵型功血病因垂體分泌FSH低，不足以讓卵泡正常生長，血生殖激素稍有波動；子宮內膜局部異常；纖溶亢進、血栓不穩定、內膜剝脫持久、血管擴張，血小板聚集抑制。功能失調性子宮出血的診治第8頁發病機制正常神經內分泌調整軸正常月經發生與自限機制功血發病機制功能失調性子宮出血的診治第9頁下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體FSH---促性腺激素---LH孕激素雌激素中樞皮層生殖內分泌軸？FSH-RH(-)LH-RH(-)LH-RH(+)功能失調性子宮出血的診治第10頁高雌二醇（+)(-)雌二醇pg/ml孕酮ng/ml女性生理周期改變功能失調性子宮出血的診治第11頁正常月經發生大腦、下丘腦、垂體、卵巢軸開啟月經出血機理：黃體萎縮、雌孕激素水平下降、子宮內膜剝脫。

未成熟卵泡成熟卵泡排卵黃體黃體退化

月經功能失調性子宮出血的診治第12頁月經自限機制雌、孕激素序貫作用撤退子宮出血子宮內膜同時剝脫、血管收縮內膜功效層血管高度螺旋化，節律收縮局部分泌前列腺素增加子宮內膜局部凝血功效增強和血管內凝血功能失調性子宮出血的診治第13頁發病機制無排卵型功血好發于青春期及更年期青春期——下丘腦和垂體功效不成熟圍絕經期——卵巢功效減退，對促性激素反應低下子宮內膜只受雌激素作用增生、不規則脫落而引發出血，循環中雌激素水平波動，改變無規律雌激素撤退性出血(Withdrawalbleeding)雌激素突破性出血(Breakthroughbleeding)功能失調性子宮出血的診治第14頁低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮反抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少許出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢靠，易發生急性突破出血，血量洶涌多數生長卵泡退化閉鎖，造成雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度總結功能失調性子宮出血的診治第15頁排卵型功血好發于生育年紀婦女下丘腦-垂體-卵巢軸功效紊亂有卵泡成熟及排卵，但黃體功效異常FSH,LH水平低下或缺乏，LH/FSH比率異常卵巢發育不良連續性孕激素影響，子宮內膜不規則剝脫引發出血發病機制功能失調性子宮出血的診治第16頁子宮異常流血機制1、內膜血管止血機制缺點螺旋動脈缺乏螺旋化與節律性無收縮止血作用2、流血自控機制缺點血管舒張和收縮因子失調造成血管連續舒張3、血管內凝血功效障礙

纖溶亢進、凝血差和血流快4、內膜修復機制缺點內膜再生差、局灶性內膜脫落、內源性雌激素不足內膜創面修復困難功能失調性子宮出血的診治第17頁功血診療診療依據診療流程確定異常子宮出血類型排除器質性疾病判別有沒有排卵及無排卵原因功能失調性子宮出血的診治第18頁診療依據病史臨床表現體檢輔助檢驗功能失調性子宮出血的診治第19頁

病史月經史起病年紀精神和情緒改變環境改變營養情況工作習慣和強度改變用藥情況及療效情況有沒有肝病或血液病等功能失調性子宮出血的診治第20頁功血（DUB）與子宮異常出血（AUB）DUB：是因為調整生殖神經內分泌機制失常引發異常子宮出血,而不伴有全身及內外生殖器官器質性病變。AUB：當子宮出血超出了月經周期、經期、經量和出血模式正常范圍時,稱為AUB，它可由各種病因引發，其范圍更為廣泛，功血是AUB一個常見病因。

功能失調性子宮出血的診治第21頁

異常子宮出血類型月經過多(menorrhagia)周期規則,經量>80ml或經期>7days。經量過多(hypermenorrhea)周期規則，經期正常，但經量>80ml。月經頻發(polymenorrhea)月經周期短于21天。子宮不規則出血(metrorrhagia)周期不規則，經期長，經量不多。子宮不規則過多出血(menometrorrahagia)周期不規則，經期過長，經量過多。正常排卵月經周期：21-35天；平均失血35ml功能失調性子宮出血的診治第22頁異常子宮出血：周期是否紊亂經期長短出血量多少有沒有貧血或失血性休克臨床表現功能失調性子宮出血的診治第23頁

體檢全身情況：精神、營養情況或有沒有貧血等；乳房：發育及包塊；婦科檢驗：生殖器官腫瘤、炎癥、損傷等。功能失調性子宮出血的診治第24頁排卵監測

基礎體溫測量診療性刮宮B超檢驗激素測定宮頸黏液檢驗陰道脫落細胞檢驗功能失調性子宮出血的診治第25頁成人24小時體溫改變BBT測定功能失調性子宮出血的診治第26頁

基礎體溫（雙相型）功能失調性子宮出血的診治第27頁基礎體溫（單相型）功能失調性子宮出血的診治第28頁黃體功效不全功能失調性子宮出血的診治第29頁子宮內膜不規則脫落功能失調性子宮出血的診治第30頁B超監測排卵功能失調性子宮出血的診治第31頁宮頸黏液檢驗功能失調性子宮出血的診治第32頁激素測定黃體期測定P值可判定有沒有排卵；排卵前可測到E2，LH峰；測定PRL和甲狀腺功效可排除其它內分泌疾病。功能失調性子宮出血的診治第33頁B超、CT、MRI了解子宮大小、形狀、子宮內膜厚度及宮腔形態功能失調性子宮出血的診治第34頁診療性刮宮目標：止血和明確子宮內膜病理改變對象：年紀＞35歲、藥品治療無效或存在子宮內膜高危功血患者時機：1、不規則大出血隨時診刮2、了解卵巢有沒有排卵及黃體是否健全，在月經來潮前1～2d或月經來潮后6h內刮宮。3、疑子宮內膜不規則脫落，在月經來潮第5～7天刮宮，以觀察是否還有殘留分泌期內膜。功能失調性子宮出血的診治第35頁診刮取材部位選擇子宮底或體部內膜,應防止刮取子宮下段和峽部內膜,因該處內膜對激素反應差,不能反應激素水平。疑宮頸管病變時,為明確病灶范圍,行分段診療性刮宮,分別送病檢。

為了止血，應將子宮內膜全部刮凈,不然達不到止血效果。功能失調性子宮出血的診治第36頁子宮內膜病理改變（一）

無排卵型功血子宮內膜增生癥

Hyperplasiaofendometrium

1.單純性增生（腺囊型增生）Simplehyperplasia2.復雜性增生（腺瘤型增生）Complexhyperplasia3.不經典增生Atypicalhyperplasia；10%—15%轉向內膜癌增殖期子宮內膜

Proliferativephaseofendometrium萎縮型子宮內膜

Atrophicendometrium功能失調性子宮出血的診治第37頁腺囊性增生功能失調性子宮出血的診治第38頁腺瘤型增生功能失調性子宮出血的診治第39頁不經典增生功能失調性子宮出血的診治第40頁子宮內膜病理改變（二）排卵型功血黃體功效不全子宮內膜腺體分泌不足，腺體與間質不一樣時。子宮內膜不規則脫落間質致密，腺體皺縮，經期子宮內膜分泌期與增殖期共存（月經周期第5～6天）。功能失調性子宮出血的診治第41頁其它輔助檢驗全血細胞計數和鐵蛋白測定凝血功效檢驗宮、腹腔鏡檢驗妊娠試驗激素測定（目標是判別診療、病情程度確實定和是否有合并癥）功能失調性子宮出血的診治第42頁

判別診療（1）

妊娠相關疾病異位妊娠、自然流產、滋養細胞疾病。

生殖道腫瘤良性：黏膜下子宮肌瘤、子宮腺肌病；惡性：子宮內膜癌、子宮肉瘤、子宮頸癌、卵巢腫瘤、輸卵管惡性腫瘤、陰道腫瘤。

生殖道炎癥急或慢性宮頸炎、子宮內膜炎。

功能失調性子宮出血的診治第43頁判別診療（2）血液系統疾病血小板降低性紫癜、再生障礙性貧血、白血病。其它內分泌原因甲狀腺功效減退、甲狀腺功效亢進性激素使用不妥主要臟器功效障礙：肝臟損害。功能失調性子宮出血的診治第44頁功血治療功能失調性子宮出血的診治第45頁功血治療標準青春期及育齡期婦女

止血調整月經周期誘發本身排卵周期

圍絕經期婦女

止血調整月經周期降低經量預防癌變

功能失調性子宮出血的診治第46頁

無排卵型功血治療

功能失調性子宮出血的診治第47頁止血

性激素止血止血藥診療性刮宮子宮內膜去除術子宮切除術功能失調性子宮出血的診治第48頁

性激素止血青春期功血Hb＜70g/L雌激素：靜脈滴注雌激素3-4mg/天，分2-3次；己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小時一次；（少用）倍美力1.25mg-2.5mg，6-8小時一次；3天內止血后，每3天遞減1/3量至維持量1mg/天，達止血20天停藥；(不宜頻繁使用，重在預防）功能失調性子宮出血的診治第49頁合成孕激素內膜萎縮法適應癥：育齡期或絕境過分期，近期刮宮已排除惡性者孕激素：炔諾酮（婦康片）5mg，8小時一次，血止后，每3天遞減1/3量至維持量2.5mg/天，達止血20天停藥；媽富隆（避孕藥）：2-4#/天，血止后逐步減量，直至維持1#，注意誘發脂代謝異常、糖尿病和血栓形成；雌、孕、雄激素：苯甲酸雌二醇1.25mg+黃體酮12.5mg+丙酸睪丸酮25mg肌注，1次/日。功能失調性子宮出血的診治第50頁止血藥品止血敏止血芳酸或止血環酸維生素C安絡血立止血功能失調性子宮出血的診治第51頁診療性刮宮既可明確診療又能快速止血青春期功血禁用（必須用時需經患者及監護人簽字同意）功能失調性子宮出血的診治第52頁

手術治療

子宮內膜去除術子宮切除術功能失調性子宮出血的診治第53頁子宮內膜去除術方法第一代子宮內膜去除術

宮腔鏡下子宮內膜切除術、電滾球及激光方法。第二代內膜去除術

熱球法、激光法、微波法、熱水灌注法、冷凍低溫法、射頻法等功能失調性子宮出血的診治第54頁子宮內膜去除術指征藥品治療無效或不能耐受藥品治療或有藥品應用禁忌癥不愿行子宮切除術子宮大小<12周，宮腔<14cm

必要條件：

1、無生育要求2、排除子宮內膜不經典增生或惡性病變

功能失調性子宮出血的診治第55頁子宮切除術指征

藥品療效不佳或不宜用藥無生育要求患者年紀較大且不易隨訪患者病理診療為癌前期病變或癌變者功能失調性子宮出血的診治第56頁子宮切除術方法

全子宮切除術

經腹(TAH)、經陰道(TVH)、腹腔鏡子宮切除術(LH)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)、次全子宮切除術保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術功能失調性子宮出血的診治第57頁止血后治療

調整周期

誘發排卵

降低出血促進閉經（圍絕經期）

功能失調性子宮出血的診治第58頁調整月經周期青春期及生育年紀無排卵性功血患者需恢復正常內分泌功效，以建立正常月經周期對絕經過渡期患者起到控制出血、預防子宮內膜增生癥發生功能失調性子宮出血的診治第59頁雌、孕激素序貫法經過模擬自然月經周期中卵巢內分泌改變，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發生對應改變，引發周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第一節功效失調性子宮出血功能失調性子宮出血的診治第60頁雌、孕激素聯正當適合用于生育年紀功血內源性雌激素水平較高者或絕經過渡期功血避孕藥：低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續3個周期為一個療程對停藥后仍未能建立正常月經周期者，可重復上述聯合療法第一節功效失調性子宮出血功能失調性子宮出血的診治第61頁后半周期療法：適合用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第一節功效失調性子宮出血功能失調性子宮出血的診治第62頁

誘發排卵

克羅米芬：50-150mg/日，月經第5天開始，連用5日；克羅米芬+HCG：克羅米芬使用方法同上，優勢卵泡直徑達18-20mm時，肌注HCG5000-10000單位；HCG:優勢卵泡直徑達18-20mm時，肌注HCG5000-10000單位；HMG+HCG：肌注HMG75-225單位/日，當優勢卵泡直徑達18-20mm時，肌注HCG5000-10000單位；FSH+HMG+HCG：GnRH+HMG+HCG：功能失調性子宮出血的診治第63頁降低出血及促進閉經

加大孕激素劑量或延長用藥時間:MPA10～20mg/d,每個月可用20～22d；

口服避孕藥（媽富隆,敏定偶）；

釋放孕激素宮內節育器（曼月樂）；

GnRH-a（達菲林）：抑制卵巢功效；米非司酮：20mg/日,睡前頓服,2個月后改為20mg，每七天2次。功能失調性子宮出血的診治第64頁

排卵型功血治療

功能失調性子宮出血的診治第65頁

黃體功效不全治療促進卵泡發育法：CC,HMG+HCGorFSH+HMG+HCG；孕激素補充療法：黃體中期開始服達芙通10mg，Bid，連用10d；黃體刺激法：BBT上升后開始注射HCG1000~U，共5次；促進月經中期LH峰形成:卵泡成熟時注射HCG5000~10000U；功能失調性子宮出血的診治第66頁子宮內膜不規則剝脫治療雌激素療法：從早卵泡期(月經第5天左右)給倍美力0.3～0.625mg/d或補佳樂1～2mg/d，連續10～15d，加速內膜生長修復

。單純孕激素替換療法：下次月經前10－14天給達芙通10mg/d。黃體刺激法：HCG應用同黃體功效不全。

功能失調性子宮出血的診治第67頁排卵期出血治療

單用雌激素：從早卵泡期開始,給予倍美力0.3mg/d或補佳樂1mg/d,連續使用14～22d；單用孕激素：通常自排卵期前3～5d開始給達芙通10mg/d,連續10～15d。

目標是穩定因排卵期各種激素水平改變引發內膜改變。功能失調性子