生殖內分泌相關疾病

（功血、閉經、絕經前綜合癥）浙江大學醫學院婦產科婦產科醫院胡燕軍功血閉經絕經綜合癥第1頁月經定義：卵巢周期性排卵而出現子宮內膜周期性脫落而出血功血閉經絕經綜合癥第2頁正常月經機制?卵巢足夠量貯備卵泡以及對Gn反應性———卵巢周期性排卵?子宮完整，子宮內膜對雌、孕激素有正常反應性————子宮內膜周期性剝脫?下生殖道通暢，經血能自陰道流出?下丘腦－垂體－卵巢軸調整和反饋正常功血閉經絕經綜合癥第3頁下丘腦－垂體－卵巢軸—子宮FSH：促進顆粒細胞增生和卵泡生長促進卵泡募集激活芳香化酶，促進E2合成誘導GC生成LH受體LH：合成E2底物-雄烯二酮

LH峰促進排卵維持黃體功效E2和P:

執行女性功效，維持性征

促進子宮內膜周期性改變GnRH：促進垂體釋放Gn功血閉經絕經綜合癥第4頁下丘腦GnRH垂體FSH、LH卵巢分泌E+P性征心腦骨等子宮內膜周期性剝脫生育功效下丘腦－垂體－卵巢軸—子宮功血閉經絕經綜合癥第5頁閉經

原發性閉經：年紀超出16歲，第二性征已發育，或年紀超出14歲，第二性征還未發育，且無月經來潮者。

繼發性閉經:

是指以往曾建立正常月經，但今后月經停頓，連續時間相當于既往3個月經周期以上或月經停頓6個月者。生理性閉經功血閉經絕經綜合癥第6頁病因、分類統屬分類下生殖道性閉經：內分泌正常卵巢性閉經：性激素↓→促性腺激素下丘腦垂體性閉經促性腺激素↓→性激素↓功血閉經絕經綜合癥第7頁病因、分類一、原發性閉經（一）第二性征存在1.米勒管發育不全綜合征

M-R-K-H綜合癥占原發性閉經20％染色體46，xx，外生殖器、輸卵管、卵巢正常，有排卵。第二性征正常。無子宮、無陰道，少部分始基子宮宮內胚胎發育副中腎管中、尾段未發育30％伴腎畸形

功血閉經絕經綜合癥第8頁

2.雄激素不敏感綜合征:

睪丸女性化完全型染色體46x,y，有睪丸。血睪酮、LH為正常男性值。雄激素受體基因缺點外生殖器女性型，第二性征發育為女性、乳房發育，乳頭發育不良，性毛稀少。但無子宮、無陰道。體內雌激素經過雄激素外周轉化而來，促進女性第二性征發育靶細胞缺乏睪酮受體，胚胎發育時外生殖器向雌性分化功血閉經絕經綜合癥第9頁3.反抗性卵巢綜合征卵巢含有始基卵泡和初級卵泡，形態飽滿卵巢對FSH不敏感，可能存在FSH受體缺點卵泡無分泌雌二醇功效，血FSH升高女性第二性征靠近正常，女性維持性征雌激素來自卵巢間質在高LH刺激下產生雄烯二酮外周轉化4.處女膜閉鎖，陰道橫隔功血閉經絕經綜合癥第10頁（二）第二性征缺乏原發閉經雌激素水平低下，性征幼稚5.低促性腺激素性腺功效減退:

Kallman綜合征無嗅覺綜合征是一個下丘腦GnRH先天性分泌缺點，同時伴有嗅覺喪失或減退低促性腺激素性腺功效低落，臨床表現為原發閉經，無性征發育，內生殖器分化正常，伴嗅覺喪失或減退。6.高促性腺激素性腺功效減退

①Turner’ssyndrome,無X染色體或分化不全，

45,XO/45,XO/46XX等

②單純性腺發育不全

46，XX條索狀性腺

46，XY條索狀性腺性腺發育不全：功血閉經絕經綜合癥第11頁病因、分類二、繼發性閉經1.下丘腦性閉經:55％，最常見，功效性為主，GnRH脈沖分泌頻率、幅度、量異常均可致閉經精神應急性、創傷、擔心環境改變體重下降、營養缺乏>15%可閉經，神經性厭食過劇運動：脂肪GnRH藥品：利血平、氯丙嗪，避孕藥，可逆性顱咽管瘤瘤體壓迫作用功血閉經絕經綜合癥第12頁病因、分類2.垂體性閉經①垂體梗死:

Sheehan綜合征

因為產后出血和休克導致垂體急性梗塞和壞死，使腺垂體喪失正常功效引發一系列腺垂體功效低下癥狀，包含產后無乳、脫發、低促性腺激素閉經,生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質、甲狀腺功效減退癥狀如低血壓、畏寒、嗜睡等。②垂體腫瘤催乳激素細胞腫瘤,致閉經溢乳綜合征③空蝶鞍綜合征

蝶鞍隔受損，腦脊液流入垂體窩，垂體受壓縮小，垂體柄受壓，門脈循環受阻，出現閉經和高泌乳素血癥功血閉經絕經綜合癥第13頁卵巢早衰40歲以前卵巢功效衰竭血FSH≥40IU/L，雌激素水平低下卵泡耗竭，卵巢萎縮圍絕經期癥狀病因

多數患者特發性卵巢組織破壞：感染或手術本身免疫原因3.卵巢性閉經卵巢功效性腫瘤：分泌雄激素卵巢間質－支持細胞腫瘤，分泌雌激素顆粒－卵泡膜細胞腫瘤。多囊卵巢綜合征(PCOS）功血閉經絕經綜合癥第14頁病因、分類4.子宮性閉經

Asherman綜合征

是指子宮內膜破壞引發繼發性閉經，常發生于產后或流產后過分刮宮引發子宮內膜基底層損傷和粘連，使宮腔、宮頸內口、宮頸管或上述多部位部分或全部阻塞，從而引發子宮內膜不應性或阻塞性閉經。

子宮內膜炎子宮切除或宮腔放療5.其它內分泌功效異常

甲低、甲亢等功血閉經絕經綜合癥第15頁診斷一、病史生長發育史、第二性征發育情況月經史婚育史伴隨癥狀環境、藥品等誘發原因二、體格檢驗全身情況、第二性征情況婦科檢驗內外生殖器乳房發育和有沒有泌乳功血閉經絕經綜合癥第16頁診療三、輔助檢驗1.功效試驗

(1)藥品撤退試驗

孕激素試驗出血I度閉經，若無出血行

E、P序貫試驗出血

II度閉經，若二者均不出血則子宮性閉經（2）垂體興奮試驗：注射GnRHa刺激垂體測定LH了解垂體功效。2.激素測定甾體激素測定血PRL、FSH、LH測定功血閉經絕經綜合癥第17頁PRL:>25ng/ml，測定TSH，排除甲減>100ng/ml，CT排除垂體腫瘤

FSH、LH：FSH<5IU/L,病變在中樞

FSH>40IU/L,卵巢功效衰竭

LH，LH/FSH>2-3提醒PCOS

功血閉經絕經綜合癥第18頁影像學檢驗

B超：子宮及卵巢HSGCT及MRI：頭部檢驗垂體、蝶鞍區域宮腔鏡：宮腔粘連腹腔鏡性染色體其它BBT、宮頸粘液檢驗、陰道脫落細胞檢驗、子宮內膜診刮功血閉經絕經綜合癥第19頁閉經診療步驟:詳細問詢病史和體格檢驗,除外器質病變,然后按以下步驟進行:原發性閉經第二性征（乳房以及毛發）

B超子宮發育內分泌測E、T、FSH、LH、染色體檢驗繼發性閉經

1.妊娠試驗

2.藥品撤退試驗

3.內分泌檢驗

功血閉經絕經綜合癥第20頁五、治療全身治療：調整飲食，心理治療藥品：補充激素不足，或反抗過多1.雌孕激素替換?人工周期：用于II度閉經患者，目標維持性征，引發月經，預防骨質疏松、心血管疾病?孕激素：適合用于Ⅰ度閉經患者，目標保護子宮內膜?避孕藥：PCOS患者有效方法之一2.誘發排卵藥：GnRH；CC、HMG、FSH；HCG等3.溴隱亭：多巴胺受體激動劑，抑制PRL分泌功血閉經絕經綜合癥第21頁手術治療：器質性病變1）矯正畸形:處女膜閉鎖2）Asherman綜合癥：粘連分離3）切除腫物：卵巢功效性腫瘤、垂體腫瘤、46xy性腺輔助生育技術功血閉經絕經綜合癥第22頁功效失調性子宮出血

（功血）

Dysfunctionaluterinebleeding功血閉經絕經綜合癥第23頁月經定義：卵巢周期性排卵而出現子宮內膜周期性脫落而出血功血閉經絕經綜合癥第24頁卵巢周期以及子宮內膜周期卵泡期黃體期E2子宮內膜增生E2+P子宮內膜分泌增生期子宮內膜分泌期子宮內膜維持妊娠功血閉經絕經綜合癥第25頁一、定義：

調整生殖神經內分泌機制失常引發異常子宮出血(abnormaluterinebleeding)，無全身及內外生殖器質性病變。功血閉經絕經綜合癥第26頁異常子宮出血（一）月經過多（menorragia）經量過多（hypermenorrhea）子宮不規則過多出血（menometrorrhagia）子宮不規則出血（metrorrhagia）周期經期經量規則延長過多（>7天）（>80ml）規則正常過多不規則延長過多不規則可延長不太多功血閉經絕經綜合癥第27頁異常子宮出血（二）月經頻發（polymenorrhea）：周期少于21天。月經稀發（oligomenorrhea）：周期長度超出35天。月經過少（hypomenorrhea）：月經稀疏，出血少于2天。功血閉經絕經綜合癥第28頁二、病因及機理

無排卵性功血（anovulatorydysfunctionaluterinebleeding）（85%）青春期（20%）：性軸反饋調整機制不成熟，有卵泡生長，但無LH峰形成，無排卵絕經過渡期（50%）：卵巢功效衰退，對FSH反應低下,卵泡退行性變而不能排卵生育期（30%）：內、外原因干擾如精神、環境、應激等，發生不排卵功血閉經絕經綜合癥第29頁無排卵

（1）雌激素突破出血（breakthroughbleeding）：

子宮內膜受單一E刺激而無孕酮反抗引發。（2）雌激素撤退出血（withdrawalbleeding）：

子宮內膜在單一E刺激下連續增生，因一批卵泡閉鎖造成E，內膜失去E支持剝脫出血。

內膜過厚，脆性↑內膜修復困難血管結構功效異常

子宮內膜出血自限性機制缺點

局部因子異常：PGs凝血、纖溶異常功血閉經絕經綜合癥第30頁排卵性月經失調（ovulatorymenstrualdysfunction）（15%）黃體功效不全（lutealphasedefect，LPD）：

FSH、LH或二者百分比異常，LH峰不足及峰后低脈沖缺點，卵泡發育不良，黃體發育不全，內膜分泌反應不足子宮內膜不規則脫落（irregularsheddingof

endometrium）：性軸功效紊亂及溶黃體機制異常，黃體萎縮不全功血閉經絕經綜合癥第31頁三、病理改變

無排卵性功血子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）：87年ISGP單純型增生復雜型增生不經典增生增生期子宮內膜（proliferativephaseendometrium）萎縮型子宮內膜（atrophichyperplasia）排卵性月經失調LPD：P↓→分泌期腺體分泌不良子宮內膜不規則脫落：P低量連續→不規則脫落，混合型功血閉經絕經綜合癥第32頁四、臨床表現

無排卵性癥狀：不規則陰道出血(metrorrhagia)特點：“三不一無一貧”：周期經期不規則、出血不自止、流血不規則；無痛經；貧血排卵性LPD:周期縮短，黃體期<11天；不孕；重復流產不規則脫落：經期延長，經量增多功血閉經絕經綜合癥第33頁五、診療排除性診療：排除內科疾病、生殖器器質性病變病史：有沒有慢性疾病：腎病、血液系統疾病體檢：全身、婦科輔檢：（1）血常規、凝血功效檢驗排除血液系統疾病（2）妊娠試驗排除妊娠相關疾病（3）診療性刮宮：止血和病理診療，全方面、時機（4）B超或宮腔鏡排除宮腔內病變：息肉、粘肌、內膜癌等（5）排卵功效檢驗：基礎體溫（BBT）性激素測定，經前P、宮頸粘液（6）其它：宮頸細胞學檢驗排除宮頸癌前病變及宮頸癌功血閉經絕經綜合癥第34頁功血閉經絕經綜合癥第35頁功血閉經絕經綜合癥第36頁功血閉經絕經綜合癥第37頁六、判別妊娠疾病出血性疾病生殖道疾病內分泌疾病藥品功血閉經絕經綜合癥第38頁七、無排卵性功血治療

（一）普通治療：營養、補血、抗感染（二）藥品治療

標準：止血、調整周期生育年紀或青春期誘發排卵圍絕經期降低出血量、保護內膜。慣用性激素止血和調整周期，輔以促凝血和抗纖溶藥品功血閉經絕經綜合癥第39頁七、無排卵性功血治療（1）性激素止血治療：8h見效、24-48h基本止血，超出96h考慮診療更改；合理劑量，漸減量，連續無出血20天。聯適用藥：避孕藥、三合激素出血量少每日一片共21天，周期性服藥共3-6周期出血量多，q6-8h，血止后每三天遞減1/3至維持量雌激素：適于無排卵型青春期功血。慣用藥品及方法：倍美力、乙烯雌酚等孕激素：體內有一定E水平，藥品性刮宮，甲羥孕酮、炔諾酮雄激素：增強收縮，單用效差，適于絕經過渡期功血。功血閉經絕經綜合癥第40頁（2）調整周期：

雌、孕序貫法（人工周期）：青春期、生育期，低E2

撤退性出血第五天起倍美力0.625mg或補佳樂1mg每日共21天，最終10天添加醋酸加強孕酮6-8mg模擬自然周期卵巢激素分泌規律雌、孕聯正當（避孕藥）：生育期高E2、絕經過渡期后半周期法（孕激素）：青春期、絕經過渡期（3）促排卵：有生育要求

功血閉經絕經綜合癥第41頁七、無排卵性功血治療（三）宮內孕激素釋放系統

降低月經量甚至閉經（四）GnRHa治療（五）手術治療刮宮術子宮內膜切除子宮切除功血閉經絕經綜合癥第42頁八、排卵性月經失調治療

促卵泡發育—CC、HMG+hCG、溴隱停促進LH峰形成——hCG5000-10000U替換黃體功效——孕激素黃體酮10mg促黃體萎縮——孕激素功血閉經絕經綜合癥第43頁絕經綜合征定義：婦女在絕經前后出現性激素波動或降低所致一系列軀體及精神心理癥狀絕經前后激素改變卵泡耗竭

抑制素雌激素先波動后下降，以雌酮為主

FSH、LH月經紊亂：月經周期縮短、黃體功效不全、排卵障礙、功血，最終絕經功血閉經絕經綜合癥第44頁癥狀（早期）40潮熱失眠易激惹心境不穩軀體改變（中期）50陰道粘膜萎縮性交疼痛尿急皮膚萎縮疾病（晚期）60骨質