臨床營養支持治療（綜述）馮倫高臨床營養支持治療（綜述）第1頁迄今，大量證據表明，營養與健康、疾病親密相關。疾病治療中，患者營養問題倍受臨床醫師重視。但臨床實踐中仍存在營養支持不足及應用上誤區。為深入認識臨床營養支持，綜合了相關文件相關介紹營養支持臨床實踐。臨床營養支持治療（綜述）第2頁循證應用腸外腸內營養支持臨床營養支持治療（綜述）第3頁

傳統觀念認為全部患者應用腸外腸內營養（PN、EN）支持總是有益。近15年多來，隨機對照臨床研究新發覺，手術前后采取PN支持，對營養不良患者不但沒有任何益處，還會增加感染性并發癥發生率。

有營養風險（nutritionrisk）患者，包含消化系統疾病、腦卒中、腎病、燒傷、手術前后和接收化療癌癥等患者。臨床營養支持治療（綜述）第4頁

年歐洲匯報，有營養風險患者給予適合PN、EN支持后能從中獲益，表現在感染并發癥降低，住院時間縮短，生活質量提升，死亡率下降。

判斷營養支持效果或患者是否受益，應使用與轉歸相關終點指標，如并發癥發生、住院時間、生活質量、死亡率等。

歐洲制訂了營養風險篩查（NutritionRiskScreen，NRS）方法。NRS評分≥3患者，營養支持所得有效結果顯著多于不用者。當前明確推薦應用《NRS》來判斷患者是否需要接收PN、EN支持。臨床營養支持治療（綜述）第5頁我國腸外腸內營養中心首席教授蔣朱明教授指出，現在國內醫師，不論何種疾病患者一律用PN方式給予營養支持，認為PN應用比EN“簡單”。這個觀念需要糾正。臨床研究證實，胃腸功效基本存在患者采取EN支持取得效果好于PN支持，并發癥發生率和死亡率都比較低。假如我們都能夠恰當地把“營養支持”融入到“治療”中來，就能夠為需要營養支持患者帶來更多獲益。臨床營養支持治療（綜述）第6頁營養風險篩查《NRS》方案采取評分，對NR加以量度，其總分≥3分者，應馬上行營養支持，＜3分者，暫不行營養支持，但需每七天復查NR。臨床營養支持治療（綜述）第7頁營養風險篩查方案臨床營養支持治療（綜述）第8頁A.初步評定：經過4個問題來評定有否NR、程度、營養支持否及預后怎樣。

即：·BMI〈20.5kg/m2?

·患者過去3個月體重下降嗎？

·患者過去1周內有攝食降低嗎？

·患者有嚴重疾病（如ICU接收治療）？

以上任一問題回答“是”則直接進入營養狀態評分。臨床營養支持治療（綜述）第9頁B.營養狀態評分（見表）：

表營養狀態評分營養狀態受損評分營養狀態疾病嚴重程度評分患者營養需求沒有（0分）正常營養狀態沒有（0分）正常營養需要量輕度（1分）3個月體重丟失＞5%，或攝食量比正常低25%~50%輕度（1分）患者不需臥床，其蛋白質需要量略有增加，但可經口服和補充來滿足。中度（2分）普通情況差，或2月體重丟失＞5%，或攝食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需臥床，其蛋白質需要對應增加，但大多數人可經人工營養得以恢復。重度（3分）普通情況差，BMI＜18.5，或1個月體重丟失5%，（或3個月內體重下降15%）或前1周攝食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU機械通氣支持，其蛋白質需要增加，不能人工營養支持滿足，但經過人工營養可使蛋白質分解和氮丟失顯著降低。年紀＞70歲者，加1分營養狀態總分=營養狀態受損評分+疾病嚴重程度評分+年紀評分臨床營養支持治療（綜述）第10頁創傷病人營養支持

臨床營養支持治療（綜述）第11頁美國東部創傷外科學會（EAST）.9公布創傷病人營養支持治療指南，可供臨床醫師借鑒。

路徑：

提議：

·腹部鈍器傷/穿透傷病人——如可行須經腸道營養支持，其膿毒癥并發癥發生率低于PN支持者。

·嚴重頭部傷病人——早期首選EN支持，其轉歸與PN支持相同，而費用、并發癥發生率低于PN支持者。不行或不耐受，則PN支持。

·嚴重上病人——第7天不能成功行EN支持，則行PN；能耐受EN支持時須停用PN。臨床營養支持治療（綜述）第12頁

早期或延期EN支持：

提議：

·嚴重鈍器傷/穿透傷病人——入院24h內開始EN支持，其轉歸優于72h內EN支持者。

·燒傷病人——盡早開始胃內營養支持，延期＞18hEN支持，胃輕癱發生率生高，需PN支持。

·嚴重頭部傷病人——48h內不耐受胃內營養支持，須改為最好是Treitz韌帶后EN支持。

·不完全復蘇病人——不能直接小腸內營養支持，因不耐受可發生腸壞死。

·腹部鈍器傷/穿透傷病人接收剖腹術病人——應建立鼻空腸飼管或胃空腸飼管或喂養用空腸造口術，待休克復蘇后盡早行腸道喂養。臨床營養支持治療（綜述）第13頁

腸內營養支持部位：

提議：

·病情危重受傷者——胃內營養支持值得最初首先嘗試方式。

·胃潴留/胃食管反流發生誤吸高危病人——必須接收進入空腸EN支持。鼻空腸營養支持可較早成功實現營養目標。

·中—重度腦外傷病人——胃內營養須慎重，因其胃排空延遲和食管括約肌功效障礙。臨床營養支持治療（綜述）第14頁

能量和代謝底物需要評定：

提議：

總熱量

·中—重度傷病人——25-30kcal/kg.d.

·嚴重頭部傷病人——非藥理性癱瘓者30kcal/kg.d.

癱瘓者25kcal/kg.d.

·脊髓損傷最初2周內病人——四肢癱瘓者20-22kcal/kg.d.

癱瘓者22-24kcal/kg.d.

·燒傷面積＜總面積20-30%病人——其熱卡量不超出非燒傷病人所需熱卡量。

蛋白質

·攝入量——多數創傷病人1.25g/d.嚴重燒傷病人2.0g/d.

脂肪

·攝入量——維持在總熱量＜30%，燒傷/創傷病人急性期脂肪應0攝入或盡可能少攝入，可最大程度降低感染易感性，縮短住院日。

碳水化合物

·燒傷病人——≤5mg/min。kg(大約25kcal/kg.d.)

·非燒傷病人——需要量更少。如超出此范圍則易發生與過分營養支持相關代謝性并發癥。臨床營養支持治療（綜述）第15頁強化營養支持:

嚴重創傷病人中，采取“足夠”劑量精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Gln）強化EN配方似乎可降低膿毒癥并發癥和縮短住院日。其確切劑量和治療連續時間還未確定（CMT.1.6.P5-7）。臨床營養支持治療（綜述）第16頁

營養支持監測：

·白蛋白水平與營養相關性很差，不能用來確定營養支持是否充分。

·前蛋白水平連續測定與氮平衡測定相關性非常好，連續測定前白蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白血清學水平可提升其作為營養監測工具價值。臨床營養支持治療（綜述）第17頁食管癌、胃癌全胃切除圍術期營養支持臨床營養支持治療（綜述）第18頁

臨床研究發覺，圍術期營養支持對營養狀態良好者預后無影響，但能降低中、重度營養不良術后并發癥發生率、死亡率、縮短住院日。強調對中、重度營養不良者，尤其術后處于應激狀態危重者應盡早進行營養支持。臨床營養支持治療（綜述）第19頁適應癥：

·營養不良患者術前即開始營養支持，術后繼續施行。

·術后7-10天因并發癥不能恢復正常飲食者。

營養支持方案：

術前存在消化功效紊亂患者，以PN支持為主。

PN制劑——全合一混合營養液

（包含葡萄糖、脂肪乳劑、水溶維生素、微量元素、電解質等）

熱量——25kcal/kg.d.

蛋白質——0.2g/kg.d.

術后營養支持方案與術前基本相同。臨床營養支持治療（綜述）第20頁術后早期EN支持：

多數中心和醫師共識，EN從術后1-2天開始，第1天用5%G..S.250-500ml，逐步加量，約4-5天內過渡到全EN。鼻飼時，將EN素稀釋、加熱后經營養管勻速遲緩滴入。

鼻空腸飼管——當前廣泛接收安全、可靠、經濟術后EN路徑。如鼻飼后出現腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應，宜及時減速輸入或間斷輸入。

盲目PN支持，會增加住院費用，造成并發癥發生率上升。相比之下，EN支持在術后早期是更合理選擇。臨床營養支持治療（綜述）第21頁免疫營養支持：

臨床研究顯示，上胃腸道手術后患者，免疫反應遲緩，加入一些免疫營養素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、ω-3FA等，可顯著改進術后患者轉歸，降低術后感染并發癥發生，降低醫療費用，縮短住院日。臨床營養支持治療（綜述）第22頁膽囊疾病患者術后營養支持

臨床營養支持治療（綜述）第23頁營養支持關鍵點：

·術后6h內，10%G.S.靜脈滴入，防止進食和飲水，以防發生嘔吐或惡心感。今后晚餐、次日早餐可試進少許軟質食物。

·有證據證實，膽囊疾病術后，早期宜采取低脂肪、低膽固醇、含充分優質蛋白、維生素和微量元素食物，并最少維持2周。

·術后攝入脂肪20g/d，膽固醇〈300mg/d.

熱量20-25kcal/kg.d.

膳食纖維（DF），選可溶性DF。

確保足量飲水。

·飲食采取清燉、清蒸方法制備少渣軟飯。

防止油炸、油煎食物十分主要。臨床營養支持治療（綜述）第24頁短腸綜合征患者營養支持臨床營養支持治療（綜述）第25頁短腸綜合征（SBS）指各種病因引發小腸廣泛切除或曠置后，腸道吸收面積顯著降低，殘余功效性腸管不能維持患者營養需求，而造成水、電解質代謝紊亂及各種營養物質吸收障礙綜合征。其病程臨床分為急性期（2月左右）、代償期（約1~2年）和恢復期3個階段。首先產生營養不良，繼而器官功效衰竭，終致危及生命。

SBS經過合理營養支持和腸道康復治療，可促進殘余腸道代償，令患者脫離PN，而長久生存，有些患者甚至被治愈。臨床營養支持治療（綜述）第26頁營養支持：

SBS患者營養支持迄今仍為首選治療方法。

A.PN支持：

時機——術后患者循環、呼吸等生命體征穩定，水、電解質紊亂糾正，應馬上開始PN，盡早開始可預防營養不良發生。

徑路——常采取頸內V或鎖骨下V穿刺置管方式進行，提議選取高質量導管，經約20cm長皮下潛行自前胸壁引出，以防感染并發癥發生。臨床營養支持治療（綜述）第27頁PN配方：

熱量：20-25kcal/kg.d.供能比：糖60-70%，脂肪30-40%。

提議采取中、長鏈脂肪乳（MCT/LCT）代替LCT，以免加劇肝損害和免疫功效抑制。

蛋白質：0.15-0.20g/kg.d.提議用平衡型氨基酸作為氮源。

水、電解質：補充常規鉀、鈉、氯和液體，加額外丟失液體量。

維生素，微量元素：適當供給。

注意：定時作生化指標檢測和營養情況評價。臨床營養支持治療（綜述）第28頁PN支持過渡到EN支持——應盡可能早脫離PN過渡至EN甚至經口進食。

撤離PN必須注意：

·滿足患者每日熱量與液體量攝入；

·注意微量元素補充，腹瀉便量過多者補鋅，鎂常補充；

·EAA和水溶維生素常補充；

·末端回腸切除〉50-60cm者要終生補充VitB12。臨床營養支持治療（綜述）第29頁EN支持：

EN實施越早越能促進腸功效代償。若使用不妥可加重腹瀉，達不到營養支持目標。所以，EN時選擇營養制劑和攝入方式尤其主要。

營養制劑：

SBS早期——采取短肽、單糖和FA為主要成份EN制劑無需消化可被小腸吸收。

SBS后期——選擇整蛋白型EN制劑。

攝入方式：EN可口服，亦可經放置細鼻飼管；用輸液泵連續遲緩滴入。

注意：

·EN可逐步添加碳水化合物與蛋白質混合物，從低容量、低濃度開始，逐步提升輸注速度和濃度，以免加重腹瀉。

·EN早期，患者營養不足部分經過PN補充。臨床營養支持治療（綜述）第30頁C.膳食治療：

SBS患者，膳食治療對殘余腸道代償十分主要。

膳食治療始于恢復期，由EN逐步過渡到經口飲食為主，EN與普通飲食百分比視患者消化吸收情況而定。

如經口飲食每七天體重下降0.5kg以下，則表示殘余腸道功效已康復或代償。如經飲食無法維持體重和營養情況，推薦PN，每七天補充2-4次。

研究發覺，病情穩定〉1年，并已耐受經口飲食者，可不限制脂肪攝入，液體和固體食物也無須分開。臨床營養支持治療（綜述）第31頁重癥急性胰腺炎營養支持

臨床營養支持治療（綜述）第32頁重癥急性胰腺炎（SAP）病程長（2-3月），并發癥多，病死率高。患者可能接收屢次手術，隨時受膿毒癥威脅，各器官功效處于極脆弱狀態。

營養支持標準：

強調營養支持須符合機體患病時代謝改變規律，以保護器官功效為前提。

營養支持時機和方式：

A．早期即病程前3-5天治療重點：

此時，患者處于應激高峰期，高分解狀態，即使營養支持亦不能進入合成代謝。治療重點在于調整內環境，包含改進微循環狀態，提升供氧，抗感染，糾正水電解質和酸堿失衡等。臨床營養支持治療（綜述）第33頁B.病程前2周內基本上采取PN方式：

·“低熱量供給”標準——kg/kg.d.較適當，以防加重肝臟功效受損。

·PN同時補充分量外源性胰島素嚴格控制高糖血癥——PN后高血糖癥發生率更高更嚴重，各種感染并發癥發生率顯著增加。

·熱量物質選擇——主張采取糖脂混合能源，糖：脂=1~2：1。如患者高脂血癥（TG＞6mmol/L），提議慎用或禁用脂肪乳劑。

PN實施意義在于胃腸道充分休息，胰腺外分泌大減，對控制病情有主動意義。

·腸屏障功效保護——PN后腸黏膜發生萎縮，腸屏障功效障礙，其后果造成細菌和內毒素移位，引發毒血癥或腸源性感染。臨床大量研究證實，靜脈輸入谷氨酰胺（Glutamine,Gln）(20g/d.)含有預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功效良好作用。臨床營養支持治療（綜述）第34頁C．病程2周可考慮將PN逐步改為EN方式：

此時，大多數患者腸功效可望恢復，為試行EN適當時機。

·最慣用EN路徑——鼻腸管，其前端在Treitz韌帶以下30cm，以防EN制劑返回十二指腸刺激胰腺分泌出現病情重復。

·腸屏障功效保護——不強求EN全部替換PN，只需輸入EN總量10%-20%就能恢復作用。EN與PN聯用，可滿足營養需求，易于施行，并發癥少。

·其它EN路徑：

①內鏡下空腸置管（PEJ）；

②術中空腸造口管均可酌情采取。臨床營養支持治療（綜述）第35頁肝硬化病人營養支持臨床營養支持治療（綜述）第36頁患者營養情況：

大標本臨床調查發覺：肝硬化病人大都處于高代謝狀態，能量需求增加。營養不良發生率高達27%-87%。其中，代償期占30%，失代償期占80%。

營養支持方案：

·代償期：通常無需限制蛋白質攝入。

熱量：30-35kcal/kg.d.蛋白質：1.2g/kg.d.

·失代償期：供給充分而適當蛋白質和熱量，防止熱量過剩帶來嚴重后果，，包含高糖血癥，高滲性病變，脂肪肝等。臨床營養支持治療（綜述）第37頁熱量：當前推薦

無應激狀態病人——30-35kcal/kg.d.

應激狀態病人——25-30kcal/kg.d.甚或更低。

（如手術后、感染、消化道出血等）

熱源物質：

葡萄糖——180-200g/d.輸注速度3-3.5mg/min.

中、長鏈脂肪乳（MCT/LCT）——1g/kg.d.輸注速度0.1g/min.

（其代謝快速，氧化徹底，不在肝內沉積，被認為是肝硬化或肝功效不良患者理想熱源物質。）

蛋白質：當前推薦

無肝性腦病——1.0-1.2g/kg.d.

有肝性腦病——0.6-0.8g/kg.d.

（病情控制后或治療結果良好者可適當加量）

支鏈氨基酸（BCAA）制劑——可調整肝性腦病患者血漿BCAA與芳香族氨基酸（AAA）比值，改進腦病癥狀有良好效果。臨床營養支持治療（綜述）第38頁營養支持方式：

·首選經口飲食；·EN支持；·PN支持。

PN支持——適合用于患者胃腸功效障礙、吸收不良、嚴重營養障礙、感染、消化道出血；等候肝移植終末期肝病（ESLD）及嚴格限制液體量患者。

注意：應防止長時間PN支持，因其存在損害肝功效危險。

臨床營養支持治療（綜述）第39頁慢性腎病患者營養支持

臨床營養支持治療（綜述）第40頁慢性腎病（CKD）患者都可能存在不一樣程度一股腦眼不良，嚴重影響透析患者疾病進程和生存時間。有研究證實，血漿白蛋白＜4.0g/dl.死亡率顯著升高；營養不良影響腎功衰患者預后。

判斷營不良存在指標：

·體重＜理想體重80%；·血漿白蛋白＜4.0g.dl；

·前白蛋白＜29mg/dl；·轉鐵蛋白＜200mg/dl；

·膽固醇＜150mg/dl；·IGF-1＜300mg/L.臨床營養支持治療（綜述）第41頁營養支持方案：

A．盡可能經過增加進食處理營養不良情況，必要時采取管飼方法。

B．PN支持：

其總量占全良≤1/3，待機體適應后，逐步增加劑量至全量1/2-1/3。普通實施1周后休息一段時間。

教授推薦，透析中腸外營養（IDPN），即血透從血液回路中輸入各種營養物質，包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。每七天3次IDPN可加速蛋白合成，降低蛋白分解，扭轉負氮平衡，有效降低營養不良發生和死亡率。臨床營養支持治療（綜述）第42頁營養制劑選擇：

·脂肪乳劑——選20%-30%MCT/LCT（低容量、高熱量、腎功效不全時，其去除率不受影響，而LCT則顯著降低）

用量占總熱量30%。輸注時間連續12-14h以上。如最新SMOF脂肪乳劑，含大豆油、中鏈TG、橄欖油和魚油。

·氨基酸制劑——選8種必需氨基酸（EAA）和組胺酸特配而成，供腎病患者專用。（可確保EAA，同時降低氮代謝產物，減輕腎臟負擔）。

用量普通＜40g/d.（以防引發血氨基酸、血氨濃度異常升高和代謝性酸中毒甚至昏迷）。

普通氨基酸制劑——難滿足EAA需求，且使血漿NEAA濃度深入升高，造成氮代謝產物增加。

·鈣和維生素——慢性腎衰患者常有血磷增高，血鈣下降，維生素缺乏，所以應限制磷，增加鈣和水溶維生素輸入，慎用脂溶性維生素，以防體內蓄積產生毒副作用。臨床營養支持治療（綜述）第43頁2型糖尿病患者營養支持臨床營養支持治療（綜述）第44頁·能量：當前推薦，總能量中，蛋白質10%-20%；糖、脂80%-90%，其中飽和脂肪酸（SFA）＜10%、多不飽和脂肪酸（PUFA）＜10%；單不飽和脂肪酸（MUFA）和糖60%-70%。

體重和血脂正常者：供能比，脂肪＜30%，其中SFA＜10%，PUFA＜10%，MUFA10%-15%；膽固醇入量≤200mg/d.。

LDL-C高者：供能比，SFA＜7%；膽固醇入量≤200mg/d.。

TG和VLDL-C高者：供能比，SFA＜7%，糖＜50%，MUFA—適量增加。

Parilloatal薈萃分析結果表明，MUFA替換SFA可降低血漿LDL-C和膽固醇（A級證據）。

·蛋白質：當前推薦，0.8-1.0g/kg.d.

糖尿病腎病者0.6g/kg.d.

Gargatal研究表明，DM患者攝取蛋白質并未造成BG濃度升高。臨床營養支持治療（綜述）第45頁糖類攝入不應忽略兩個相關原因：

A.血糖指數（GI）：一個更具營養學價值概念。

GI等級:低<55，如無淀粉水果和蔬菜GI相對低；

中55-75，如豆類和未加工谷類GI中等；

高<75，如精制谷類和土豆，GI相對較高。

低GI食物——消化道內停留時間長，吸收率低，Glucose釋放遲緩，BG反應峰植低。

高GI食物——進入胃腸后消化快，吸收率高，快速引發BG應答。

B.血糖負荷（GL）：指食物GI植與其糖類含量乘積。

GL是定量評定某食物或某總體膳食升高餐后BG能力標準方法。

研究顯示，GL增高是成人發生2型DM和絕經后女性發生缺血性心臟病危險因子。高GL與低HDL-C水平呈正相關。臨床營養支持治療（綜述）第46頁·膳食纖維（DF）；當前推薦20-35g/d。

有研究表明可溶性DF50g/d。可顯著降低餐后BG。薈萃分析表明，大量可溶性DF可顯著降低LDL-C，輕度降低HDL-C.對TG無影響（A級證據）。

·抗氧化劑：當前學者們認為，能充分攝取平衡膳食DM患者無需額外補充抗氧化型Vit和微量元素。臨床營養支持治療（綜述）第47頁·體重標準：

理想體重（IBW）公式.IBM(kg)=身高（cm）-105或[身高（cm）-100]×0.9

合理體重（RW）：DM患者在短期內實現并長久維持體重水平。

體質指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。

中國成人BMI：正常范圍18.5≤BMI＜24.0。

超重：BMI≥24.0，肥胖≥28.0。

臨床實踐中，中、重度肥胖DM患者維持“理想狀態”難實現，與IBW相比，RW人更現實。臨床營養支持治療（綜述）第48頁·飲食提議：確保每日膳食種類多樣性，強調個體化標準為飲食控制基礎。即每日一定量主食，蛋青1個，魚肉及豆制品150-200g，青菜500g，低糖水果200g,,少鹽（6g/d）,植物油（MUFA）25-30g,進餐定時定量。注意有規律、有氧運動，對控制體重、BG、BP和血脂至關主要。臨床營養支持治療（綜述）第49頁·2型DM患者EN：

胃腸功效允許DM患者，不能攝食或攝食不足，應首選EN。EN較少引發高BG反應。

DM型EN制劑：

糖類——含量較低，多為復合糖如淀粉和糖原配方。

脂肪——由LCT和MCT提供。（MCT生酮作用強于LCT，不宜于酮癥酸中毒患者）

MCT應用＞1周，需補充LCT，其供能比3%-4%。

MUFA用量可增高，其供能比50%，并添加可溶DF。

蛋白質——可來自整蛋白，短肽和游離氨基酸（FAA）。臨床營養支持治療（綜述）第50頁老年癌癥患者營養支持

——重在預防營養情況惡化臨床營養支持治療（綜述）第51頁老年癌癥患者更缺乏肌肉貯備量，脂肪貯備相對較多，缺乏抗應激能力。其營養低下（Undernutrition）與單純饑餓者在根源上有顯著不一樣，故臨床營養支持無法顯著改進營養指標。

當前，臨床上存在NR或已發生營養不良老年癌癥患者均給予營養支持。

慣用營養方案：

熱量：30-35kcal/kg.d。

脂肪：占總熱量30%-50%。

蛋白質：1-2g./kg.d。（氨基酸）臨床營養支持治療（綜述）第52頁臨床隨機研究證實：

不論患者基線時營養情況怎樣，接收谷氨酰胺（Gln）PN支持，可降低感染發生率。

胰腺癌患者接收W-3FA治療后，體重增加，部分免疫指標好轉。

結論：Gln和W-3FA等對腫瘤患者有益。

臨床營養支持治療（綜述）第53頁慢性危重病病人營養支持臨床營養支持治療（綜述）第54頁慢性危重病（CCI）病人約占全部危重病人5%-10%。這些病人都依賴營養支持。經過精心治療，許多病人可脫離機械通氣，完成健康計劃。

營養支持策略

總體標準：·供氧最主要；·全部時間都提供充分營養；·BG維持在近于正常水平；·多器官受累采取特殊營養藥治療有幫助。

EN支持：

胃腸道功效良好者都采取EN支持。

基本標準：EN支持盡可能提供所需能量和蛋白，不足部分PN支持補充。提議優先提供充分蛋白質支持器官功效、創傷愈合和免疫功效代謝需要。

臨床營養支持治療（綜述）第55頁

腸道營養配方：

·半營養素喂飼食品——含水解蛋白，不含纖維或長鏈脂肪酸。全部CCI病人——開始都需要。

這種配方，氨基酸吸收和胰島素反應很好，大便排出量降低，內臟蛋白貯存改進，住院日縮短。

總熱量：20-25kcal/kg.d。

全身感染急危重病人27.5Kcal/kg.d.

蛋白質：1.2-1.5g/kg.d,宜逐步加量，防止BUN升高＞80-100mg/dl：血氨升高＞70-100mg/dl。

益生菌：其應用可降低或去除潛在腸道致病菌和毒素，調整腸道免疫功效，促進細胞調亡，促進腸道康復所需營養素間相互作用。臨床營養支持治療（綜述）第56頁

PN支持：

僅用于呼吸監護病人，單純EN支持難滿足代謝需要。

熱量：相對較低非蛋白熱量PN（10-15

kcal/kg.d）。

蛋白質：高氮（1.2-2.0g/kg.d.氨基酸）。臨床營養支持治療（綜述）第57頁強化胰島素治療：

CCI病人中應激性高BG和原有DM發生率高。危重病人用胰島素嚴格控制BG水平（維持在4.5-6.2mmol/l；80-110mg/dl）與膿毒癥及其相關器官衰竭、多發性神經病、死亡發生率下降相關。

有些人認為強化胰島素治療益處源于BG連續正常和胰島素直接抗炎作用。

臨床實踐中，正常BG可經過以下方式實現：

·中效胰島素ih.6-8h1次，聯用短效或速效胰島素4-6h1次給予校正。

·胰島素ih難以控制BG者，可連續靜脈滴注胰島素治療，須每日檢測BG，方便調整劑量，預防低BG反應。臨床營養支持治療（綜述）第58頁

營養藥品：

低蛋白血癥性營養不良在大多數CCI病人中存在，而基本營養治療只是“支持”病人內在適應性代謝機制，所以試用營養藥品治療者在提升病人康復機會。臨床營養支持治療（綜述）第59頁CCI病人營養藥品藥物作用劑量及使用方法谷氨酰胺營養腸細胞免疫功效、氮潴留0.3g/kg.d.經腸道給藥（A.）寡聚果糖益生元15g/d.經A.益生菌減輕腸道菌群失調數十億活菌/d.與益生元一起用米氮平食憩刺激劑15-45mg睡時經A.庚酸睪酮食憩刺激劑，合成代謝100mg.im.Qw.骨化三醇上調胃腸道鈣吸收0.25-5ug.im.Qd.或經A.硫酸鋅創傷愈合220mg.Bid.經A.Vi+C抗氧化劑500mg.Qd-Bid.經AVi+D營養缺乏5萬uQW.經A.臨床營養支持治療（綜述）第60頁營養支持需關注問題：臨床營養支持治療（綜述）第61頁A.再喂飼綜合癥：

慢性或嚴重消耗性營養不良病人，再次攝入碳水化合物時，通常發生再喂飼綜合癥。其特征：

·急性低磷酸血征；·氧輸送障礙；·急性容量擴張；

·鉀、鎂、VitB1耗竭；·心肌損傷。

提議：

最初總熱量＜1000kcal/d.第1周內天天檢測1次電解質，病情穩定后才遲緩增加熱量至目標水平。臨床營養支持治療（綜述）第62頁B.營養過剩：

非蛋白能量提供超出機體代謝能力時會產生熱量供給過剩。其不良后果包含：

·誘發高TG血癥、高BG、高胰島素血癥：·液體過剩；

·肝功效和免疫功效障礙；·CO2生成過多，呼吸功效受損；

·心功效失代償。

蛋白過多攝入不良發應：氧化脫氨率增加，造成血氨過多或氮質血癥，產生高滲性脫水和高鈉血癥。

提議：

常規測定血、尿液尿素氮和血氨水平，以評定蛋白質攝入是否適當。臨床營養支持治療（綜述）第63頁危重病人腸外腸內營養支持宜注意若干問題臨床營養支持治療（綜述）第64頁大量循證醫學研究表明，營養狀態是直接影響患者轉歸主要原因。危重病人營養支持只能一定程度上補充蛋白—能量營養不良，無法扭轉機體高分解代謝狀態。營養支持目標是提供代謝所需能量與營養底物，維持組織器官結構與功效。只有在恢復階段才可能逆轉負氮平衡。臨床營養支持治療（綜述）第65頁·營養支持時機：

危重病人維持水、電解質平衡屬于“救命”治療，而營養支持必須在生命體征穩定（血流動力學呼吸功效穩定）情況下進行，即入住ICU后24—48h開始。

早期（入住ICU后24—48h）開始營養支持有利于改進危重病人臨床轉歸。延遲營養支持將造成快速出現營養不良，且爾后難以糾正，影響ICU病人預后。

連續5—7天無法經過經口攝食到達營養需求危重病人，應及時給予營養支持。

·營養支持路徑

系統評價和薈萃分析結果證實，危重病人80%可完全耐受EN，10%可接收PN和EN混合營養支持，10%外科重癥病人胃腸功效盡失是PN適應證。早期EN可降低感染并發癥發生率，縮短住院日。

臨床營養支持治療（綜述）第66頁·營養方式：

鼻胃管飼（TF）——簡單、方便、快速，易建立。經胃營養支持是EN首選方式。

空腸TF——適合用于胃、十二指腸功效障礙病人或有高風險危重病人，須嚴格臨床觀察下進行。

胃復安等胃腸動力藥品應用有利于改進其胃腸動力。

PN支持——短期者提議經周圍