三叉神經痛患者的護理查房

相關知識——呂璇病史匯報——丁丁護理問題——丁丁定義三叉神經痛是指原因未明的在三叉神經分布區出現的短暫的、反復發作的、難以忍受的刺痛，又稱原發性三叉神經痛。由腦橋小腦角占位病變、炎癥、血管病變、多發性硬化等病因引起，稱繼發性三叉神經痛。三叉神經的分支三叉神經是支配頜面部感覺與運動功能的第V對腦神經三叉神經眼支(第一分支)支配眼裂以上三叉神經上頜支(第二分支)眼裂和口裂之間三叉神經下頜支(第三分支)口裂以下的感覺和咀嚼肌運動三叉神經解剖和支配區域

三叉神經痛的臨床表現

1．多于中年后起病，疼痛是本病最突出的表現2．疼痛僅限于三叉神經分布區，多為單側，常位于上唇、鼻翼、口角、門犬齒和頰粘膜等處；3．疼痛發作前常無先兆，為驟然閃電樣發作，性質猶如刀割、燒灼、針刺或電擊樣，持續數秒或數分鐘后驟停，發作時十分痛苦，常伴有流誕、流淚、面部抽動等4．疼痛區域常有“觸發點”，因洗臉、刷牙、說話、進食等機械因素誘發疼痛發作；

輔助檢查影像學檢查：根據其病史，可進行腦橋臂攝片或顱底攝片，排除占位病變病理檢查:鼻咽部活檢，排除惡性病變必要時腰穿陽性檢查結果MRI示：血管壓迫三叉神經神經磁共振體層血管造影，作為一項新的影像學檢查技術，能較好地顯示面神經腦池段與周圍血管之間的關系，從而為面肌痙攣的病因診斷及臨床上面神經微血管減壓術（MVD）術前評估提供可靠的影像學依據三叉神經痛的治療原則初期發病首選藥物治療。保守治療無效時考慮手術治療。對于身體條件允許，患者同意者首選MVD。對于無法耐受開顱手術者可考慮行射頻熱凝或γ刀治療。上述治療如失敗，MVD術后可考慮再次MVD、射頻熱凝或γ刀治療，射頻失敗可考慮反復進行。治療分類藥物治療1、卡馬西平（carbamazepine）：對70%的患者止痛有效，但大約1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。開始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日極量1.2g。2、苯妥英鈉（sodiumphenytoin）：療效不及卡馬西平。3、中藥治療：有一定療效。治療分類手術治療1、經皮球囊壓迫三叉神經半月節法2、外周神經切斷、撕脫術3、三叉神經后跟切斷術4、立體定向放射治療5、反復經顱磁刺激治療6、微血管減壓術（有效率在90%-95%之間）三叉神經微血管減壓術（Microvasculardecompression，MVD）理論基礎三叉神經痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經因有神經膜細胞包裹而不易發生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區，此區為三叉神經的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.5～1cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經纖維之間形成偽突觸，導致傳導短路。適應癥：原發性三叉神經痛經其他方法治療無效或復發者。微血管減壓術特點介紹

微血管減壓術是一種微創手術，因為大約80%的三叉神經痛患者都是因面神經根部受血管壓迫引起的。所以要徹底治療三叉神經痛，針對病因治療方可治愈。微血管減壓術就是應用顯微外科技術，移開壓迫神經的“責任血管”，在神經與血管之間置入減壓材料，達到術后面部疼痛消失。而且微血管減壓術不切斷神經，保留三叉神經的完整性和生理功能，術后面部感覺保留。MVD手術步驟患者側臥位，外耳道水平做長約5～6cm的橫切口，分離枕部肌肉，牽開器撐開。暴露顱骨的范圍向上至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。露骨鉆孔，骨窗形成，3×3cm大小以內；硬膜以乙狀竇側為基底，弧形切開。腦板牽開小腦上外側，CPA池充分放液。沿小腦外側向深方探查，銳性分離蛛網膜，小心保護面聽神經，巖靜脈盡量保留。調整顯微鏡深度，銳性分離蛛網膜，清晰暴露三叉神經REZ及其周圍血管，小心辨認責任血管（offendingvessels），多為動脈，最常見SCA，其次為AICAMVD手術步驟有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。充分松解神經與血管間的蛛網膜，適當大小的Teflon棉墊于二者之間。如果沒有明確的offendingvessel，則需要做三叉神經后根部分切斷術，切斷的范圍根據患者癥狀，但第一支不能切斷MVD術后合并癥包括小腦挫傷及血腫、面癱、聽力下降、腦脊液漏、面部感覺障礙、角膜反射減弱、角膜潰瘍、口腔粘膜潰瘍等。微血管減壓術治療三叉神經痛的圍術期護理術前護理常規護理。完善與之相關的各個檢查措施，例如術前機體心、腎、肝、肺等人體重要臟器的各項檢查工作，并根據檢查結果評估患者是否伴有糖尿病和高血壓等疾病，然后由此來判斷患者對手術的實際耐受力，以做好備皮準備心理護理。因為三叉神經痛具有病程長、病情反復、疼痛劇烈和延年不愈等多種特點，所以患者入院治療后常會出現恐懼、煩躁、抑郁、焦慮等不良心理反應。針對這一情況，護理人員應以和藹親切的態度向患者介紹疾病產生原因，并詳細說明整個手術過程和實施手術的必要性，有效消除患者的各種不良心理反應，樹立戰勝病魔的信心，以促使患者積極主動的配合醫護人員的治療和護理工作，為三叉神經痛的治療提供有利條件。藥物治療。準備實施手術前，應予以0.2g馬西平片配合溫開水口服，3次/d，以緩解疼痛感。如果患者疼痛劇烈，無法順利進入到睡眠狀態，那么可以根據患者的實際情況采取鎮靜措施，也可以給予適量安眠劑，使患者保持充足睡眠，以最佳狀態接受手術治療。

營養支持。護理人員應從旁鼓勵患者在病情發作間歇期努力補充機體所需營養，多食用易消化、高營養食品。如果患者體質虛弱，那么手術實施前應補充適量脂肪乳和氨基酸等多種營養液。術后護理一般護理①生命體征觀察。該手術部位深且毗鄰腦干、小腦及多根顱神經，因此，術后入監護室24h內嚴密觀察神志、瞳孔變化及傷口引流狀況，警惕顱內繼發性出血，同時嚴密觀察呼吸變化，注意有無腦干受壓癥狀②體位護理。全麻未醒時，予平臥位，頭偏向健側；清醒后取半臥位，利用腦部重力作用壓迫止血，以減少出血，防止腦水腫。

③飲食護理。術后清醒6h后，先試飲少量水，患者無誤咽、惡心、嘔吐時，再予流質飲食，并逐漸過渡至半流質飲食，術后2～3d根據患者情況調整為普食。④其他。定時翻身拍背，促進排痰，減少肺部感染的發生。觀察耳、鼻腔有無異常流液現象，一旦發生，及時匯報醫生處理。并發癥的護理

1、頭痛、眩暈、嘔吐：因術中吸除大量腦脊液，加上術后顱內滲血刺激導致腦脊液分泌減少，術后患者有頭痛、眩暈、嘔吐等低顱壓的表現。全麻清醒后，有頭痛、眩暈、嘔吐癥狀者給予平臥位或頭低位。給予0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注，必要時給予愛茂爾可升高顱壓。2、口唇皰疹：患者可出現口角或三叉神經分布區皰疹伴疼痛，可能是手術致三叉神經抵抗力下降所致。皰疹因皰膜破裂而形成糜爛或繼發化膿性感染，嚴重者引起帶狀皰疹性腦膜炎，愈后差，因此應給予足夠的重視。采用1%甲紫涂抹患處，涂抹藥物時動作輕柔，避免水泡破裂。按醫囑口服B族維生素，必要時給予抗病毒藥物，一般3～7d皰疹消退，局部殘留色素沉著。3、面神經麻痹：術后患者有不同程度面部麻木感，應給予局部按摩、保暖、促進血液循環，因面部感覺減退，殘留食物易存在于頰部與齒槽間，且咀嚼時頰黏膜和舌易被咬傷而發生潰瘍。因此，應及時清除口腔殘留食物，囑患者進食后漱口，且進食時細嚼慢咽，防止咬傷，預防潰瘍發生。4、外展神經暫時麻痹：患者術后出現外展神經暫時性麻痹，可能是術中分離三叉神經根周圍蛛網膜，牽拉或觸碰外展神經所致。表現為患側眼球不能外展，視物重影。患者出現復視時易出現緊張不安的情緒，耐心向患者解釋出現復視的原因，安慰患者，消除其緊張心理。遵醫囑給予營養神經的藥物，協助患者熱敷眼部，囑其盡量閉眼休息或雙眼交替休息，必要時用眼罩將患眼遮擋。5、耳鳴、聽力下降：術后出現耳鳴及聽力下降，可能是手術操作影響面神經、聽神經和供血動脈而出現聽力損害。護士需做好其心理護理，減輕患者的心理負擔。必要時提高說話的音量或在健側與患者交流，應做到同情、關心、愛護患者，使患者感到溫暖。討論小腦橋角解剖結構復雜，匯集著從基底動脈所發出的小腦上動脈、小腦前下動脈、迷路動脈、橋支及其分支靜脈，而三叉神經痛患者局部神經和血管多呈異常形態或走行，因此，手術易損傷血管造成神經受壓。其術后并發癥包括殘余痛、口唇皰疹、面神經麻痹、動眼神經或外展神經麻痹、耳鳴、聽力減退、后顱窩血腫、術后腦積水、枕部麻木、共濟運動障礙、癲發作等。但多數并發癥比較輕微，所以易被護理人員忽視，從而導致護理質量降低。三叉神經從腦干發出，腦干是人的生命中樞，此處血管、神經密集，由于血管對神經的壓迫，術中及術后可能會影響腦干，引起心跳、呼吸的改變和繼發性損傷昏迷，因此，護理上我們應該給予足夠的重視，細致認真地觀察病情，給予系統、完善的術后護理，盡我們所能來促進患者早日康復。患者信息2721床，劉淑蘭，女，60歲，三叉神經痛，患者因右側面部疼痛三年余近日加重于2017.11.816:00入院。入院時測T36.3℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/70mmhg,GCS評分15分，神清，雙瞳孔無異常，無既往史。治療經過11.119:00醫囑擬定于明日上午8:00在全麻下行右側乙狀竇后開顱微血管減壓術，積極予完善各項術前準備，做好術前宣11.129:00患者術前準備已完善接入手術室13:15患者術后安返病房，GCS評分15分，神清，雙瞳孔無異常，頭部敷料外觀干燥，帶入留置尿管一根在位暢，予妥善固定鎮痛泵應用中，無不良反應，遵醫囑予氧氣3升/分吸入，心電監護應用。11.149:00患者生命體征平穩，遵醫囑停心電監護應用。治療經過11.1422:10患者主訴：切口疼痛，遵醫囑予來比林應用后癥狀緩解。11.159:00患者呼吸平穩，遵醫囑停氧氣吸入11:00遵醫囑拔除留置尿管，予清潔會陰部13:00患者小便自解11.16T:38.8℃,遵醫囑予來比林應用，23:00降至37.3℃病程中患者四日未解大便，予開塞露應用，飲食指導，體溫波動在36.3℃—38.8℃，予物理降溫，藥物應用。現患者神清，雙瞳孔無異常，頭部敷料外觀干燥，生命體征平穩，夜眠良好。護理診斷1.疼痛：頭痛2.體溫過高3.有感染的危險4.腦組織灌注量異常5.便秘6.營養失調7.焦慮8.睡眠形態紊亂9.知識缺乏10.皮膚完整性受損的危險11.自理能力缺陷12.潛在并發癥：口唇皰疹，面神經麻痹，外展神經暫時麻痹耳鳴，聽力下降護理措施疼痛：頭痛與三叉神經病變，微血管壓迫，手術導致腦膜、血管神經受牽扯，切口疼痛有關預期目標：患者頭痛減輕護理措施1.術后密切監測病情變化，遵醫囑給予一級護理，氧氣吸入，心電監護應用觀察意識瞳孔變化、2.使用甘露醇降低顱內壓減輕頭痛4.囑其不要用力咳嗽，打噴嚏5，必要時使用鎮痛劑評價：患者頭痛較前減輕體溫過高：與術后免疫力下降，術后吸收熱或發生感染有關預期目標：體溫降至正常范圍護理措施1.保持病室適宜的溫濕度2.注意觀察，定時監測體溫變化3.降溫：物理降溫：溫水擦浴，酒精擦浴藥物降溫4.注意營養水分應用，必要時通過靜脈補充水分營養物質，電解質5.降溫處理后，注意監測體溫變化評價：11.1715:00測體溫36.5℃有感染的危險:與手術，術后留置尿管有關預期目標：預防感染發生護理措施1.嚴格執行無菌操作2.保持頭部傷口敷料干燥，定時換藥3.妥善固定尿管，保持外陰清潔，預防泌尿系統感染4.監測體溫變化，定時抽血化驗，遵醫囑正確使用抗生素評價：目前未發生感染腦組織灌注量異常：與腦水腫有關預期目標：腦組織灌注量正常護理措施1.平臥位或抬高床頭15-30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫2.吸氧持續或間斷吸氧，促進腦血管收縮，降低腦血流量3.飲食與補液：低鹽飲食保持水電解質平衡，保證熱量維生素蛋白質等基本營養的供應評價：患者腦組織灌注量正常便秘：與長期臥床腸蠕動變慢導致無力排便有關預期目標：患者可正常排便護理措施1.給與飲食調整，進食清淡易消化流質飲食2.給予腹部按摩，促進腸蠕動3.必要時予開塞露低壓灌腸4.做好肛周排便的護理評價：11.16使用開塞露后解大便一次營養失調：低于機體需要量，與術后咀嚼障礙有關預期目標：營養能保證機體需要護理措施1.靜脈補充：脂肪乳，氨基酸，多種維生素2.易消化流質半流質飲食評價：患者進食量較前增加焦慮：與疾病反復發作，遷延不愈有關預期目標:對病員及家屬講解治療方案及疾病相關知識，病員及家屬積極配合護理及治療。護理措施1.了解病人的文化背景，評估病人及家屬認識及接受的程度，指定健康教育及心理疏導計劃，有計劃的實施。2使用通俗易懂的語言，使病員及家屬了解目前治療方案，心電監護及吸氧的目的及重要性和相關注意事項，表示愿意配合。3.選擇感性趣的話題進行溝通4.及時反饋病情治療的進展，樹立戰勝疾病的信心。評價：患者能積極配合治療睡眠形態紊亂