PAGEPAGE4針灸科醫療質量考核標準（100分）項目標準分值檢查方法和內容扣分標準一、醫療質量管理組織體系健全（10分）1.質量管理實行責任追究制，科主任為科室質量管理第一責任人。應重視質量管理工作，經常召開相關會議，研究醫療質量、醫療安全等問題。4檢查會議記錄，每月至少一次。會議內容包括參加人員、時間、地點、研究的內容。1.少一次會議記錄扣1分。2.會議記錄內容不全面每項扣0.5分。2.科室有質量管理小組，職責明確。質檢小組應經常開展質量檢查活動，要求每月至少一次，有檢查活動記錄。內容包括：活動時間、參加人員、檢查內容、存在問題、整改措施以及落實情況。1.查閱質檢小組人員名單及工作職責。2.質檢活動記錄每月至少一次。3.參加科室質檢活動。2.質檢活動記錄每少一次扣1分，活動內容記錄不全面、不規范扣0.5-1分。二、建立健全各項醫療工作制度、人員崗位職責和切實可行的診療操作規程。（10分）1.有完善的醫療工作制度5查閱各項醫療制度內容。制度不健全每缺少一項扣0.5分。2.有完善的各級人員崗位職責。查閱各級人員崗位職責。3.有完善、規范的診療操作常規。查閱各種診療操作常規內容。診療常規不規范、不全面各扣0.5分。三、實施全面質量管理與持續改進（10分）1.科室有全面質量管理措施（包括管理目標、檢查標準、考核方案及改進措施等）。2.有醫療事故、差錯、缺陷或投訴登記薄，發生醫療質量、安全等問題應及時處理，有整改措施。31.查閱科室全面質量管理措施。2.檢查科室醫療事故、差錯、缺陷或投訴登記及處理情況。3.查閱科室醫療質量總結、分析情況，每季度一次。1.無全面質量管理措施扣1分。2.科室無醫療事故、差錯、缺陷或投訴登記扣0.5分，漏登一次扣0.5分，無處理結果扣0.5分。4.對不良事件報告不及時或隱瞞不報，發現一次扣1分，發生醫療糾紛按醫院有關規定處罰。項目標準分值檢查方法和內容扣分標準四、落實請示報告制度（5分）1.凡急危重癥患者搶救立即報醫務科或分管院長。3.醫保、新農合患者轉診須填寫申請表，轉診首先齊全，方可轉診。4.其它方面重大問題。31.查閱重大手術、急危重癥搶救登記、審批表及搶救記錄。2.檢查科室醫療事故、差錯、缺陷或投訴記錄情況。3.查閱醫保、新農合患者轉診登記。.重大手術、急危重癥搶救未報告每次扣0.5分，出現不良后果扣1分，發生糾紛執行醫院有關規定。2.不及時報告扣1分，造成不良后果扣1分，發生糾紛執行醫院有關規定。3.醫保、新農合患者不按規定私自轉診扣0.5分。4.其它情況酌情扣分。五、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度（20分）1.核心制度做到人人知曉。4檢查科室各級醫師對醫療核心制度的掌握情況。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項扣0.5分。2.首診醫師負責制①②根據病情應囑患者隨診，有記錄。并在病歷上留下咨詢電話，以便于患者咨詢。41.現場檢查首診醫師診治病人過程。2.1.首診醫師處理病人不及時扣1分，診治不認真有缺陷扣2分，引發糾紛執行有關規定。2.門診病歷未囑隨診者扣0.5分；不留聯系電話扣0.5分。3.三級醫師負責制①門診病人二次就診仍不能明確診斷或治療效果不佳者，應請上級醫師會診。②各種診療技術操作必須由高年資或主治以上職稱醫師操作，低年資醫師41.查閱病歷，檢查查房制度落實情況。2.現場檢查技能操作情況及查閱病歷中操作記錄。1.查看門診病歷。2.低年資醫師及無執業資格醫師進行實際操作無上級醫師帶教，發現一次扣2分；操作記錄無上級醫師簽名發現一次扣2分，出現異常情況執行醫院有關規項目標準分值檢查方法和內容扣分標準八、門診質量與安全管理（20分）2.門診急危重病人搶救快捷、通暢、安全有效，有門診就診病人緊急情況處理預案。11.抽查科室人員對預案的熟悉程度。2.現場考核急危重患者處理過程。1.沒有預案扣1分，一人次對預案不熟悉扣0.5分。2.急危重病人處理不當不得分。3.依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診診治能力。1查閱科室排班表及人員資質，檢查專業技術人員坐診情況。門診醫師安排不合理，發現一次扣1分，由此而影響患者診治，根據情節輕重給予相應處罰。4.門診病歷應嚴格按照《山東省病歷書寫基本規范（2010年版）》書寫。①病歷書寫格式規范、字跡清楚、內容全面。②特殊檢查、特殊治療應詳細告知患者或家屬，患方知情同意簽字后方可實施。病歷中有記錄。③開具醫療證明應記錄在病歷中。④需住院治療而患者或家屬拒絕住院的，應詳細告知其不住院治療可能發生的風險或后果，并在病歷中記錄，有患者或家屬簽名。⑤各種輔助檢查報告結果應記錄在病歷中，或將報告單黏貼在病歷最后的附頁中。31.抽查門診病歷：查閱病歷記錄。2.抽查大廳醫療證明登記簿。1病歷書寫一處不合格扣1分。2.特殊檢查、特殊治療未告知患方，一項扣1分，引發病人不滿執行醫院有關規定。3.開具醫療證明病歷中無記錄，發現一次扣1分。4.患者拒絕住院的，病歷中未記錄病情告知或無患方簽名，每項扣25.無輔助檢查結果，每項扣1分。5.各種檢查、治療合理。1一項檢查、治療不合理扣1分。6.門診各種輔助檢查申請單應書寫規范、項目齊全、字跡清楚、內容描述準確。21抽查門診病歷。2.查病歷中、檢驗科申請單。1.門診日志登記不全每項扣0.5分，漏登1人扣1分。2.輔助檢查申請單書寫有缺陷，每項扣0.5分7.做好部內、部與部之間的轉診工作。11.抽查門診病歷、微機系統。1.有轉診指征未及時轉診，每少1例扣1分。項目標準分值檢查方法和內容扣分標準8.門診各種有創操作治療記錄規范，登記齊全，知情同意書完善。1抽查門診有創操作治療登記一項有缺陷扣0.5分。無知情同意書不得分。九、抗菌藥物合理應用（5分）嚴格執行抗菌藥物合理應用原則，抗菌藥物臨床應用合理，特別是預防性應用抗菌藥物的時限、種類等。5查閱門診處方抗菌藥物應用情況。抗菌藥物應用不合理一項，扣1分。十、醫療管理性指標（10分）1.門診處方合格率≥95%3根據處方點評結果。每超過1%扣1分2.門診病歷合格率100%3檢查門診病歷。每下降1%扣1分3.門診抗菌藥物處方比例≤5%2查看統計數據。每超過1%扣1分2每季度根據藥械科統計獎懲制