PAGEPAGE9附件1護士執業注冊申請審核表中華人民共和國衛生部制

填表說明1．本表供申請首次護士執業注冊或者重新申請護士執業注冊使用。2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3．本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4．表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5．申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8．申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。

護士執業注冊申請審核表填報日期：年月日1．申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號通過護士執業資格考試時間年考試成績畢業學校所學專業學位學歷畢業時間年月日學制健康狀況專業學習經歷2．擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市)地區(市)縣（區）郵政編碼單位電話3．是否首次注冊是□否□4．如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情現技術職稱現工作科室職務工作類別參加工作時間年月日工作經歷5．申請人簽名6．擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7．注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予注冊□護士執業證書編號：不準予注冊□不準予注冊理由：注冊機關蓋章填寫日期年月日附件2粘貼于審核表后山東省護士注冊體格檢查表姓名性別出生年月照片（加蓋所在單位公章）身份證號聯系電話工作單位（畢業院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√）精神病有□無□癲癇病有□無□癔癥有□無□嚴重的神經官能癥有□無□吸食、注射毒品史有□無□嚴重的心臟病、心肌病有□無□慢性腎炎有□無□尿毒癥有□無□傳染性疾病有□無□影響肢體活動的神經系統疾病有□無□內科血壓/mmHg心臟醫師意見簽字呼吸系統腹部器官神經系統其他外科身高cm體重kg醫師意見簽字皮膚頸部脊柱四肢關節肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫師意見簽字左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳米右耳米醫師意見簽字唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查醫師簽名：胸部X線檢查醫師簽名：腹部超聲檢查醫師簽名：化驗單粘貼處（必查項目：血常規、肝功能、腎功能）主檢醫師意見：簽字：體檢醫院公章年月日首次注冊及延續注冊共用，粘貼于護士手冊注冊表或護士延續注冊表后附件3-4-5首次注冊護士用，附于《查體表》后3縮印護士執業資格考試成績合格證明復印件4、身份證正面粘貼處身份證反面粘貼處或戶籍證明粘貼處5申請人學歷證書及專業學習中的臨床實習證明復印件附件6--附于附件5后山東省護士執業培訓考核合格證明姓名性別半年內免冠二寸照片醫院騎縫章出生年月民族畢業學校學歷所學專業護士執業證書編號擬工作單位名稱中斷護士執業活動的時間培訓機構名稱培訓范圍培訓起止時間培訓考核結果考核機構（蓋章）：考核日期：年月日執業護士擬聘用證明附件7—附于護士執業注冊考核表后經試用考核合格,擬聘用同志在我單位