腰椎間盤突出的護理查房主講人：XX目錄Contents1病例介紹主要內(nèi)容2護理評估與診斷3出院健康教育11病例介紹基本資料姓名：苗XX

科別：脊柱外科性別：女年齡：54歲入院時間：2015年11月16日09:35入院原因：患者因右下肢放射痛10年，加重10余天門診擬“腰椎間盤突出癥”收入院（醫(yī)療模板)簡要病史體征：雙下肢肌力正常，右下肢Lasegue征40°（+），Braqard（+），右股神經(jīng)牽拉試驗（+）（醫(yī)療模板)既往史：有高血壓病史3年，自服非那普利，硝苯地平緩釋片降壓藥物（醫(yī)療模板)糖尿病史（醫(yī)療模板)Lasegue征輔助檢查磁共振檢查示：腰椎退行性變；L4-5、L5-S1椎間盤突出22護理評估與診斷術(shù)前護理評估與診斷術(shù)前護理評估：入院當(dāng)日（11-16）二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食、完善相關(guān)化驗檢查（醫(yī)療模板)BP：160/100mmHg（醫(yī)療模板)測血壓bid，測空腹+三餐后血糖（醫(yī)療模板)入院后1日（11-17）行心電圖、放射、磁共振，完善相關(guān)檢查，告知術(shù)前準(zhǔn)備，待手術(shù)入院后2日（11-18）患者因血糖較高，空腹血糖16.4mmol/L,遵醫(yī)囑暫停手術(shù)（醫(yī)療模板)入院后3日（11-19）請內(nèi)分泌會診，遵醫(yī)囑給予門冬胰島素餐前注射，胰島素泵持續(xù)泵入（醫(yī)療模板)密切觀察患者血糖變化入院后8日（11-24）患者血糖控制穩(wěn)定，遵醫(yī)囑于明日手術(shù)（醫(yī)療模板)術(shù)前護理診斷231焦慮有血糖水平不穩(wěn)定的危險知識缺乏潛在并發(fā)癥：高血壓急癥4護理目標(biāo)：1.患者血糖得到及時監(jiān)測（醫(yī)療模板)2.患者血糖不穩(wěn)定時得到及時處理（醫(yī)療模板)1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險護理問題與措施護理措施：1.向患者講解控制血糖的重要性（醫(yī)療模板)指導(dǎo)患者糖尿病飲食，協(xié)助患者合理安排餐次：少食多餐（醫(yī)療模板)2.測空腹+三餐后2h血糖（醫(yī)療模板)3.遵醫(yī)囑應(yīng)用門冬胰島素餐前注射（醫(yī)療模板)4.遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)泵入，嚴(yán)密觀察患者胰島素泵的工作情況及針眼周圍情況，嚴(yán)格交接班（醫(yī)療模板)5.告知患者低血糖的表現(xiàn)，若患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如：出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白、及時報告醫(yī)生（醫(yī)療模板)并在床邊備糖塊，以備低血糖發(fā)生時立即進食（醫(yī)療模板)1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險評價：11-20患者空腹血糖：7.4-12.4mmol/l，

三餐后2h血糖：4.9-21.9mmol/l11-24

患者空腹血糖：7.9-10.2mmol/l，

三餐后2h血糖：3.8—11.9mmol/l

11-28

患者空腹血糖：7.5-11.2mmol/l，

三餐后2h血糖：5.7—12.1mmol/l

12-2

患者空腹血糖：7.5-11.2mmol/l，

三餐后2h血糖：5.7—12.1mmol/l

1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險護理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消失（醫(yī)療模板)2.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.評估患者焦慮的內(nèi)容和程度（醫(yī)療模板)2.保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠（醫(yī)療模板)3.熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例（醫(yī)療模板)4.積極開導(dǎo)病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心（醫(yī)療模板)評價：11-25患者焦慮減輕（醫(yī)療模板)護理目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識并積極配合（醫(yī)療模板)3.知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識護理問題與措施護理措施：1.囑患者注意休息，適當(dāng)活動，避免受涼感冒（醫(yī)療模板)2.向患者及家屬講解麻醉及手術(shù)方式，指導(dǎo)術(shù)前禁食水的時間及目的（醫(yī)療模板)3.指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽（醫(yī)療模板)練習(xí)床上排便（醫(yī)療模板)評價：11-25

患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識并積極配合（醫(yī)療模板)護理目標(biāo)：1.患者能得到及時的血壓監(jiān)測（醫(yī)療模板)2.患者如有高血壓急癥的跡象能被及時發(fā)現(xiàn)并有效處理（醫(yī)療模板)4.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥護理問題與措施護理措施:1.向患者及家屬說明誘發(fā)高血壓急癥的因素，并告知急癥的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)患者進食低鹽低脂飲食（醫(yī)療模板)2.遵醫(yī)囑測血壓bid，自服降壓藥物（醫(yī)療模板)如有異常及時匯報醫(yī)生并給予處理（醫(yī)療模板)3.保持病房環(huán)境安靜舒適，多與患者交流，解答其疑慮，使其保持放松平和的心態(tài)（醫(yī)療模板)4.按時巡視病房，傾聽患者主訴一旦發(fā)現(xiàn)有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色和神志改變等癥狀，立即通知醫(yī)生處理（醫(yī)療模板)護理問題與措施評價:11-18患者血壓控制平穩(wěn)，波動在140-160/80-100mmHg，未發(fā)生高血壓急癥（醫(yī)療模板)11-20患者血壓控制平穩(wěn)，波動在130-150/70-90mmHg，未發(fā)生高血壓急癥（醫(yī)療模板)護理問題與措施術(shù)后護理評估手術(shù)當(dāng)日（11-25）于11月25日上午在全麻下行后入路腰椎融合術(shù)，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護，低鹽低脂糖尿病飲食，腰部刀口敷料清潔固定好，創(chuàng)置引流管兩根接負壓球，保留導(dǎo)尿通暢，給予抗炎、消腫、補液治療（醫(yī)療模板)疼痛評分3分（醫(yī)療模板)導(dǎo)管滑脫危險評分8分，Barthel評分30分，DVT評分13分（醫(yī)療模板)術(shù)后1日（11-26）生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)腔引流量約330ml，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)護（醫(yī)療模板)術(shù)后2日（11-27）T：36.3℃-37.9℃，創(chuàng)腔引流量80ml，床位醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管（醫(yī)療模板)術(shù)后3日（11-28）T：37.0℃-37.8℃，生命體征平穩(wěn)，皮膚完好（醫(yī)療模板)飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L（醫(yī)療模板)術(shù)后9日（）生命體征平穩(wěn)，患肢末梢血運好，皮膚完好（醫(yī)療模板)飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L（醫(yī)療模板)復(fù)查X-ray片示假體在位（醫(yī)療模板)患者借助步行器下床活動（醫(yī)療模板)術(shù)后14日（）生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，四肢肌力正常，患者出院（醫(yī)療模板)術(shù)后護理診斷1有出血的危險5有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連潛在并發(fā)癥：腦脊液漏3排尿模式改變慢性疼痛24軀體移動障礙6知識缺乏7護理目標(biāo)：患者出血跡象能得到及時監(jiān)測（醫(yī)療模板).患者一旦發(fā)生出血能得到及時有效處理（醫(yī)療模板)1.有出血的危險護理問題與措施護理問題與措施護理措施：患者術(shù)后返回病房時，應(yīng)對其進行全面評估，了解其術(shù)中出血情況（醫(yī)療模板)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄（醫(yī)療模板)密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況（醫(yī)療模板)如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等出血跡象，及時通知醫(yī)生進行處理并記錄（醫(yī)療模板).密切觀察患者腰部刀口敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量（醫(yī)療模板)若發(fā)現(xiàn)引流液每小時大于100ml，且不易凝集，連續(xù)3小時，應(yīng)立即報告醫(yī)生進行處理并記錄（醫(yī)療模板)遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化（醫(yī)療模板)評價：11-26患者24h引流量為330ml（醫(yī)療模板)11-27醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管，刀口敷料清潔無滲血（醫(yī)療模板)護理目標(biāo)：患者疼痛評分3分以下（醫(yī)療模板)2.慢性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.持續(xù)動態(tài)評估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間（醫(yī)療模板)2.保持病房環(huán)境安靜、舒適（醫(yī)療模板)保證患者睡眠，減少不良刺激（醫(yī)療模板)3.傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力（醫(yī)療模板)4.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵等止痛藥（醫(yī)療模板)5.做各種操作時動作輕柔，以免加重患者疼痛（醫(yī)療模板)評價：11-26患者疼痛評分2分（醫(yī)療模板)11-28患者疼痛評分1分（醫(yī)療模板)護理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置尿管（醫(yī)療模板)3.排尿模式改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.傾聽患者主訴，向其詳細講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合（醫(yī)療模板)2.妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動（醫(yī)療模板)防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識（醫(yī)療模板)3.保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞（醫(yī)療模板)4.協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml（醫(yī)療模板)5.會陰護理每天2次，操作時動作輕柔，防止?fàn)坷蚬埽瑴p少刺激（醫(yī)療模板)評價：11-26患者能適應(yīng)留置尿管（醫(yī)療模板)11-29遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解（醫(yī)療模板)護理目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足（醫(yī)療模板)4.軀體移動障礙：與腰部活動受限有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.術(shù)后早期進行肌肉和關(guān)節(jié)的主動活動（醫(yī)療模板)2.軸線翻身，移動病人時，動作協(xié)調(diào)一致，平移時應(yīng)三人將患者平直托起，專人固定腰部（醫(yī)療模板)翻身時保持頸肩腰在一條直線，避免扭曲（醫(yī)療模板)3.協(xié)助患者臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等（醫(yī)療模板)4.告知患者疾病康復(fù)的過程，增強信心，并逐漸增加自理能力（醫(yī)療模板)評價：11-28患者臥床期間生活需要得到滿足（醫(yī)療模板)

護理目標(biāo)：患者臥床期間皮膚完好無破損（醫(yī)療模板)5.有皮膚完整性受損的危險：與腰部制動臥床有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.每班交接，檢查患者骶尾部等易發(fā)生壓瘡部位皮膚的完整性（醫(yī)療模板)2.與患者及家屬溝通，告知壓瘡易發(fā)原因、部位及預(yù)防方法（醫(yī)療模板)填寫壓瘡評估表（醫(yī)療模板)3.指導(dǎo)患者引體抬臀鍛煉（醫(yī)療模板)4.保持床鋪清潔干燥，平整無渣屑（醫(yī)療模板)協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、拽等動作（醫(yī)療模板)5.給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食（醫(yī)療模板)評價：11-26患者皮膚完整無破損（醫(yī)療模板)11-28患者皮膚完整無破損（醫(yī)療模板)護理目標(biāo)：患者及家屬能掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識（醫(yī)療模板)6.知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識護理問題與措施護理措施：1.告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性（醫(yī)療模板)2.向患者及家屬示范動作要領(lǐng)，及時督促患者鍛煉（醫(yī)療模板)3.術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，患者可進行按摩雙下肢肌肉的被動鍛煉，由下至上（醫(yī)療模板)4.指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高及踝泵運動練習(xí)，以不疲勞為宜（醫(yī)療模板)5.協(xié)助患者佩戴腰圍，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動（醫(yī)療模板)6.發(fā)放骨科功能鍛煉指導(dǎo)資料（醫(yī)療模板)評價：11-26患者能夠合理進行功（醫(yī)療模板)能鍛煉并掌握動作要領(lǐng)（醫(yī)療模板)護理目標(biāo)：1.患者神經(jīng)根粘連跡象能得到及時的監(jiān)測（醫(yī)療模板)2.患者一旦發(fā)生神經(jīng)根粘連能得到及時的處理（醫(yī)療模板)7.潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連護理問題與措施7.潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連護理問題與措施護理措施：1.患者術(shù)后返回病房時，應(yīng)對其進行全面評估，了解其雙下肢肌力情況（醫(yī)療模板)2.術(shù)后定時檢查雙下肢有無疼痛、麻木及雙下肢肌力情況并與術(shù)前對比（醫(yī)療模板)3.遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇，減輕神經(jīng)根水腫（醫(yī)療模板)4.協(xié)助患者家屬按摩雙下肢，刺激神經(jīng)末梢，增加血液循環(huán)，預(yù)防神經(jīng)根粘連（醫(yī)療模板)5.指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高練習(xí)，以刺激牽拉神經(jīng)根，防止神經(jīng)根粘連（醫(yī)療模板)評價：11-25患者雙下肢肌力4級（醫(yī)療模板)11-26患者未發(fā)生神經(jīng)根粘連（醫(yī)療模板)護理目標(biāo)：1.患者腦脊液漏跡象能得到及時監(jiān)測（醫(yī)療模板)2.患者發(fā)生腦脊液漏時能得到及時有效處理（醫(yī)療模板)7.潛在并發(fā)癥：腦脊液漏護理問題與措施護理問題與措施護理措施：1.密切觀察患者引流液的量、顏色及性質(zhì)，若每日引流量達200-300ml，且引流液為大量淡紅色液體或清亮液體，應(yīng)及時報告醫(yī)生（醫(yī)療模板)2.傾聽患者主訴，若患者訴頭痛，及時通知醫(yī)生，抬高床尾