妊娠期高血壓疾病連云港市第三人民醫院葛長江前言妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisordersinpregnancy):包括妊娠誘發的高血壓及妊娠前即存在的高血壓疾病。前者是妊娠期特有的疾病，既往我們稱之為妊娠高血壓綜合征(pregnancyinducedhypertensionsyndrome,PIH)，現稱為“子癇前期-子癇”(preeclampsiaandeclampsia)為宜，以便與國際統一。在美國，約有12-22%的妊娠合并高血壓性疾病（子癇前期、子癇和慢性高血壓）。1991年我國妊高征科研協作組調查分析妊高征發病率為9.4%。

--全國妊高征的流行病學調查.中華婦產科雜志，1991，26(2):67-70.流行病學流行病學研究資料顯示，隨著孕期保健水平提高，子癇發病率明顯下降，子癇類型構成比也有明顯變化。

--三十年子癇的變化趨勢.中華圍產醫學雜志，2003，6(1):10-12.但是，我國尚沒有妊娠期高血壓疾病的總發病率以及變化趨勢的流行病學最新資料。

病因多種學說，如胎盤或滋養細胞缺血學說、免疫學說、血管內皮損傷學說、遺傳學說、凝血系統功能失調等，均能部分地解釋子癇前期-子癇的發病機制，但又都不能獨立完整地解釋子癇前期-子癇的發病機制。以上學說在繼續完善、豐富，但目前還沒有突破性的研究進展。高危因素風險率根據既往的研究，主要高危因素和風險率如下：未產婦3:1年齡>40y3:1非洲—美洲種族1.5:1妊娠誘發高血壓的家族史5:1慢性高血壓10:1高危因素風險率慢性腎臟疾病20:1抗心磷脂抗體綜合征10:1糖尿病2:1雙胎妊娠4:1血管緊張素基因T235

純合子20:1

雜合子4:1并發癥--母體母體并發癥包括：包括子癇、凝血功能障礙、心力衰竭、腎臟損害、高血壓腦病、顱內出血、肝臟損害、伴發HELLP綜合征、胎盤早剝、產后出血等，其中心力衰竭、腦出血是PE孕產婦死亡的主要原因早發型PE孕產婦預后較晚發型更差，與晚發型相比，早發型PE并發癥發生率增加2倍，腎功能衰竭、HELLP綜合征的發生率顯著增加。并發癥--胎兒由于胎盤淺著床，子宮螺旋小動脈急性粥樣硬化，子宮胎盤血液灌注不足，導致胎盤功能減退，引起FGR、胎兒窘迫、死胎、羊水過少、死產、早產、新生兒窒息及死亡等。與晚發型PE相比，圍生兒病率增加4倍，其主要原因是早產和胎兒生長受限（出生體重小，身長小，體重指數低），造成新生兒死亡的主要原因是早產造成的肺部并發癥和敗血癥。診斷和分類——妊娠期高血壓妊娠期首次出現BP≥140/90mmHg無蛋白尿BP在產后12周內恢復正常只有在產后才能作出最后的診斷可以有子癇前期的其他表現，例如上腹部不適或血小板減少子癇前期-子癇輕度--妊娠20周以后BP≥140/90mmHg--蛋白尿≥0.3g/24小時重度--BP≥160/110mmHg--蛋白尿≥5.0g/24小時或≥3+--少尿，＜500ml/24小時

--肺水腫或紫紺

--肝功能損害

--視覺或腦功能障礙

--持續上腹部或右上腹部疼痛

--血小板＜100,000/mm3（100×109/L）

--胎兒宮內生長受限子癇--子癇前期患者發生抽搐而不能歸結為其他原因診斷和分類——慢性高血壓并發子癇前期妊娠20周之前沒有蛋白尿的高血壓婦女，新出現蛋白尿≥300mg/24小時妊娠20周之前有高血壓和蛋白尿的婦女，突然出現蛋白尿增加或血壓升高或血小板＜100,000/mm3（100×109/L）診斷和分類——慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前發現BP≥140/90mmHg或妊娠20周以后發現高血壓,在產后超過12周依然存在診斷--血壓的規范測量強調血壓的規范測量。為準確起見，首選水銀式血壓計測量，袖帶的松緊要適當。休息10分鐘以上再進行測量，測量時注意正確的姿勢--坐位或左側臥位，使右臂與心臟水平齊平。測量前30分鐘避免煙或咖啡因。注意子癇前期病情加重的表現包括：——頭痛——視覺異常——上腹部痛——體重增加過快處理--基本原則防治嚴重并發癥，爭取母體完全康復獲得存活的嬰兒以對母兒影響最小的方式終止妊娠輕度子癇前期門診治療，適當休息，足量蛋白和熱量病情無進展者，每周進行一次血小板計數、肝功、腎功能測定、12/24h蛋白尿測定

每周一次NST或生物物理評分，若懷疑羊水過少或胎兒宮內生長受限應每周二次。每2-3周進行一次超聲檢查。每日評估胎動也很有價值。

輕度子癇前期如無嚴重全身水腫，無需刻意限制食鹽攝入

2005年Duley等回顧顯示，目前實驗證據尚不支持妊娠期低鹽飲食能夠預防子癇前期或帶來其他益處，食鹽攝入還是依據個人習慣。

輕度子癇前期夜間休息不佳者可適量服用鎮靜劑如苯巴比妥或地西泮。不主張硫酸鎂及降壓治療

輕度子癇前期終止妊娠的指征：孕周≥37周，宮頸Bishop評分≥6分；若宮頸Bishop評分＜6分而孕周≥37周，則促宮頸成熟后終止妊娠；或孕周≥34周，胎兒監護異常或合并FGR等。重度子癇前期原則：解痙、降壓、鎮靜、合理擴容，必要時利尿，適時終止妊娠，防治嚴重并發癥。一般治療需住院治療，左側臥位，營養調節，休息，每天注意臨床征象的發展稱體重，入院后每天一次。測定尿蛋白，入院后至少每二天一次。測定肝腎功、紅細胞壓積、血小板等，測定的間隔依高血壓的程度而定。評估胎兒的大小。解痙--硫酸鎂作用機制：解驚止抽搐，解除血管痙攣作用有限。應用指征：子癇患者制止抽搐，防止再次抽搐；重度子癇前期患者防止發展為抽搐。僅用于重度子癇前期患者，輕度患者無需使用。解痙--硫酸鎂2003年Duley等綜述6項實驗（897例患者）的結果提示，與苯妥英鈉相比，硫酸鎂能夠更加有效地預防子癇抽搐再發和其他并發癥的發生。

與地西泮進行比較，亦提示硫酸鎂更有效。

--DuleyL,Henderson-SmartDJ.Magnesiumsulphateversusdiazepamforeclampsia.CochraneDatabaseofSystematicReviews2003,Issue4.Art.No.:CD000127.硫酸鎂預防重度子癇前期發生驚厥的效果優于尼莫地平。

--BelfortMA,AnthonyJ,SaadeGR，etal.Acomparisonofmagnesiumsulfateandnimodipineforthepreventionofeclampsia.NEnglJMed.2003Jan23;348(4):304-11.解痙--硫酸鎂2003年Duley等另一項綜述納入6項隨機實驗（11，444例孕婦），結論是硫酸鎂將子癇的發病風險降低半數以上，因而降低孕產婦的死亡風險，但是，硫酸鎂沒有改善圍生兒的短期結局。使用硫酸鎂治療者中，約1/4的孕產婦會發生副作用，主要是面部潮紅。

解痙--硫酸鎂總結現在已經有很好的循證醫學證據支持，硫酸鎂是預防重度子癇前期發生抽搐、治療子癇抽搐、預防抽搐再發的首選的、最有效的藥物。但是，部分患者不可避免地會發生副反應，應當依據病情，確保療效的同時盡量減輕其副作用。毒性反應則應極力避免，監測、及時發現并處理。解痙--硫酸鎂方案Ⅰ：首日給負荷量：硫酸鎂5g加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，0.5h滴完。日維持量：硫酸鎂15-20g加入1000ml液體內靜脈滴注，每h1～1.5g。日總量20～25g。方案Ⅱ：硫酸鎂15-20g加入液體1000ml靜滴，每小時1～1.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸鎂5g。日總量20-25g。用藥前、用藥過程中監測膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）。遵循個體化治療原則。降壓應用指征：舒張壓≥105～110mmHg血壓控制的目標：140～150/90～100mmHg，結合患者的基礎血壓考慮降壓藥物的選擇2006年Duley等綜述24項隨機實驗（2949例孕婦），進行了12種抗高血壓藥物治療妊娠期重度高血壓的療效分析。結論提示，抗高血壓藥物的降壓效果都是確切的,但是，證據不足以支持任何一種抗高血壓藥物是治療妊娠高血壓患者的最佳選擇，最有利于改善妊娠結局。目前抗高血壓藥物的選擇，還是主要依賴于臨床醫生的經驗和對某種特定藥物的作用及其副作用的熟悉程度。降壓藥物的選擇硝苯地平：作用緩和，較安全，與硫酸鎂聯合使用不增加母體的副作用。口服給藥，10mg,每日3次；或緩釋制劑30mg，每日1次，24h總量不超過60mg。酚妥拉明：目前較常使用，較安全，10-30mg加入500ml中靜脈滴注。拉貝洛爾：常用的降壓藥之一，首次20mg靜脈注射，若10min后血壓下降不理想，追加40mg靜脈注射，之后可每10min給藥80mg靜脈注射，最大累計用量220mg。

應用降壓藥物注意事項降壓藥物種類繁多，個體差異較大，用藥時宜保守點選用效果肯定的藥物降壓不要過速，以免引起腦出血、胎盤早剝長期使用可導致胎兒生長受限硬膜外麻醉可使血壓降低15%，需適當減量。鎮靜鎮靜劑作用：鎮靜及抗驚厥不作為常規使用使用指征：對于重度子癇前期和子癇，或精神緊張、睡眠不足常用的鎮靜劑：地西泮（安定）、冬眠合劑Ⅰ號。糾正低蛋白血癥擴容不能改善母兒結局，不主張常規擴容適用于嚴重低蛋白血癥常用白蛋白(血漿、全血)用白蛋白后加速尿靜推利尿利尿劑不作常規使用，僅在必要時應用。指征：⑴急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫。⑵全身性水腫。⑶慢性血管性疾病如慢性腎炎、慢性高血壓等。（4）血容量過高，有潛在性肺水腫發生者。常用利尿劑包括呋塞米（速尿）、甘露醇，后者僅適用于腦水腫，心功能不全者禁用。低分子肝素藥理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反應、保護血管內皮等作用，最主要的是抗凝血作用目的：對抗子癇前期中的高凝狀態，減少血液高凝引起的并發癥，改善預后減少了由普通肝素帶來的出血等副作用用藥方法：5000U,1-2次/d終止妊娠及時終止妊娠是迅速有效的治療手段。根據病情及孕周不同，終止妊娠的時機不同接近足月重度子癇前期的處理原則：控制病情的同時盡快終止妊娠。分娩方式：根據宮頸成熟條件、病情程度及有無產科指征決定陰道分娩或剖宮產。陰道分娩適用于病情穩定，無產科指征，宮頸條件成熟者方法：宮頸條件不成熟者須先促進宮頸成熟引產過程中應加強母胎監護，防止抽搐，控制高血壓。產時處理：第一產程保持安靜，充分休息，第二產程可應用胎頭吸引器或低位產鉗助產，避免長時間屏氣用力引發腦血管意外和抽搐發作。防治產后出血。剖宮產指征：病情嚴重，有產科指征，宮頸條件不成熟；引產失敗；胎兒窘迫；子癇發作頻繁或昏迷者。麻醉常選用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜過高手術中注意防止血壓過高和術中出血。遠離足月的重度子癇前期的處理處理中的矛盾距離足月為時較遠產科醫師所面對的較為棘手的問題延長孕周——母體嚴重并發癥過早終止妊娠——胎兒不成熟，新生兒病率及死亡率均高母兒如何兼顧？期待治療：目的是在不增加母親并發癥的基礎上延長孕齡，減少因胎兒不成熟而致的圍生兒死亡期待治療并不能改變已存在的病理生理改變，但其代價可能是母親嚴重并發癥發生率的升高下列情況不適宜期待治療：①孕周過小者，這些患者期待治療所經歷的時間太長，易發生母體多種嚴重并發癥（24/26周）。②26周前出現臍血流舒張期斷流。③病情嚴重者。期待治療的處理臥床休息靜脈給予硫酸鎂，降壓治療腎上腺糖皮質激素促胎肺成熟。提前終止妊娠仍需促胎肺成熟！終止妊娠時機：新生兒預后取決于三個重要因素：胎齡、NICU的條件和有無新生兒感染。多數學者建議34周后分娩。指征：——母體方面：①難以控制的高血壓和出現嚴重并發癥是終止妊娠的主要母體指征，血壓難以控制是指：用藥期間單次舒張壓超過120mmHg，或24小時內舒張壓兩次超過110mmHg。出現嚴重并發癥的征象包括：血小板計數＜100×109/L，肝腎功能進行性惡化，發生胎盤早剝，持續頭痛或視力障礙，持續性嚴重上腹痛、惡心、嘔吐，子癇發作等。②孕周超過36周。——胎兒方面：胎兒窘迫，嚴重生長受限，舒張末期臍血流逆轉，羊水過少等。分娩方式--陰道分娩適用于母親和胎兒病情較穩定，且不存在產科指征者。處理同足月子癇前期的處理。

HallDR報道引產成功率為45%，不成功的55%中38%因胎兒窘迫改行剖宮產分娩，僅17%未發動有效宮縮。