護理病歷的書寫與管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院護理病歷的書寫與管理工作，保障護理質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)院服務水平和護理工作效率，訂立本規(guī)程。第二條本規(guī)程適用于醫(yī)院全部護士和相關醫(yī)務人員，包含全日制、兼職、臨時護士。第三條護理病歷是記錄患者護理過程、護理評估和實施情況等相關信息的緊要文書，具有法律效力。第二章護理病歷的書寫要求第四條護理病歷的書寫應遵從規(guī)范，準確地記錄患者護理情況、病情變動、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。第五條護理病歷應包含以下內(nèi)容：住院患者的個人信息、護理評估記錄、護理診斷、護理計劃、護理措施、護理效果及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。第六條護理病歷的書寫應使用規(guī)范的醫(yī)院護理病歷文書，書寫內(nèi)容應清楚、完整、準確，不得使用簡略詞匯和潦草的字跡。第七條每一次護理活動都應有對應的病歷記錄，包含但不限于患者體征、護理操作、護理藥物等情況，并依照時間次序連續(xù)記錄。第八條護理病歷必需由記錄人親自書寫，不得代填、抄襲或改動他人的記錄。第九條醫(yī)生可依據(jù)患者情況在護理病歷中添加醫(yī)囑，但不得刪除或修改護士的病歷內(nèi)容。第十條對于重點病情、搶救等特殊情況，護士應及時記錄并報告相關醫(yī)務人員，以確保信息的真實性和準確性。第三章護理病歷的管理要求第十一條醫(yī)院設立病歷室，特地負責護理病歷的管理與歸檔，確保護理病歷的保密性和可查詢性。第十二條病歷室由專職人員負責管理，對護理病歷進行分類、整理、匯總和歸檔，確保病歷的安全性和完整性。第十三條護理病歷應依照規(guī)定的時限進行歸檔，長期病歷歸檔時間不得少于30年，短期病歷歸檔時間不得少于5年。第十四條護理病歷在歸檔前應進行質(zhì)量評審，確保病歷的完整性和準確性。第十五條病歷室應定期進行護理病歷的檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將整改情況進行記錄。第四章護理病歷的使用與查詢第十六條護理病歷僅限授權(quán)人員查閱，查閱人員必需與患者有工作關系，并依照相關規(guī)定進行申請和登記。第十七條護理病歷的復印、傳真、掃描等操作應進行相應的記錄，并保證信息的安全和完整。第十八條護理病歷的查閱和供應應遵從患者知情同意的原則，未經(jīng)患者同意，不得隨便向外泄露。第十九條醫(yī)院可以依據(jù)法律法規(guī)要求，將護理病歷供應給相關部門或司法機構(gòu)，但必需符合相關程序和安全措施。第五章法律責任第二十條對于違反本規(guī)程的護士，醫(yī)院將追究其相應法律責任，并視情況予以紀律處分。第二十一條任何未經(jīng)授權(quán)、私自竄改、刪除、銷毀護理病歷的行為都將受到法律的懲罰，并向本地衛(wèi)生主管部門進行報告。第二十二條醫(yī)院將對向醫(yī)務人員供應虛假護理病歷信息的行為進行嚴厲處理，追究其相應法律責任。第六章附則第二十三條本規(guī)程由醫(yī)院管理部門負責解釋，并定期進行修訂和發(fā)布。第二十四條護理病歷管理人員應組織護士進行護理病歷書寫培訓，提高護理病歷的準確性和規(guī)范性。第二十五條本規(guī)程自發(fā)