單擊輸入您的封面副標題卒中后癲癇的管理內容PSE的診斷03PSE的治療與預后04PSS與PSE定義01PSE的流行病學與發病機制02卒中后癲癇發作：卒中后單次或復發性癇性發作，與卒中導致的可逆性或不可逆性腦組織損傷有關，而不考慮卒中后出現發作的時間。卒中后癲癇：卒中后出現兩次及以上的非誘發性癲癇發作，通常卒中前無癲癇病史，在卒中后一定時間內出現癲癇發作，排除腦部和其他代謝性病變，一般腦電監測到的癇性放電與卒中部位具有一致性。根據卒中后癲癇發作出現的時間。卒中后癇性發作分類Earlyseizures(ES):目前界定不一，指發生在卒中后24小時、48小時、1周、2周、或者1月Lateseizures(LS):目前公認的界定是發生在卒中后2周一種特殊類型：卒中后癲癇持續狀態內容PSE的診斷03PSE的治療與預后04PSS與PSE定義01PSE的流行病學與發病機制02卒中后癲癇的流行病學

約2－4％的卒中患者會發生癲癇卒中是成年人中癥狀性癲癇的主要原因，約達11％約1/3的卒中后癲癇發生在老年人群卒中后癇性發作及癲癇危險因素卒中類型/次數

一項回顧性研究納入6044例卒中患者，研究卒中后24小時內癇性發作及其影響因素,發現卒中后24小時內癇性發作總的發生率為3.1%在出血性卒中,年輕患者以及高Rankin評分的患者發生率相對更高,

在ICH/SAH患者為8.4%，明顯高于其他類型心源栓塞性缺血性卒中發生率高于其他類型缺血性卒中。卒中后24小時內癇性發作與卒中后1月內高死亡率相關。種族和缺血性卒中的位置不增加24小時內癇性發作的風險反復多次腦卒中

JerzyP.Szaflarski,AngelaY.Rackley,DawnO.Kleindorfer,JaneKhoury,DanielWoo,RosemaryMiller,KathleenAlwell,JosephP.Broderick,BrettM.Kissela(2008)Incidenceofseizuresintheacutephaseofstroke:Apopulation-basedstudy.Epilepsia49(6),974–981doi:10.1111/j.1528-1167.2007.01513.x

BladinCF,AlexandrovAV,BellavanceA,etal.Seizuresafterstroke:aprospectivemulticenterstudy.ArchNeurol2000;57:1617–1622.卒中后癇性發作及癲癇危險因素另一項納入2021例患者的大型前瞻性研究發現，出血性卒中，LS的發生風險為2.6%，而缺血性卒中為3.8%近期一個回顧性研究1428例患者，卒中后隨訪5年，發現卒中后癲癇發生風險在出血性卒中為12.8%，而腦梗死為2.7%腦靜脈血栓形成患者發生癲癇的比率在5%和26.6%之間，而蛛網膜下腔出血為7％左右腦出血、腦靜脈血栓形成、蛛網膜下腔出血發生ES的幾率比腦梗死更高，對于LS是否存在這種現象還不清楚BenbirG,InceB,BozluolcayM.Theepidemiologyofpost-strokeepilepsyaccordingtostrokesubtypes.ActaNeurolScand2006;114:8–12.卒中后癇性發作及癲癇危險因素

卒中位置/大小皮質卒中是ES的獨立危險因素，其風險較皮質下卒中高兩倍。而腔隙性梗死的發生率在2.6%—3.0%之間皮質卒中的位置是否是LS或癲癇的危險因素目前還不清楚腦葉卒中也不能預測風險梗死區域的殘存腦組織可能代表了另一個風險因素卒中病灶面積大卒中后癇性發作及癲癇危險因素卒中嚴重程度盡管大量研究顯示卒中嚴重程度和卒中后ES相關，但其是否是獨立危險因素還不確定一個前瞻性研究，顯示ScandinavianStrokeScalescore低于30預示卒中后癲癇發生風險OR.為4.9LossiusMI,RonningOM,SlapoGD,MowinckelP,GjerstadL.Poststrokeepilepsy:occurrenceandpredictors—along-termprospectivecontrolledstudy(AkershusStrokeStudy).Epilepsia2005;46:1246–1251卒中后癇性發作及癲癇危險因素

ES和LS研究發現卒中后1周發生ES的患者，LS或癲癇的發生風險明顯增高發生LS的患者約54％－66％發生卒中后癲癇卒中后癇性發作及癲癇危險因素卒中前疾病高膽固醇血癥可以防止卒中后ES卒中前癡呆明顯與腦梗死后LS相關早發癲癇、癡呆、小血管病、高血壓、外周感染特殊類型卒中的癇性發作和癲癇

SAH：入院前18%SAH發生過癇性發作，入院后為4-10%，動脈瘤性SAH達10-26%大腦靜脈和硬腦膜竇血栓：10-61%的靜脈竇血栓患者發生癇性發作，但LS僅發生在ES及出血性卒中青年卒中：針對青少年卵圓孔未閉和室間隔動脈瘤引起的隱源性卒中研究發現：7天內發生癇性發作為2.4%，在24h內則達71%

頸動脈內膜切除和血管支架：罕見（0.8%），原因不詳，過度灌注、微栓塞、低灌注等卒中后癲癇持續狀態

卒中作為癲癇持續狀態的病因已經得到證實，但是目前并未得到關注，相關研究較少一個回顧性研究，發現1174例卒中患者，卒中后癲癇發生率為15％，其中癲癇持續狀態占9％。其他也有19％，17％,14％的報道卒中后癲癇持續狀態

有研究經多變量統計分析后，發現卒中后癲癇持續狀態與卒中后功能恢復差相關，但未發現卒中后癲癇持續狀態與卒中危險因素，卒中類型（梗死或出血），卒中位置及病因，卒中病灶大小，皮質是否受累及癇性發作類型等相關與晚期發生癲癇持續狀態的患者相比，早期發生卒中后癲癇持續狀態的患者具有較高的再發風險和較高的死亡率SibelK.Velioglu,MD;Mehmet?zmenoglu,MD;CavitBoz,MD;ZekeriyaAlioglu,MD.StatusEpilepticusAfterStroke.Stroke.2001;32:1169-1172.卒中后癇性發作對卒中預后的影響卒中后癇性發作對卒中預后的影響目前還沒有定論有研究發現發生ES的腦梗死患者，其在卒中后的48小時到1年內，有更高的死亡率而在出血性卒中ES與NIHstrokescale惡化和CT上腦中線移位有關大多數研究認為LS對腦功能恢復的長期預后有影響，但也有陰性的報道卒中后癇性發作病理生理機制

Earlyseizures源自神經細胞生化代謝的紊亂，如細胞外谷氨酸濃度增加，細胞內[Ca2+]增加及鈣穩態機制的失常等Lateseizures目前認為源自神經膠質增生和腦膜腦瘢痕形成有關。細胞膜生理特性改變，神經元選擇性丟失、神經元活動同步化等導致癇性發作。另外受損神經元長期保持了[Ca2+]及鈣穩態機制改變的可塑性變化也是一個重要原因內容PSE的診斷03PSE的治療與預后04PSS與PSE定義01PSE的流行病學與發病機制02卒中后癲癇的診斷

臨床表現：可見任何類型的發作，其中單純部分性發作最常見，約2/3患者表現為部分性發作，1/3表現為全面性發作或部分性繼發全面性發作。卒中病史：缺血性卒中部分性（局灶性）發作多見多數為LS，出血性卒中全面性發作多見多數為ES。EEG：70-80%呈局灶性棘波者臨床有癇性發作；呈局灶性慢波、彌漫性慢波和EEG正常的患者癲癇發作風險分別為20%、10%和5%。影像學檢查：皮層受累是癲癇發生的高危因素，比一次腦電圖結果更能預示癲癇的發生.排除其他可以導致癲癇發生的高危因素：如已存在的基礎疾病：藥物致癇作用、撤藥反應（苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常）等卒中后癲癇的診斷

與卒中相關的肢體抖動型TIA、譫妄、偏身投擲、舞蹈和肌張力障礙另有誘因的發作，比如感染、電解質紊亂和心律失常等造成的抽搐均需與PSE鑒別PSE的特殊表現形式，如精神、認知和行為異常等癲癇發作造成的Todd’s麻痹（有報道可持續4天）也需警惕被誤診為卒中再發EEG有助于鑒別癇性與非癇性發作，增加非驚厥性發作識別率內容PSE的診斷03PSE的治療與預后04PSS與PSE定義01PSE的流行病學與發病機制02癲癇全程管理的理念將“管理”理念引入癲癇全程治療過程中以患者為中心，關注患者整個治療過程控制癲癇發作最好的治療效果，身心健康減少不良反應癲癇全程管理的目標

建立良好的醫患關系，提高患者的依從性，提倡規范治療盡可能減少或避免藥物不良反應，包括近期及遠期不良反應，提高患者的藥物保留率治療相關共患病提高患者生活質量，保持心理健康，使其重返社會卒中后癲癇的治療

預防性抗癲癇藥物治療？首次卒中后癇性發作需不需要抗癲癇藥物治療？對于卒中患者哪種抗癲癇藥物是最合適的？抗癲癇治療需要多長時間？短期預防性抗癲癇藥物治療

對于缺血性卒中沒有證據支持短期預防性抗癲癇藥物治療Ferro,JoseM.等的一項研究支持對具有幕上損害的腦靜脈竇血栓形成患者進行預防性抗癲癇藥物治療。指南推薦不建議CVT患者常規預防使用抗癲癇藥物。首次癲癇發作的CVT患者，應盡早使用癲癇藥物控制發作（I,B）。對于出血性卒中一些指南建議短期預防性抗癲癇藥物治療，但苯妥英鈉預防性治療蛛網膜下腔出血與神經功能及認知預后差有關也有學者認為鑒于目前缺乏足夠的證據支持預防性治療，因此不建議在卒中患者預防性抗癲癇藥物治療Ferro,JoseM,Canhao,Patricia,Bousser,Marie-Germaine,etal.Earlyseizuresincerebralveinandduralsinusthrombosis-Riskfactorsandroleofantiepileptics.STROKE,2008,39:1152-1158.中國顱內靜脈血栓形成診斷和治療指南2019首次卒中后癇性發作需不需要抗癲癇藥物治療？以下幾個問題需要考慮：抗癲癇藥物對卒中預后的雙重影響首次癇性發作未治療，再次發作是否會影響患者預后卒中患者特點，比如共服藥（特別是抗凝劑和抗血小板聚集藥物）對抗癲癇藥物治療的反應性如何及平均年齡等抗癲癇藥物對卒中預后的雙重影響

一些抗癲癇藥物具有神經保護作用，如苯妥英鈉、拉莫三嗪、硫加賓、唑尼沙胺、左乙拉西坦、托吡酯等，這在動物腦梗死模型得到證實另一方面，某些抗癲癇藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥等具有影響神經功能恢復的作用，但卡馬西平沒有此作用一些舊的一線抗癲癇藥物影響患者預后已經得到證實首次卒中后癇性發作未治療的潛在風險

首次卒中后LS，再次發生癇性發作的風險在54％－66%之間；首次ES后為43％左右。這和普通人群首次無明顯誘因的癇性發作后再發無明顯區別盡管尚無定論，但卒中后ES可能與高死亡率和癲癇持續狀態相關，因此建議治療卒中后首次ES；同時，也有學者建議治療卒中后首次LS另外有學者建議個體化治療。主要根據首次癇性發作的特點和患者的意愿抗癲癇藥物的選擇

藥物選擇基于藥物對卒中后預后的影響藥物間的相互影響如與抗凝劑和抗血小板聚集藥物的相互作用控制卒中后癇性發作的可能性老年患者抗癲癇藥物治療的普遍問題抗癲癇藥物的選擇

大多數第一代抗癲癇藥物如苯妥英鈉，苯巴比妥，丙戊酸鈉，苯二氮卓類等不是治療的首選舊的抗癲癇藥物如苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物影響腦梗死預后舊的抗癲癇藥物存在與其他藥物如華法林，肝素等相互作用新一代抗癲癇藥物如拉莫三嗪，加巴噴丁，奧卡西平，妥吡酯，左乙拉西坦等不存在這種現象抗癲癇藥物的選擇

卒中后癲癇較其他類型的癇性發作更容易控制有研究用加巴噴丁治療卒中后癲癇，平均隨訪30個月，81％的患者無癇性發作因此藥物的選擇和劑量不應以最大治療效能為目的，同時應該考慮其他的影響因素抗癲癇藥物的選擇

老年患者癲癇容易