一例休克患者個案護理23點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主要內容個案護理總結1疾病概況休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環血量銳減，組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為特點的一種危急臨床綜合征。

。依賴三個因素維持：①充足的血容量；②有效的心搏出量③適宜的周圍血張力按病因分類：低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,過敏性休克,神經源性休克。病理生理有效循環血量銳減和組織灌注不足，以及產生炎癥介質是各類休克的共同病理生理基礎，其微循環的變化分為：三個階段微循環收縮期（缺血缺氧期）、微循環擴張期（淤血缺氧期）、微循環衰竭期（彌散性血管內凝血期）休克--定義4分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神緊張，躁動不安開始蒼白正常或發冷正常100次/分以下，尚有力舒張壓升高，收縮壓正常或稍高，脈壓縮小＜30mmHg正常或稍少＜20%(＜800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反應遲鈍蒼白或發紺發冷表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更小＜20mmHg減少20%—40%(800—1600ml)重度意識模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其明顯）毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到極少或無尿>40%(>1600ml)診斷標準1.有休克的誘發因素；2.伴有意識改變；3.脈搏細數大于100次/分；4.四肢濕冷，皮膚花斑，尿量減少；5.收縮壓低于90mmHg；6.脈壓差小于20mmHg，或者既往有高血壓病史，收縮液小于原來血壓的30%；符合以上條件即可診斷休克。發生休克積極尋找病因，早起液體復蘇，保證臟器灌注。癥狀：體征：個案介紹患者孟吉苓，女47歲，主因活動后喘憋20余天，加重10天于2019年3月6日9：50以“胸悶原因待查”收住急診科。于3月7日8:00活動后突然出現喘憋，面色晦暗，大汗，血壓84／58mmHg，經搶救治療后于10:15以“休克原因待查”轉入ICU加強監護治療。昏迷狀態，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反應靈敏，呼吸淺慢，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心律齊，心音低鈍，全身皮膚濕冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌緊張。T35.4℃P83次∕分,BP98／58mmHg，血氧飽和度90%。入ICU后立即妥善安置患者，開放氣道，吸痰，清除氣道分泌物，心電監護，吸氧。妥善固定輸液管道，進行補液，補充血容量，應用升壓藥物。于10:20患者意識轉清，呼吸急促，BP85／56mmHg，血氧飽和度99%，心率125次。持續應用升壓藥物，并行右股靜脈置管術，置管順利，接輸液器輸液治療。并輸注紅細胞、血漿，應用抗生素抗感染治療。嚴密觀察患者病情變化，隨時做好搶救準備。3月8日，患者神志清，精神差，面色萎黃，呼吸平穩，有陣發性心慌、頭暈不適，腹部平軟，劍突下稍壓痛，四肢活動正常，血壓仍低，繼續應用升壓藥物。患者陣發性心慌，頭暈不適減輕，自覺較前好轉，持續應用升壓藥物，血壓維持在100／70mmHg左右，3.12轉急診病房繼續治療中。病情介紹-基本資料姓名：孟吉苓性別：女年齡：47歲入院類型：轉入入院方式：平車轉入時間：2019-03-07職業：農民過敏史：無既往史：活動后喘憋20余天

1雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心律齊，心音低鈍，全身皮膚濕冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌緊張。。四肢肌張力稍高、肌力檢查不配合，生理反射減弱，病理反射未引出。四肢肢體輕度浮腫。2點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本全身體查：體溫：35.4℃，脈搏：83次/分，呼吸：14次/分，血壓：98/58mmHg,

指尖血氧90%，昏迷狀態，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反應靈敏，呼吸淺慢，營養較差，檢查不能合作。病情介紹-體格檢查

輔助檢查：實驗室檢查血常規：3-073-083-093-103-113-12WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.053.53.8HGB697271716766PLT134125110109103105電解質：3-073-083-093-103-11鉀離子3.383.444.554.624.45鈉離子147.3142.4145.7147.3145.9鈣離子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.33-073-083-10白蛋白26.13035.4血氣分析：3-073-083-09PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.8s處理原則：針對導致休克的原因和不同發展階段特點采取相應的措施：1、盡快恢復有效循環血量2、積極處理原發疾病3、糾正微循環障礙4、保護重要器官功能5、預防MODS護理評估1234管道：胃管、

尿管、股靜脈置管壓瘡評分12分，骶尾及兩側髖部皮膚受壓后易紅一般情況：昏迷狀態，，體型一般不能自主咳痰，長期臥床心理社會支持：良好護理評估67生活自理程度：不能自理，ADL評分0分尿少，經擴容治療，抗感染后，尿液恢復，50ml/h5營養：持續胃管內進食無明顯儲留，營養較差相關因素護理預期目標評價氣體交換障礙與微循環障礙、缺氧和呼吸形態改變有關病人呼吸道通暢脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度適宜協助病人排痰,給予機械排痰氧療通過鼻導管或面罩給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸

病情觀察遵醫囑抗炎祛痰治療病人呼吸道通暢，SPO2＞90%。體液不足:與大量失血、失液有關。1、補充血容量糾正組織低灌注和缺氧的關鍵，應迅速建立靜脈通道，根據監測指標估算輸液量及判斷補液效果。2、處理原發傷創傷的病人，應做包扎、固定、制動、止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結扎帶結扎止血法等，必要時可使用抗休克褲止血，在控制腹部和下肢出血的同時，可促使血液回流，改善重要臟器的血供。3、其他措施鎮靜止痛、保暖。4一般護理體位：平臥位或抗休克體位。急救病人可取去枕平臥位，或臨時安置病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。病情觀察1、意識和精神：是腦組織血液灌注和全身循環狀況的反映。若神志清醒，說明循環血量已基本滿足如果表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙。2、生命體征：病人脈搏細速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg,表明休克存在。血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多數休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重。3、休克指數休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）正常值約為0.5左右≥1.0提示有休克>2.0提示嚴重休克4、皮膚色澤和溫度是體表灌流情況的標志。大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷。如果肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉暖，說明末梢循環恢復5、尿量可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡便而有效的指標。尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發生急性腎功能衰竭。尿量大于30ml/h時，表明休克在改善。6、輔助動態監測定時監測血、尿、糞便常規、血電解質、肝腎功能、血氣分析、CVP及PCWP等檢查，了解休克狀態和治療效果。治療配合1、擴容的護理擴容是運用輸液、輸血等方法使病人有效循環血量迅速得到恢復，是治療休克最基本也是最有效的措施。（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補液。若周圍血管穿刺困難，應立即行中心靜脈穿刺插管，同時監測CVP。2）合理補液：中心靜脈壓及血壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗**補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內經靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3～5cmH2O，則提示心功能不全。體溫過高或體溫過低:與感染或組織灌注不良有關。維持正常體溫注意保暖，若病人出現畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等。禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴張致休克加重和耗氧量增加，同時也避免燙傷病人。及時更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護理。2、應用血管活性藥物的護理緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，改善組織灌注，維持重要器官如心、腦、肺、腎的血供。①使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開始，遵醫囑控制輸入速度。②血管擴張藥物必須在補足血容量的基礎上使用，否則會導致血壓急劇下降③避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射部位紅、腫、痛，應立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣。3、配合處理原發病針對休克病史，積極配合醫生采取相應措施處理原發疾病，如對失血性休克需要手術止血者做好急癥手術前的準備。感染性休克者需遵醫囑使用抗生素并配合處理原發病灶。4、糾正代謝紊亂的護理①休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經補液擴容即可緩解，嚴重者應遵醫囑補充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉。②為了調節休克病人應激反應，常需要遵醫囑使用糖皮質激素，多采用大劑量短程突擊療法。③改善細胞代謝，常用輔酶A、細胞色素C等藥物，可增加細胞內能量供應、恢復細胞功能，有利于保護重要臟器功能。5、維護重要器官功能的護理①保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護肺功能②對休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫囑用藥以增強心肌收縮功能。③對于休克伴尿少的病人，遵醫囑在積極擴容的基礎上使用利尿劑，預防急性腎衰竭。6、心理護理關心、安慰病人和家屬，多進行溝通、心理疏導，穩定其情緒。適當向病人或家屬說明病情變化以及有關治療方法、護理措施的意義，正確認識疾病及其變化過程，使他們能夠很好地配合治療與護理。潛在并發證：受傷、壓瘡、MODS等。①在進行各項護理時要嚴格遵循無菌操作技術原則，加強手衛生避免醫源性感染②對有外傷或創面的病人，應及時換藥，保持傷口或創面清潔干燥。③加強口腔和呼吸道護理，預防肺部感染④加強留置導尿管的護理，預防泌尿道感染⑤遵醫囑合理、正確使用有效抗生素⑥.監測體溫，發熱及時對癥處理。

提出護理問題及措施護理問題3:營養失調,低于機體需要量。護理目標：維持出入量平衡，維持機體需要量護理干預：1.正確評估患者營養篩查風險評估單，必要時請營養科會診。2.腸內營養：TPF500ml、TPF-T400ml3.腸外營養：氨基酸200ml、J長鏈脂肪乳250ml4.監測血糖，，控制血糖在正常范圍內。5.在實施腸內營養時，循序漸進，從少到多，從慢到塊的原則，搖高床頭防誤吸，觀察有無腹瀉、腹脹等胃腸道反應，定時回抽胃液判斷胃液潴留，觀察大、小便情況。6.定期監測患者生化全套，觀察營養評估指標。評價：患者出入量基本平衡，無明顯消瘦，無嘔吐誤吸，但是白蛋白數值未提高。提出護理問題及措施護理問題4潛在并發癥：皮膚完整性受損、深靜脈血栓

護理目標保持皮膚完整性，防止發生雙下肢深靜脈血栓。護理干預1.按時翻身，受壓部位皮膚予潤膚油和塞膚潤外涂，保持床單位平整，會陰部保持干爽，及時清理大便2.觀察D-二聚體、四肢彩超結果，觀察患者足背動脈搏動。3.遵醫囑使用那曲肝素鈣，觀察患者粘膜，皮膚有無瘀斑、出血點，口腔黏膜有無出血。評價患者無失禁性皮炎、無發生壓瘡，未發生雙下肢深靜脈血栓。提出護理問題及措施效果：經過上述的治療、護理、患者神志清，生命體征平穩