1目錄梗阻性黃疸疾病知識1相關護理診斷2345健康教育護理目標相關護理措施第1頁/共34頁2Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的定義黃疸的概念：血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時，皮膚、鞏膜出現黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現在膽紅素代謝的任何一個環節上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內淤積的一種病變，主要表現為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發熱、寒戰，尿、糞色澤改變。

第2頁/共34頁3Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的良性病因

膽管結石膽囊結石第3頁/共34頁4Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的病因良性病因1.結石：膽總管、肝總管、肝管、肝內膽管（最多見）2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3：遺傳：先天性膽道閉鎖4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲第4頁/共34頁惡性病因1.肝癌2.膽總管癌3.膽囊癌，發現即已晚期4.壺腹周圍癌，黃疸出現較早5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸6.十二指腸乳頭癌7.腹腔內淋巴結轉移8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）梗阻性黃疸的病因第5頁/共34頁6Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的治療有可能通過手術或器械的方法得到根治或緩解，手術：

良性：膽道探查、T管引流，膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。

惡性：Whipple手術（胰十二指腸切除術），內引流術（膽腸吻合術），ERCP放支架，肝臟移植手術(早期:根治；進展期:1年70％存活)，姑息手術：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。第6頁/共34頁7Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施一.護理診斷：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術后疼痛有關。護理目標：病人疼痛得到控制或緩解。護理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導患者進行有節律的深呼吸放松，轉移注意力。(4)可遵醫囑通過口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。護理評價：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。第7頁/共34頁8Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施二.護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關。護理目標：.患者皮膚未有所破損。護理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發感染，穿柔軟棉質內衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚（3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。護理評價：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。第8頁/共34頁9Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施

三.護理診斷：焦慮：與膽道疾病反復發作和擔心治療效果有關。護理目標：患者水情緒穩定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。護理措施：

（1）心理護理：跟患者講解手術相關知識緩解患者緊張心緒，使之積極配合

（2）鼓勵病人及其家屬樹立戰勝疾病的信心，只要注意勞逸結合，情緒穩定，是可以完全正常工作和生活的。護理評價：患者是否消除焦慮或是否增強信心治療。第9頁/共34頁10Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施四.護理診斷：知識缺乏：缺乏梗阻性黃疸術后的康復知識。護理目標：患者能復述有關術后的康復知識。護理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養成良好

的飲食和休息習慣；（2）活動：堅持適宜的體育鍛煉，增強體質和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結石復發率高，若有腹痛，發熱，黃疸等時應及時就診。

第10頁/共34頁11Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施

（4）帶管回家宣教：傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦;引流袋要雙固定，站立行走時其位置要低于傷口位置；按時更換引流袋；注意引流液是顏色、量、性質，如有異常及時到醫院就診。護理評價：患者能否復述有關術后康復知識，能否配合治療和護理。

第11頁/共34頁12Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施五，護理診斷：潛在并發癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。護理目標：未發生并發癥或并發癥得到預防、被及時發現和處理

護理措施：

（1）術后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d后下床活動，

14d

內避免劇烈活動，以免導管滑脫（2）改善和糾正凝血功能：遵醫囑予以維生素K110mg肌內注射，每日兩次（3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量第12頁/共34頁13Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施

（4）.患者禁食期間做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇；護理評價：病人是否發生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時發現和處理以發生腹腔感染，吸入性肺炎。

第13頁/共34頁ERCP是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（EncoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術。第14頁/共34頁ERCP術前準備術前禁食8小時禁水4小時監測血生化、凝血時間、血常規術前胃鏡檢查碘過敏試驗右手臂淺靜脈留置針留置心理護理術前穿開衫取下假牙等金屬物品根據醫囑術前使用止痛針、鎮靜劑、消泡劑等第15頁/共34頁正對乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室）

ERCP顯示膽總管結石第16頁/共34頁手術當天術后患者返回病房。手術方式：EPCP+EST+網籃取石麻醉方式：靜脈麻醉問題？？？無膽汁引出護士應該怎么做？？？第17頁/共34頁無膽汁引出護士應該：查看鼻膽管固定情況，有無滑脫，有無非計劃性拔管發生。如果無上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，如果引流通暢，可能是負壓引流袋密閉性不良。如果針筒回抽仍無膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。遇到上述情況不能強行送管或對鼻膽管進行加壓沖洗。以上處理無效立即通知醫生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。第18頁/共34頁ERCP術后護理術后常規禁食1天，次日血淀粉酶正常后可進米湯后逐漸過度低脂半流質。根據醫囑用藥、吸氧心電監護、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應計量。妥善固定鼻膽管，以免脫落。鼻膽管引流不宜超過1周，否則應改用膽管塑料支架引流術第19頁/共34頁鼻膽管固定方法用3M彈力加壓膠布鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標記，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再從耳朵下緣往上緣繞一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布一次。

第20頁/共34頁膽汁引流的觀察正常膽汁：金黃色或深褐色長期膽道梗阻：深黃色或醬油色梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色膽汁量正常＞300ml／日無腹痛發熱說明引流通暢第21頁/共34頁梗阻性膽管炎局部抗炎作用引流突然中斷術后有細小結石殘留泥沙樣結石沖洗哪些情況下要鼻膽管沖洗沖洗前先用注射器抽出膽管內殘存的膽汁每日引流量＜100ml第22頁/共34頁鼻膽管沖洗如何操作？遵醫囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內殘存的膽汁，再進行沖洗。嚴格無菌操作，沖洗前消毒接口。沖洗開始時候滴速＜30d／min，觀察有無腹痛，逐漸加快＜60d／min。沖洗后要詳細記錄沖洗所用的藥物名稱，沖洗液量及抽出膽汁的性質、是否清亮，抽出液體的量等。第23頁/共34頁ENBD引流效果及拔管指征引流效果膽汁的引流量、顏色黃疸消退時間血清膽紅素下降幅度體溫血象腹痛拔管指征黃疸基本消退血象正常、體溫正常肝功能正常無腹痛第24頁/共34頁ERCP術后護理腹痛發熱黃疸腹膜刺激癥狀黑便嘔血病情觀察第25頁/共34頁ERCP術后并發癥護理急性胰腺炎表現為：腹痛、腹脹、發熱、惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高處理原則：禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰腺分泌、抗感染治療感染主要為膽道感染ERCP術前術后都應該使用抗生素，術中嚴格無菌操作病情觀察：血常規變化、畏寒、發熱、黃疸、腹膜刺激癥狀出血臨床表現為黑便和嘔血按上消化道出血進行處理穿孔臨床表現為：腹痛、腹部膨隆、腹膜刺激征、發熱X片示：膈下游離氣體處理原則：對于微小穿孔采取禁食禁水，胃腸減壓、靜脈營養、抗生素使用，病情觀察等保守治療。發生大穿孔或大出血的立即行外科手術治療。第26頁/共34頁

謝謝！第27頁/共34頁28Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的良性病因

膽管結石膽囊結石第28頁/共34頁29Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施四.護理診斷：知識缺乏：缺乏梗阻性黃疸術后的康復知識。護理目標：患者能復述有關術后的康復知識。護理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養成良好

的飲食和休息習慣；（2）活動：堅持適宜的體育鍛煉，增強體質和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結石復發率高，若有腹痛，發熱，黃疸等時應及時就診。

第29頁/共34頁30Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關護理診斷，目標，措施五，護理診斷：潛在并發癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。護理目標：未發生并發癥或并發癥得到預防、被及時發現和處理

護理措施：

（1）術后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d后下床活動，

14d

內避免劇烈活動，以免導管滑脫（2）改善和糾正凝血功能：遵醫囑予以維生素K110mg肌內注射，每日兩次（3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流