腫瘤化療藥物的職業防護及安全管理

主要內容腫瘤化療藥物的職業防護化療藥物職業暴露的危害化療職業暴露防護化療藥物的靜脈安全管理化學治療靜脈的評估與選擇化學治療給藥的準備化學治療藥物外滲的處理腫瘤化療藥物的職業防護化療藥物職業暴露的危害化療職業暴露防護基本概念化療的定義是化學藥物治療的簡稱。指應用化學藥物殺滅腫瘤細胞或限制腫瘤細胞的生長，以達到治愈或好轉，提高患者生活質量，延長生存期的一種方法。細胞毒藥物的定義指一類可有效殺傷免疫細胞并抑制其增殖的藥物。可通過皮膚接觸或吸入等方式造成包括生殖系統、泌尿系統、肝腎系統的毒害，還具有致畸作用。

化療藥物進入體內的途徑消化道皮膚黏膜呼吸道化療藥物散發到空氣中形成肉眼看不見的濃霧和小液滴，通過呼吸道進入人體。化療藥液直接接觸皮膚或不慎噴濺至眼睛，致使藥液進入人體。接觸化療藥物后未徹底洗手就進食，進食被污染的食物或容器，配制或執行化療時吃東西，均會使化療藥物通過消化道進入人體。與化療藥物存放、溶解、配制、給藥方式等有關配藥時：打開安瓿，注入藥劑時粉末散出；注藥時：加壓過大，拔針時瓶內為正壓，藥液噴出；操作時：污染手或操作臺；給藥時：藥液漏到手上或污染工作服甚至地面；患者化療后排泄物污染：嘔吐物、大小便等。化療職業暴露的危險因素加藥時污染的操作臺化療職業暴露的危害急性影響

風疹、過敏反應，惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、脫發慢性影響

致癌、功能性障礙、病理性肥胖、月經周期紊亂、早產、異位懷孕、肝臟損傷

細胞毒性藥物職業危害表現

職業暴露的護士和藥房工作人員有更高的患癌風險孕期職業暴露導致的胎兒結構缺陷不良妊娠結局，包括停孕、流產或自然流產；不孕；早產和孕期職業暴露的護士，其子女學習障礙。醫務工作人員在細胞毒性藥物暴露后的染色體損傷急性癥狀例如脫發、腹痛、鼻痛、接觸性皮炎、過敏性反應、皮膚損傷和眼睛損傷國內護士化療防護現狀調查化療藥集中配置的醫院只占4.8%（8家）只有38%的醫院有化療防護設施(63家)在使用防護設備的醫院中,只有13%的醫院使用了符合防護要求的設備(8家)化療操作中帶手套的占81%,而正確帶手套符合防護要求的僅占9.6%(16家)62%的醫院護士操作時沒有穿隔離衣調查單位:國內167家醫院化療職業暴露防護中的薄弱環節防護設備很多接觸化療藥物的醫院或科室沒有生物安全柜；治療室通風設備差；廢棄物處理不當，暴露在空氣中；使用生化安全柜進行化療藥物配制，在室內空氣中或物體表面仍然存在可測量級別的化療藥物污染。（歐洲：Sessink等1992）化療職業暴露防護中的薄弱環節防護意識差洗手不及時或不徹底不戴手套或不穿隔離衣，白大衣換洗時間過長操作環節：配制、給藥等環節受到污染管理者不重視，未制訂防護操作規程年輕護士缺乏培訓如何防護？？？防患于未然化療職業暴露防護化療職業防護的兩個基本原則工作人員盡量減少與化療藥物的不必要接觸；盡量減少化療藥物污染環境。個人防護用品要求護目鏡一次性鞋套一次性防滲透隔離衣一次性聚氯乙烯手套一次性乳膠手套化療防護中個人防護是非常重要的，尤其是在硬件設施還不具備的條件下，有效的個人防護對于保護操作者本身的健康還是能夠起到相當重要的作用。個人必需防護用品包括：一次性防滲透隔離衣，要求前部完全封閉，袖口必須加長可以卷入手套之中。手套：要求雙層。內層為聚氯乙烯手套，外層為無粉乳膠手套。由于手套的通透性會隨著時間的增加而增大，通常每操作60分鐘或遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要更換手套。要戴防護眼鏡，普通眼鏡無防護作用。戴一次性圓帽和有效的一次性口罩。12層以上紗布口罩效果更好（每四小時更換一次）。穿一次性鞋套。藥物配置的區域要求集中配置。藥物配置區禁止進食、喝水、嚼口香糖、化妝。配置區張貼化療藥物外溢、皮膚或眼睛沾染等意外接觸的緊急處理流程。藥物配置區應有水池，最好有沖洗眼睛的噴頭。存儲藥物區域張貼警告標簽。生物安全柜、排氣裝置。集中配置生物安全柜生物安全柜的使用與維護

專業人員定期更換高效濾過器（3-6月一次）。專業人員安裝，每隔半年驗證1次。風機24小時持續運轉。柜內備塑料背面的墊子、防漏防刺容器。操作者穿著防護裝備。操作前后用酒精擦拭臺面、物體表面。避免頻繁的人員流動。定期進行消毒、清洗（每周1次）。清洗、消毒操作流程準備用物消毒著防護裝備清洗處理廢棄物漂洗化療職業暴露防護---防護基本要求防護操作規程防水性防護衣、一次性口罩帽子、戴聚氯乙烯手套再加乳膠手套；操作臺鋪一次性防護墊，操作完畢后更換；打開安剖時輕敲將藥粉降于瓶底，墊紗布后打開；溶解藥物時，應將溶酶沿瓶壁緩緩注入瓶底，待藥粉浸濕后再攪動；目前國內使用的生物安全柜是專門針對高毒性藥物試驗與生產設計的，主要特點是在Ⅱ級B2型安全柜基礎上配有對有毒化療藥物起吸附作用的活性炭濾器，可防止有毒氣體溢出，沒有氣體的在循環過程，更有效地保護操作者化療職業暴露防護---防護基本要求瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時，應插入雙針頭，保持瓶內穩定的壓力；完成操作后用75%酒精擦拭操作柜內部；備藥后一切廢棄物應放入密閉袋中進行集中處理；操作后沐浴更衣；化療職業暴露防護---防護基本要求給藥采用密閉式靜脈輸液法，小壺加藥時用紗布圍住小壺后緩慢加藥，避免漏出；操作完畢后用肥皂流動水徹底洗手；藥液灑出后應用紗布吸附藥液，粉劑灑出后應用濕紗布輕輕擦拭；不慎將藥液濺到皮膚或眼睛應立即用肥皂水或鹽水徹底沖洗；所有廢棄物應高溫焚燒；醫院必須有污水處理裝置。人體排泄物的安全處理

細胞毒性藥物完全清除的時間根據個人和藥物的不同而不同。

對于大多數細胞毒藥物來說，在服用后48h之內，其在尿中的清除基本完成（范圍1-6天）；

在服用后7天之內，其在糞便中的清除基本完成（范圍5-7天）。需要注意安全的持續時間為48h。應穿好工作服和戴好手套；有可能發生有害液體溢出或濺出時，應使用護目鏡；手套被污染后應立即丟棄；工作服被污染及時更換；排泄不能自理的患者，應經常清洗皮膚，或使用保護性乳膏；洗手間沖刷患者排泄物時至少沖2次，之前加蓋。人體排泄物的安全處理初始干預皮膚：移除任何可疑污染衣物，立即用肥皂、清水清洗皮膚。眼睛：立即用生理鹽水或清水沖洗眼睛至少15分鐘。吸入：盡快離開暴露區域。根據指引使用特異性藥物干預。報告不論職工或患者發生暴露都應及時向醫院管理部門報告。意外暴露后處理程序化療藥物溢出緊急處理處理原則：評估：污染范圍、受污染人員處理：清除溢出物的人員必須穿好防護服、雙層手套和眼罩粉劑—濕紗布吸附，水劑—干紗布吸附；清水及酒精反復擦拭眼睛—清水沖洗，衣服污染—及時更換污染物處理—專用密封袋內化療藥物的靜脈安全管理

化學治療靜脈的評估與選擇化學治療給藥的準備化學治療藥物外滲的處理患者化療給藥的靜脈通道管理目的：提高化療藥物給藥的安全性減少并發癥化學治療給藥途徑給藥方法

靜脈注射——靜滴，靜泵，靜推

皮下肌肉注射——無刺激性藥物深部注射胸腹腔注藥——胸腹腔灌注口服給藥——制成膠囊或腸溶劑

動脈治療——多見于肝臟介入膀胱灌注局部涂抹鞘內注射靜脈給藥方法和途徑靜脈推注(很少用）莫非氏滴管沖入靜脈滴注持續數小時靜脈滴注給藥輸液泵數天的連續微劑量給藥

化學治療靜脈的評估與選擇靜脈的評估給藥前評估病情：患者化療藥物使用的既往史、對藥物的反應史及過敏史。既往化療時靜脈通路使用情況：外周靜脈/中心靜脈目前外周靜脈情況：充盈、彈性、粗、通暢、顏色最佳靜脈的條件：有完整、彈性的皮膚支持。血管柔軟、粗直，富有彈性，易于觸及，充盈良好且不宜滑動。護理用具評估如輸液器（精密、避光），穿刺材料（中心靜脈置管、留置針）。靜脈穿刺部位有無出現明顯的損傷。如（紅、腫、疼痛及有無回血），盡快識別判斷化療藥物是否滲出組織外，并采取措施以防止發生組織壞死。給藥前評估需要確認的事項(1)了解病人是否簽署化學治療知情同意書了解病人血液檢驗結果仔細核對醫生的化療處方藥品名稱（擇菲---吉西他濱、艾恒---奧沙利鉑）用藥劑量給藥方法給藥前評估需要確認的事項(2)了解使用藥物的代謝途徑、排泄途徑和副作用了解病人藥物過敏史，是否使用過生物制劑準備藥物外滲所需用物靜脈穿刺二十四小時內，抽血處不可靜脈輸液，亦不可重復穿刺血管，以避免滲漏同一護理人員執行靜脈穿刺時，不可嘗試穿刺二次以上，應尋求其他護士幫忙靜脈留置針須依標準技術及透明膠膜固定，以利觀察靜脈穿刺需確定回血通暢方能執行給藥可以選擇的靜脈首選深靜脈(PICC,鎖骨下靜脈、頸內靜脈、輸液港等)。手臂的大靜脈：腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直）該處靜脈表淺，有足夠的軟組織，以防止損傷神經和肌腱。有上腔靜脈壓迫癥選擇下肢靜脈。病人靜脈選擇原則以前臂大血管為佳，其次為手背血管，注射血管需輪流使用。給予發皰性化學藥物時應避免腕關節附近及肘前窩區的血管；下肢因末梢循環差，亦須避免。

不可選擇的穿刺部位手術區域側肢體,如乳房切除術、截肢等。

二十四小時內有穿刺史的靜脈及穿刺點以下的靜脈。腫瘤(新生物)侵犯的部位。肘窩或其它有潛在的肌腱或神經損傷可能的部位。炎癥、硬化、疤痕部位。有上腔靜脈壓迫癥不選擇上肢靜脈。選擇給予化療藥物的血管，若有下列情形，則不予考慮：細小而脆弱靜脈、因腋部手術、靜脈栓塞或其他病變致使血液循環欠佳，及曾發生藥物外滲者或注射部位曾接受放射治療者。1.持續靜脈給藥應選擇中心靜脈

持續靜脈給藥的條件，就病人而言，需要有可靠的中心靜脈輸液管道來完成持續給藥。例如:持續泵入氟尿嘧啶(5FU)48小時或72小時持續表阿霉素44小時滴注2.發泡劑和強刺激的藥物選擇中心靜脈藥物PH值：正常值為7.35－7.45家兔耳靜脈試驗持續6小時PH值為4.5100%誘發嚴重外周靜脈炎5.950%誘發中度靜脈炎

6.320%誘發輕度靜脈炎

3.其他藥物可以選擇靜脈套管針

在不能選擇中心靜脈置管的情況下，可以選擇外周靜脈留置針。在選擇靜脈留置針時應該有熟練的靜脈穿刺技術，避免在同一部位多次穿刺，要選擇粗而且較直的靜脈。在注射化療藥物后，原則上不做保留，因為如果出現局部皮膚紅腫，較難判斷是留置針還是化療藥物引起的靜脈炎。

靜脈化療使用鋼針靜脈穿刺，會給病人在生活上造成不方便，影響病人的活動，稍有活動很容易引起鋼針刺破靜脈，造成藥物外滲。

化療藥物外滲的概念

化療藥物的外滲（extravasation）：是指化療藥物輸注過程中漏出或滲浸到皮下組織中。

化療藥物外滲的臨床表現臨床表現皮膚紅腫、疼痛和炎癥。軟組織壞死、潰瘍經久不愈,甚至致殘。四級醫療事故：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，臨床上要引起高度重視。

外滲損傷發生的時間

可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個體差異有關。外滲損傷潰瘍一般在3－10天內發生。下列情況應考慮外滲病人主訴注射部位有尖銳的刺痛或燒灼感注射部位有腫脹靜脈推注時有阻力滴注過程中溶液的流速突然變慢

藥物外滲的原因藥物外滲的原因1.解剖因素：年老體弱患者血管硬化原因，血管脆性增大，管腔變小、血流減慢，造成局部藥物濃度升高，發生外滲。2.生理因素：靜脈壓升高時，如上腔靜脈壓迫綜合征或靜脈回流受阻，以及手術后上肢水腫，如果注入患肢靜脈，增加外滲的危險性。3.藥物因素：局部組織損傷與藥物濃度和藥物外滲量及接觸時間有關藥物外滲的原因4.靜脈注射部位：這是一種可以由醫護人員控制的因素，應避免在關節處、神經和肌腱較多的部位注射。5.放射線的損傷：經放射治療過的區域，血管彈性、密度均受到不同程度的影響，用藥后有時可能發生滲漏。6.醫源性因素：少數護士缺乏注射化療藥物的經驗及相關的專業知識，或沒有采取適當的措施，熟練的靜脈穿刺技術至關重要。化療藥物外滲后處理基本處理原則：如發現藥物外滲應立即停止滴入，或患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應立即停止輸液。藥物外滲后的處理1.立即停止輸入，用注射器連接原針頭