第一章循證醫學總論2008年教育部、衛生部頒布的本科醫學教育標準-臨床醫學專業(試行)中將循證醫學列入臨床醫學專業的必修課程，并將“運用循證醫學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為醫學本科生必須要達到的技能目標之一。第一章循證醫學總論循證醫學（evidence-basedmedicineEBM）是20世紀90年代初發展起來的一門新興交叉學科，是在繼承傳統醫學決策模式基礎上發展起來的一種新式醫療決策模式。旨在將醫學研究的最新、最佳成果或證據應用于醫療實踐和一切醫療衛生活動，力爭取得最好的防病治病的效果，從而促進臨床醫學和衛生事業的發展和進步。第一章循證醫學總論循證醫學是當今世界醫學領域最重要、最活躍、最前沿的新興學科?！禩helancet》將其譽為醫學實踐領域的人類基因組計劃。《TheNewYorkTimes》將它成為80個震蕩世界的偉大思想之一。《TheWashingtonpost》稱之為醫學史上又一最杰出成就。第一章循證醫學總論世界衛生組織開始運用循證醫學的研究方法制定基本的藥物目錄和基本醫療措施；英國衛生技術協調評估中心負責英國衛生技術評估的總體規劃；澳大利亞每年都會根據循證醫學的證據制定外科領域的治療指南；第一章循證醫學總論我國從上世紀90年代開始，逐漸引進并開展了循證醫學研究的工作。衛生決策的科學化；臨床決策的科學化；凈化藥品市場；促進醫患關系的融洽；醫生的自律維權等。第一章循證醫學總論1循證醫學緒論2提出問題4證據的檢索5、6常用的統計指標7、8系統評價10、11Meta分析3證據的分類、分級12病因和不良反應的偱證實踐13循證公共衛生決策

一確定問題

二檢索證據

三評價證據

五應用證據四合成證據課程結構框架第一章循證醫學總論掌握循證醫學的定義、實踐的基礎及方法（三要素、四原則、五步驟）；熟悉循證醫學的產生與發展；了解循證醫學實踐的目的及應注意的問題。學習目標第一章循證醫學總論主要內容

循證醫學的產生和發展循證醫學實踐的基礎、方法和原則實踐循證醫學應注意的問題第一章循證醫學總論第一節循證醫學的產生和發展

1、背景—21世紀臨床醫學面臨多種挑戰1.1疾病譜改變單因素疾病→多因素疾病如：傳染性疾病→惡心腫瘤、心腦血管疾病某一地區危害人群健康的諸多疾病，按其危害程度的順序排列成疾病譜帶

第一章循證醫學總論1.2證據結論不一致多個RCT可能會有不同的結論中國真正的RCT不到7%，假RCT93%，誤導讀者怎樣判效如何選擇？第一章循證醫學總論1.3太多選擇難以抉擇同一疾病不同干預措施醫生怎樣抉擇？病人如何知情選擇？第一章循證醫學總論1.4醫療模式轉變以疾病為中心→以病人為中心中間指標（intermediateendpoint）→終點指標（endpoint）以人為本質量至上第一章循證醫學總論1.5醫療資源有限：衛生資源的配置和使用衛生資源的浪費1.6醫療事故舉證責任倒置醫師如何依法規范行醫，循證保護自己

---循證醫學應運而生，解決新問題的新思路、新方法第一章循證醫學總論2、循證醫學的概念Theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basedmedicinerequiresintegrationofindividualclinicalexpertiseandpatientpreferenceswiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.DavidSachett第一章循證醫學總論慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合起來，制定每個病人最佳的診治措施。（DavidSachett2000年）第一章循證醫學總論

循證醫學是遵循證據的醫學，是遵循最佳科學依據的醫學實踐模式。其核心思想是臨床醫生對患者的診斷和治療應基于當前可得的最佳研究證據，結合自己的臨床實踐經驗和專業知識技能，并尊重患者的選擇和意愿做出臨床診治決策，從而保證患者獲得當前最好的治療效果。第一章循證醫學總論EBM的三要素臨床醫師的專業技能和經驗臨床研究證據病人參與第一章循證醫學總論循證醫學三要素之間的關系當前可得的最佳臨床研究證據是核心醫師的專業技能和經驗是技術保證患者的利益和需求是最高目標第一章循證醫學總論循證醫學定義最佳證據臨床醫生專業技能和經驗循證醫學患者的參與第一章循證醫學總論循證醫學是關于如何遵循證據進行醫學決策的科學。個體病人決策群體決策第一章循證醫學總論3、狹義循證醫學：一個循證的醫學實踐過程

強調醫生對病人的診斷和治療應根據：當前可得的最好臨床證據結合自己的臨床技能和經驗尊重病人的選擇和意愿結果是：醫生和病人形成診治聯盟病人獲得當前最好的診療結果第一章循證醫學總論經驗醫學和循證醫學的異同

第一章循證醫學總論4、廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍強調做任何事情都應該：以事實為依據----循證決策不斷補充新證據---與時俱進后效評價實踐效果----止于至善結果是：強調實事求是，提高了決策的科學性，注重決策質量，提高了決策的成本-效果。第一章循證醫學總論目前循證醫學應用領域：醫療衛生法規和政策的制定公共衛生和預防策略的制定醫療衛生服務組織和管理醫療衛生技術準入新藥審批醫療保險計劃的制定臨床指南和統一式服務流程的制定病人對服務項目的選擇醫療事故法律訴訟等一切與醫療衛生服務有關的活動和行為。第一章循證醫學總論實踐循證醫學將加速低廉有效的醫療衛生措施的推廣，淘汰現行醫學實踐中無效的干預措施，防止新的無效的措施進入醫學實踐，從而不斷增加醫學實踐中有效措施的比例，充分利用有限的醫療衛生資源，提高醫療衛生服務的質量和效率。第一章循證醫學總論發展循證醫學已成為21世紀世界各國提高醫療衛生服務質量和效率以及控制醫療衛生費用攀升的新的重要舉措。第一章循證醫學總論5、循證醫學的產生隨機對照實驗（RCT）的出現觀察性試驗—對照實驗—半隨機對照實驗—隨機對照試驗

“應用隨機對照試驗證據之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠。相關學科學術思想的發展

1972年，已故英國醫師Archiecochrane首先提出：“由子資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”。1974在產科領域開始系統評價工作。

1979年cochrane及其同事率先進行了探索性研究，提出“應根據特定病種／療法，將所有相關的RCT聯合起來進行綜合分析，以便得出更為可靠的結論”。重新審視過去的臨床實踐。第一章循證醫學總論1987年，cochrane等根據妊娠與分娩的RCT結果撰寫的系統評價，肯定了糖皮質激素對治療有早產傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30％一50％，從而成為RCT和系統評價方面的一個真正里程碑，并指出其他專業也應遵循這種方法。Cochrane提出“我們沒有由專業人員定期對相關的RCT進行嚴格總結是我們職業上一個大大的失誤”。他提出各專業應將所有的RCT收集起來進行系統綜述，并不斷加入新的試驗結果而隨時更新，為臨床治療實踐提供了可靠的依據。第一章循證醫學總論ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration第一章循證醫學總論統計學方法的發展1976年，美國心理學家Glass首次提出Meta分析一詞及其統計學分析方法。1982年，英國chalmers提出了累計性Meta分析概念，即將每一項新的隨機試驗結果累加到已知的針對某病某干預措施的隨機臨床試驗Meta分析結果中，從而為完成針對某一干預措施所有高質量RCT的系統評價提供了方法學支持。促進了臨床研究的不斷更新和可靠性。第一章循證醫學總論臨床流行病學的產生1938年，首次提出臨床流行病學的概念嚴格的科研設計、正確的收集數據和分析數據、排除偏倚和混雜因素——提高真實性和科學性20世紀80年代初期，加拿大McMaster大學的Davidsackett教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導臨床實踐，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效。第一章循證醫學總論循證醫學的提出1992年DavidSackett及其同事在長期的臨床流行病學實踐的基礎上正式提出了循證醫學的概念和術語。1992年底，Cochrane的學生和合作者IainChalmers博士在英國國家衛生服務部(NatioalHealthService，NHS)資助下，成立了英國cochrane中心（世界第一個Cochrane中心），”，旨在促進和協調世界范圍醫療保健方面的隨機對照試驗（RCT）系統評價的生產和保存，為循證醫學實踐提供證據，為世界各國臨床醫療、衛生管理和高層決策的制定提供最佳證據來源。第一章循證醫學總論

1993年10月，在牛津召開第一屆Cochrane年會，正式成立了國際Cochrane協作網（cochranecollaborationCC），是生產、保存、傳播和更新系統評價，為臨床治療實踐和醫療衛生決策提供可靠證據的全球網絡，是一個非贏利性的國際組織。第一章循證醫學總論網址:第一章循證醫學總論第一章循證醫學總論Cochrane圖書館（CochraneLibrary,CL）是CC的主要產品。SR主要借助Cochrane圖書館以光盤（CD-ROM）形式一年四期向全世界發行。在眾多的臨床醫學數據庫中，CL之所以被認為是循證醫學的重要資料庫，則因為它是目前得到日益廣泛關注和重視的最全面的系統評價資料庫；是衛生保健療效可靠證據最好的和唯一的來源；是易于不斷得到更新和接受評論，修改錯誤，從而保證質量，增強結論的可靠性的電子雜志。CL適用于臨床醫生、臨床科研和教學工作者，醫療衛生行政部門等有關人員。第一章循證醫學總論Cochrane協作網標志，由一個圓形圖及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環圖構成。Cochrane協作網所屬成員國的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標志，并可對圖中菱形適當變動，以體現國別和象征意義。我國的，華西——中國循證醫學中心的標志，最下面的菱形是個小熊貓。

第一章循證醫學總論標志來源：為了研究“氫化可的松治療先兆早產是否有效，能否降低早產兒死亡率”這一問題，1972至1991年，先后報道了七個隨機對照試驗結果，但這七個報道并不一致，那么該療法是否利大于害，根據單個的臨床試驗結果難以確定。用系統分析（meta分析）的方法把之前的七個研究結果合并，得出結論：氫化可的松的確可降低新生兒死于早產并發癥的危險，使早產兒死亡率下降30%-50%。在沒有這個系統評價之前，由于沒有進行相關的系統評價分析和報道，多數產科醫師并未認識到該項治療措施的效果,成千上萬的早產兒可能因其母親未接受相應治療而死亡，而且還耗費更多不必要的治療費用。

第一章循證醫學總論圓圈中心每一橫線代表一個臨床試驗結果的可信區間，橫線越短則試驗精度越高，結果越肯定。垂直線即等效線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結果差別有無統計學意義，以區別治療效果，一般來說具有療效的試驗結果分布于垂直線左側；若橫線落在垂直線右側,則表明治療結果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統計學意義）

第一章循證醫學總論圖12000～2010年遍及全球的Cochrane系統評價國際組織第一章循證醫學總論截止到2013年8月制作Cochrane系統評價5418篇，研究方案2355個，收錄已發表的隨機對照試驗和臨床對照試驗683114條，成為廣泛用于臨床實踐之難的制定和政府的衛生決策證據來源，以及全球臨床對照試驗最為廣泛的信息源。第一章循證醫學總論Cochrane協作網SR發表情況年份篇數reviewprotocol9761511098131110219923420133039133160163353697291575016531295103725841739136837152263175750663016232569173957292910288493534711464958213916190510626443311933116544454420001274045168223613777354182355第一章循證醫學總論第一章循證醫學總論1994年，sackett教授在英國牛津創建了世界上第一個循證醫學中心，主辦有《英國醫學雜志》（BMJ）和美國內科醫師學會（ACP）聯合出版的《循證醫學》，還編輯出版了《ClinicalEvidence》。1997年7月中國循證醫學中心于在四川大學華西醫院成立。1999年3月，經國際Cochrane協作網指導委員批準，中國Cochrane中心成立，是世界第13個、亞洲第一個Cochrane中心，2001年10月，成功獲準建立香港分中心，標志著我國臨床醫學正在走近EBM。第一章循證醫學總論網址:第一章循證醫學總論6、循證醫學的發展循證應用學科和領域循證實踐醫學中產生循證外科、循證內科、循證婦產科、循證兒科、循證護理、循證口腔等等。與醫學各領域相結合－－循證衛生決策、循證衛生保健、循證保健、循證診斷、循證購買等等。一切醫療衛生領域包括臨床醫學、護理、預防、保健、衛生經濟、衛生決策、醫療質量促進、醫療保險、醫學教育。第一章循證醫學總論循證醫學為何會有如此大的發展？疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標傳染性疾病→腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病單一檢查無法解決、患者期望值高---提取有效的臨床證據醫療模式改變，供需矛盾突出，促進循證醫學的發展生物醫學模式---心理、社會醫學模式解除病痛---恢復功能、提高生活質量衛生資源短缺—急需制定決策循證醫學相關學術組織和學科的交叉融合，共同推進循證醫學的發展第一章循證醫學總論循證醫學的證據正在為發達國家的政府采納，醫師接受，公眾了解世界衛生組織倡導192個成員國循證篩選基本藥物

1977年成立基本藥物初，一直依靠專家決策，2000年接受循證醫學的理念和方法，2003年初次循證篩選。WHO生殖健康處、衛生技術評估處也啟動了循證制定政策。第一章循證醫學總論中國的循證實踐衛生部：–2000年衛生部成立衛生技術管理處–2001年支持創辦《中國循證醫學雜志》–2002年醫政司啟動循證制定臨床實踐指南–2003年科教司啟動循證制定我國?？漆t師培養制度和考核體系及準入制度–2005年醫政司啟動我國醫療風險評價、管理與預警機制研究–2007年批準ChiCTR為WHOICTRP一級注冊中心–2008年循證評價國家藥物政策/基本藥物制度?SFDA:–2002－2004年循證調整國家基本藥物目錄–2006年循證制定藥物經濟學評價指南、循證評審新藥–2007年要求中心為審評中心、評價中心、ADR中心開設系列講座，介紹SR等證據在藥品評價和管理全過程的作用第一章循證醫學總論第一章循證醫學總論第一章循證醫學總論第一章循證醫學總論第二節循證醫學實踐的基礎、方法和目的一、循證醫學實踐的基礎高素質的臨床醫生（必備條件）醫學理論知識、臨床技能、臨床經驗崇高的醫德、全心全意為病人服務的精神第一章循證醫學總論最佳的研究證據應用臨床流行病學的原則和方法以及質量評價標準，經過認真分析與評價獲得的最真實可靠、且具有臨床重要價值的研究成果。第一章循證醫學總論?

證據的來源：動物實驗→臨床試驗?

證據的處理：綜合分析方法和二次加工?

證據的傳播：文字、圖像、光盤、網絡?

證據的應用：循證治療、循證管理、循證決策、循證實踐?

證據的用戶：政府、保險機構、研究單位、HTA、醫生、病人、公眾第一章循證醫學總論1、證據分類第一章循證醫學總論2、證據分級：老五級→新五級→新九級第一章循證醫學總論2、證據分級：老五級→新五級→新九級新五級第一章循證醫學總論2、證據分級：老五級→新五級→新九級新九級第一章循證醫學總論最佳證據來源美國內科學雜志（AnnalsofInternalMedicine）

循證醫學雜志（Evidence-basedMedicine）Cochrane圖書館（CochraneLibrary）

臨床證據（ClinicalEvidence）

第一章循證醫學總論臨床流行病學的基本方法和知識臨床流行病學的基本理論和臨床研究的方法學----實踐循證醫學的學術基礎篩選證據：設計合理與否、質量評價、評價結果的真實性-偏倚和混雜因素資料分析、整理、評價----統計學方法第一章循證醫學總論患者參與尊重患者的期望、需求和利益醫患合作---決策利與弊---知情同意、高度依從性---取得信任---最佳、理想結果第一章循證醫學總論二、循證醫學實踐的方法第一章循證醫學總論（一）、提出明確臨床的問題

實踐循證醫學的第一步病因、診斷、治療、預后、預防五個方面一個好的問題可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用ＰＩＣＯ原則第一章循證醫學總論（二）、系統檢索相關文獻，全面收集證據：實踐循證醫學的第二步教科書、專著、專業雜志／電子出版物或數據庫（原始／二次研究）計算機檢索／人工檢索查全／查準－正確制定策略第一章循證醫學總論（三）、嚴格評價，找出最佳證據實踐循證醫學的第三步得到檢索結果后應對其真實性(validity)、可靠性(reliability)和實用性(applicability)進行評價。質量不高的文獻—棄用質量存在爭議的—進一步研究探討質量高的—納入研究分析第一章循證醫學總論（四）、應用最佳證據，指導臨床決策：文獻—META分析—最佳證據肯定的最佳證據：臨床應用無效或有害：停止/廢棄臨床應用難定的證據：提供進一步研究第一章循證醫學總論自己的病人是否與研究證據中納入的病人有很大的差異以致研究結果不能使用?！饕遣∪说纳鐣丝趯W特性、病理生理特點。研究中的干預措施可行性如何？——費用、藥物、相應技術作為證據的應用者：需要注意的問題第一章循證醫學總論治療措施對病人是否利大于害？——首先要考慮如果不治療，病人會有什么后果？治療后是否利大于害？應推廣利大于害的療法而不是只考慮藥物的療效而忽略其導致副作用的一面?？紤]病人的價值觀及對療效的期望。第一章循證醫學總論（五）、后效評價循證實踐和結果評價效果：成功---總結經驗，進一步實踐失敗---查找原因，進行新的循證研究，去偽存真，止于至善。第一章循證醫學總論目的決定采用步驟地不同“實施”模式：只采用上述前四步?！笆褂谩蹦Ｊ剑禾^第三步?！皬椭啤蹦Ｊ剑褐辽俜艞壍诙胶偷谌健２捎煤畏N模式取決于臨床情形、臨床問題出現的頻率，以及用于研究臨床問題的時間和資源。第一章循證醫學總論循證醫學實踐的四原則基于問題的研究遵循證據的決策關注實踐的結果后效評價、止于至善第一章循證醫學總論（一）打破傳統醫學解決臨床問題的局限性，促進臨床醫療決策的科學化一些療法根本無效，甚至有害，卻長期應用。如：慢性前列腺炎的治療。某些療法雖有充分證據證明有效，卻長期未被采用。如：前列腺增生的治療（a受體阻滯劑、植物制劑和5a還原酶抑制劑）。臨床醫生面臨的問題—教科書知識陳舊例如：教科書上認為對急腹癥患者給予麻醉性鎮痛劑，可掩蓋體征，對診斷不利。但對73例急腹癥患者給予嗎啡或安慰劑作比較，兩者在正確診斷方面無差別。三、循證醫學實踐的目的第一章循證醫學總論（二）提高臨床醫師的臨床醫療水平和整體素質學習實踐循證醫學開闊了視野、掌握了最新的研究現狀，有利于自己在臨床工作中發現問題，確立科研題目。學習循證醫學掌握了對醫學文獻嚴格評價的標準和方法，自己在設計、資料收集、統計分析時就可能有意識地盡量避免出錯。這樣就能寫出高質量的論文。在實踐過程中還可以提高自身的英語、計算機、網絡、臨床流行病學等多方面技能。

第一章循證醫學總論（三）弄清疾病的病因和發病的危險因素健康者---預防發病已發病、無并發癥---預防并發癥有并發癥---三級預防，降低病死率或病殘率第一章循證醫學總論（四）提高疾病診斷率和治愈率診斷和治療性試驗的系統評價---最佳證據---決策為患者選擇最真實、可靠、實用、具有臨床價值的治療措施。指導臨床合理用藥，避免藥物不良反應；充分利用衛生資源，提高效率，減少浪費。改善預后，提高生存質量第一章循證醫學總論（五）促進衛生管理決策循證的理念應用于一切與衛生服務有關的領域---循證決策---造福人類（六）有利于患者本身信息檢索，監督醫療，保障自身權益第一章循證醫學總論第三節實踐循證醫學應注意的問題（一）循證醫學尚需在實踐中不斷完善目前證據主要以回顧性臨床研究資料為依據，受證據的質量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限影響，不能得出有效的結論。中文臨床研究水平低、試驗質量差，重復研究多，極少得到國際認