引言新形勢(shì)、新醫(yī)改，為現(xiàn)代醫(yī)院管理提出了新要求。公立醫(yī)院從重收入、重規(guī)模的粗放式擴(kuò)張發(fā)展模式，必然走向重內(nèi)涵、重質(zhì)量、重效益型精細(xì)化發(fā)展之路。而成本作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的三大工具之一，只有進(jìn)一步提高成本精細(xì)化管理水平，從內(nèi)部管理中尋求突破，才能使公立醫(yī)院在復(fù)雜多變的大形勢(shì)下持續(xù)提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，從而在兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。一、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理理念公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理是指醫(yī)院以精細(xì)化、細(xì)微化、定量化的成本細(xì)分理念，將精細(xì)化的內(nèi)涵理念和行為要求落實(shí)到日常成本管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，運(yùn)用財(cái)務(wù)管理技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)成本最低化與收益最大化目標(biāo)的資源配置過(guò)程和活動(dòng)。在某種程度上可以從橫向、縱向、內(nèi)容、過(guò)程四個(gè)方面來(lái)理解醫(yī)院成本精細(xì)化管理，橫向是全部科室、全部單元的成本精細(xì)化；縱向成本劃分為四級(jí)，即醫(yī)院、科室、項(xiàng)目和病種成本的精細(xì)化；從內(nèi)容方面可以理解為構(gòu)成醫(yī)院成本的所有成本項(xiàng)目的精細(xì)化，一個(gè)都不能少，譬如人力成本精細(xì)化、藥品成本精細(xì)化、衛(wèi)生耗材成本精細(xì)化、后勤總務(wù)成本精細(xì)化等；從過(guò)程來(lái)看，就是成本核算、成本分析、成本預(yù)算、成本控制考核的循環(huán)。二、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理目標(biāo)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理工作的目標(biāo)就是結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，將精細(xì)化理念引入公立醫(yī)院成本管控的各項(xiàng)工作中，幫助公立醫(yī)院降低醫(yī)療成本、合理配置資源、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高管理效益、提升醫(yī)療質(zhì)量，將醫(yī)療服務(wù)的焦點(diǎn)聚集到滿足患者的需求上，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益屬性，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。三、Z市中心醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)踐（一）確定成本精細(xì)化管理方案2017年Z市中心醫(yī)院開(kāi)啟績(jī)效改革工作，進(jìn)行績(jī)效改革是因?yàn)獒t(yī)院多年的績(jī)效分配方案未改動(dòng)，醫(yī)院發(fā)展沒(méi)有內(nèi)生動(dòng)力，各項(xiàng)成本管控措施落實(shí)不到位。醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)在前期進(jìn)行了多家績(jī)效方案、多地實(shí)施效果考察，最終選擇了一家“構(gòu)建以PC管理為中心的IOE績(jī)效管理體系”方案。PC管理就是績(jī)效（Performance）加成本管理（CostManagement），實(shí)行三級(jí)成本目標(biāo)責(zé)任制，醫(yī)院一級(jí)管控、預(yù)算歸口部門二級(jí)管控、科室三級(jí)管控到責(zé)任人的全員、全方位、全層次、全過(guò)程的成本管控機(jī)制，符合成本精細(xì)化管理的理念和目標(biāo)，將績(jī)效管理與成本管理相結(jié)合，有力地推動(dòng)了成本的精細(xì)化管理，也適合醫(yī)院目前想要達(dá)到的調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本、提高效率和執(zhí)行力的改革目標(biāo)。（二）明確成本管理目標(biāo)構(gòu)建以PC管理為中心的IOE績(jī)效管理體系，將成本管理的思想融入績(jī)效管理體系，通過(guò)績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)定來(lái)實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理。這里的成本管理包括了成本計(jì)劃、成本控制和成本核算以及反饋溝通、分析評(píng)價(jià)幾個(gè)方面。其中，成本控制就是依據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤職能的不同設(shè)置不同的關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)（KPI）考核，把各責(zé)任中心的成本進(jìn)行分解納入KPI指標(biāo)體系進(jìn)行考核，發(fā)揮“指揮棒”的作用，從而與醫(yī)院的整體管理目標(biāo)做到有效結(jié)合。而成本核算的作用有兩個(gè)，一是反映成本控制的成果；二是產(chǎn)生績(jī)效分配的基數(shù)。因此，成本控制的成果將與每一位直接管理者和普通員工的績(jī)效掛鉤，有助于調(diào)動(dòng)全院人員進(jìn)行成本控制的積極性，加大對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的支撐力。（三）成立成本管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)傳達(dá)本次改革的精神，成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，全院年度成本管理目標(biāo)與其年度績(jī)效掛鉤；主管財(cái)務(wù)副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，全院月度、年度成本管理目標(biāo)與其績(jī)效掛鉤；其他各業(yè)務(wù)部門主管副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組成員，主管業(yè)務(wù)部門的月度、年度成本管理目標(biāo)與各部門主管副院長(zhǎng)績(jī)效掛鉤。成立成本管理工作小組，主管財(cái)務(wù)副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，績(jī)效科科長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，其他成本歸口管理科室科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)任工作小組成員，主要包括財(cái)務(wù)、院辦、設(shè)備科、總務(wù)科、藥劑科等。由成本管理工作小組共同商討、確定各成本歸口管理部門的被考核項(xiàng)目、考核標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)經(jīng)成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。績(jī)效科設(shè)專職成本管理員，負(fù)責(zé)各成本指標(biāo)的核算、控制、反饋與評(píng)價(jià)分析工作。（四）分解成本，確定各責(zé)任中心關(guān)鍵考核指標(biāo)1.醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技科室的成本分解主要是依據(jù)國(guó)家的方針政策和醫(yī)院的具體管控目標(biāo)來(lái)制定，并且在年末制定下一年的關(guān)鍵考核指標(biāo)時(shí)，會(huì)根據(jù)國(guó)家政策要求和醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況的變化來(lái)做年度調(diào)整。Z市中心醫(yī)院為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技各責(zé)任中心設(shè)置了3-4個(gè)關(guān)鍵成本指標(biāo)。主任、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)技科室主任是主要責(zé)任人。2.醫(yī)輔、藥劑和行政管理科室的成本考核則采用歸口管理的方式，依據(jù)上一年各歸口責(zé)任中心的實(shí)際發(fā)生成本和醫(yī)院本年度戰(zhàn)略成本目標(biāo)來(lái)制定。Z市中心醫(yī)院為行政管理科室每位責(zé)任人重新梳理了崗位職責(zé)，并選取了關(guān)鍵成本指標(biāo)，將成本控制的任務(wù)落實(shí)到每一位責(zé)任人身上，動(dòng)員全院各個(gè)部門共同推進(jìn)成本精細(xì)化管理工作。（五）理順成本數(shù)據(jù)信息采集渠道1.HIS系統(tǒng)：提取臨床科室的各種收入數(shù)據(jù)。2.HERP系統(tǒng)物流管理系統(tǒng)模塊：設(shè)備庫(kù)、總務(wù)庫(kù)、維修庫(kù)房等各自管理本庫(kù)房所屬物資，并根據(jù)核算需要做到物資類別的三級(jí)詳細(xì)劃分以及是否收費(fèi)和是否高值。3.HERP系統(tǒng)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)模塊：提取水電費(fèi)、專業(yè)設(shè)備維修費(fèi)等各種數(shù)據(jù)。（六）采集成本數(shù)據(jù)，進(jìn)行成本關(guān)鍵指標(biāo)核算，匯總各科室成本關(guān)鍵指標(biāo)得分表（七）反饋各科室成本關(guān)鍵考核指標(biāo)得分表各醫(yī)療組、護(hù)理組、醫(yī)技組和行政組的成本控制KPI得分表分別發(fā)送給本科室的負(fù)責(zé)人。如果相關(guān)責(zé)任人對(duì)考核結(jié)果有疑問(wèn)或者是本科室有特殊情況需要反映，會(huì)與成本考核員聯(lián)系，相互溝通、請(qǐng)示后確定最終得分表。這個(gè)過(guò)程可以幫助各科室管理者去了解本科室的成本構(gòu)成，引導(dǎo)科室管理者去關(guān)注那些異常的成本數(shù)據(jù)；從成本管理者的角度來(lái)說(shuō)，反饋溝通可以幫助管理者及時(shí)地了解各科室的動(dòng)態(tài)，根據(jù)具體情況對(duì)考核數(shù)據(jù)或者計(jì)劃指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，從而更加真實(shí)的反映科室的成本控制結(jié)果，有利于對(duì)科室成本數(shù)據(jù)和運(yùn)營(yíng)情況的分析，幫助醫(yī)院更好地實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理。（八）依據(jù)成本關(guān)鍵考核指標(biāo)得分，發(fā)放績(jī)效工資IOE績(jī)效管理體系認(rèn)為，每個(gè)科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室的成本管理方面負(fù)有責(zé)任，因此醫(yī)院對(duì)于各責(zé)任中心的成本指標(biāo)分解具體落實(shí)在每一位主任、護(hù)士長(zhǎng)和部門管理者的身上，成本指標(biāo)控制的好壞將直接通過(guò)個(gè)人成本控制KPI得分體現(xiàn)，并與直接管理者個(gè)人的績(jī)效工資掛鉤。（九）成本數(shù)據(jù)與整體運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)分析從成本指標(biāo)考核數(shù)據(jù)、收支結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)、費(fèi)用控制數(shù)據(jù)等醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)來(lái)綜合統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)掌握醫(yī)院成本和運(yùn)營(yíng)狀況，發(fā)現(xiàn)管理中存在的問(wèn)題，尋找解決問(wèn)題的途徑：對(duì)于科室個(gè)性存在的問(wèn)題，幫助科室進(jìn)行可能性的原因分析，提出解決問(wèn)題的合理化建議；對(duì)于全院科室共性存在的問(wèn)題，會(huì)與相關(guān)的歸口管理部門溝通，從源頭上分析問(wèn)題，尋找解決問(wèn)題的途徑，使成本精細(xì)化管理在醫(yī)院管理中真正發(fā)揮起管理的作用。四、Z市中心醫(yī)院成本精細(xì)化管理效果（一）取得的成效通過(guò)績(jī)效加成本的成本精細(xì)化管理模式，Z市中心醫(yī)院將想要達(dá)到的成本控制目標(biāo)分解到各類科室的關(guān)鍵考核指標(biāo)里，有針對(duì)性地進(jìn)行成本控制，并能通過(guò)各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)的核算和反饋及時(shí)掌握每個(gè)科室的運(yùn)營(yíng)動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整、優(yōu)化考核指標(biāo)的設(shè)置和考核標(biāo)準(zhǔn)，使成本精細(xì)化管理得以實(shí)現(xiàn)。經(jīng)過(guò)兩年多的運(yùn)行，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本更趨合理，各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)持續(xù)改善。（二）存在的不足1.成本關(guān)鍵指標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)很難做到完全合理在考核指標(biāo)分解、制定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，我們只能依照當(dāng)前的科室情況進(jìn)行設(shè)定。但是，隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科細(xì)化的要求，科室的醫(yī)療項(xiàng)目、成本消耗方面都在不停地發(fā)生變化，因此，很難做到標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和確定，需要根據(jù)實(shí)際變化的情況不斷地摸索、調(diào)整。而這不僅無(wú)形中增加了核算的工作量，而且容易偏離考核的最初目的。2.成本關(guān)鍵考核指標(biāo)的激勵(lì)和約束作用會(huì)存在越來(lái)越弱化的現(xiàn)象比如：藥占比，是國(guó)家政策要求嚴(yán)控的指標(biāo)，Z市中心醫(yī)院采取考核得分與績(jī)效掛鉤、直接獎(jiǎng)罰金額到醫(yī)生個(gè)人的政策來(lái)嚴(yán)控藥占比。最初實(shí)行時(shí)確實(shí)收到了較好的效果，但是隨著推行時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，一些長(zhǎng)期藥占比比較高的醫(yī)生也就不重視了。因此，對(duì)于這類成本的管控，不能單從考核方面來(lái)管控，還需要從其他方面挖掘更有效的管控措施來(lái)配合。3.成本關(guān)鍵指標(biāo)的考核沒(méi)有專業(yè)的信息化軟件來(lái)支撐目前對(duì)于成本關(guān)鍵指標(biāo)的考核和管控是從各塊信息平臺(tái)上調(diào)取數(shù)據(jù)后，通過(guò)人工進(jìn)行整理、核算和分析，有針對(duì)性地采取進(jìn)一步管控措施，數(shù)據(jù)復(fù)雜、工作量大、效率有待提升。4.成本關(guān)鍵指標(biāo)考核中的計(jì)劃指標(biāo)的制定沒(méi)有與全面預(yù)算管理相結(jié)合PC管理模式下的計(jì)劃考核標(biāo)準(zhǔn)由上年度實(shí)際值結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)值來(lái)制定，而醫(yī)院全面預(yù)算管理是由各歸口管理科室制定，上報(bào)財(cái)務(wù)科審核通過(guò)，主要用于資金支付的控制。因此，成本與績(jī)效和成本與預(yù)算是兩張皮，互不相關(guān)，不利于醫(yī)院總體成本的控制。5.成本管理人員的專業(yè)性不強(qiáng)成本核算員多數(shù)時(shí)間忙于大量數(shù)據(jù)的整理、核算、溝通和反饋，而對(duì)于數(shù)據(jù)背后所反映出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行思考的時(shí)間則較少。同時(shí)，成本核算崗位人員較少有機(jī)會(huì)去學(xué)習(xí)醫(yī)院管理理念、醫(yī)院成本管理等管理方面的最新動(dòng)態(tài)，因此很難在不斷變化的新形勢(shì)下運(yùn)用前沿理念來(lái)指導(dǎo)具體成本管控工作的開(kāi)展。（三）改進(jìn)建議1.成本關(guān)鍵考核指標(biāo)需與醫(yī)院全面預(yù)算管理相結(jié)合結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，將各歸口科室上報(bào)的預(yù)算支出項(xiàng)目納入成本關(guān)鍵考核指標(biāo)，分月度、年度對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與直接責(zé)任人績(jī)效工資掛鉤，以激勵(lì)并約束各歸口科室科學(xué)合理地上報(bào)預(yù)算，并做到認(rèn)真執(zhí)行。同時(shí)，各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室也應(yīng)該上報(bào)本科室成本預(yù)算，結(jié)合項(xiàng)目、病種優(yōu)化臨床路徑，優(yōu)化耗材使用品類，實(shí)現(xiàn)作業(yè)鏈的優(yōu)化，從全流程上控制醫(yī)院成本消耗。2.開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本核算工作隨著DRGs醫(yī)保支付制度的推行，院級(jí)成本管控、科室成本管控已不能滿足醫(yī)院成本精細(xì)化管理工作的需要，開(kāi)展病種成本核算工作勢(shì)在必行。需要在醫(yī)保付費(fèi)總額中，測(cè)算單病種標(biāo)準(zhǔn)成本，并與實(shí)際病種成本對(duì)應(yīng)，優(yōu)化設(shè)置臨床路徑，設(shè)置新的成本考核指標(biāo)體系，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生控費(fèi)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，控制成本，降低住院日，結(jié)余醫(yī)保費(fèi)用。3.加強(qiáng)重點(diǎn)成本的專項(xiàng)管理控制衛(wèi)生耗材成本、大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)和維修成本都是醫(yī)院成本支出的重要內(nèi)容。從目前的衛(wèi)生耗材管控情況來(lái)看，在衛(wèi)生耗材的成本管控上僅憑醫(yī)院一己之力，收效甚微，還需要國(guó)家從生產(chǎn)、流通、引進(jìn)等各方面加大調(diào)控力度。醫(yī)院需要合理壓縮耗材采購(gòu)成本，積極尋找高值耗材可替代產(chǎn)品，鼓勵(lì)優(yōu)先使用同類同品質(zhì)國(guó)產(chǎn)耗材，制定耗材使用的獎(jiǎng)懲措施。對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備要實(shí)行采購(gòu)與引進(jìn)論證機(jī)制，由提出申請(qǐng)的科室負(fù)責(zé)完成，財(cái)務(wù)人員跟蹤進(jìn)行效能分析，并將結(jié)果納入科室負(fù)責(zé)人年度績(jī)效考核，引導(dǎo)科室合理引進(jìn)、使用大型設(shè)備。4.建設(shè)符合成本精細(xì)化管理要求的信息平臺(tái)打破成本管理嚴(yán)重的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)功能化的誤區(qū)，從成本管理的角度出發(fā)來(lái)整合數(shù)據(jù)來(lái)源，針對(duì)不同的科室成本的特點(diǎn)，自定義建設(shè)獨(dú)立的某一個(gè)科室或某一類科室的成本管理平臺(tái)，通過(guò)系統(tǒng)集成，實(shí)現(xiàn)臨床科室系統(tǒng)與管理系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)的同源與共享，通過(guò)信息平臺(tái)的應(yīng)用設(shè)計(jì)完成原有工作流程的重新梳理及再造，讓信息多跑路，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理與運(yùn)營(yíng)管理的充分融合。5.加強(qiáng)成本管理人才隊(duì)伍建設(shè)借助“經(jīng)營(yíng)助手”理念，著重培養(yǎng)一批既懂管理學(xué)知識(shí)又懂臨床業(yè)務(wù)知識(shí)的管理型會(huì)計(jì)人才。了解成本必須要了解產(chǎn)生成本的作業(yè)及動(dòng)因。鼓勵(lì)成本管理人員到臨床科室去實(shí)地跟崗學(xué)習(xí)、了解科室的日常業(yè)務(wù)活動(dòng)、流程及整體運(yùn)營(yíng)情況，并結(jié)合自己的管理專業(yè)知識(shí)，深入思考、挖掘成本管控方面的措施，指導(dǎo)臨床科室去實(shí)施，逐步實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合的成本精細(xì)化管理。結(jié)語(yǔ)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理不應(yīng)該是一成不變的，它需要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情