耳鼻咽喉科病歷一、耳鼻咽喉科病歷書寫要求〔一病史病史各項要求同一般病歷，但在現病史中應按各種病癥消滅時間的先后，詳述發病時間、可能的致病誘因、病情進展過程，有無急性發作史，所經治療及其效果。本病應有的病癥而尚未消滅者，亦應說明。有無鼻堵塞、鼻分泌物過多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻枯燥感、鼻臭、嗅覺障礙、口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等病癥，并詳記上述病癥的特性。有無咽喉痛、張口困難、吞咽苦痛、知覺障礙、異物感、言語障礙、聲音嘶啞或失音等病癥，并應具體記錄上述病癥的性質、消滅時間、和其他因素的關系。有無聽力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩、步態特別等病癥，留意有無耳內脹痛或搏動感覺，有無面部麻木或苦痛，并詳記病癥的性質。有無呼吸困難〔吸氣性抑呼氣性〕、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述病癥的性質和消滅時間。有無異物吸入嗆咳史，有無異物及腐蝕劑吞入史，有無過敏體質或接觸過敏物史。〔二體格檢查全身檢查同內科病歷要求，但須特別留意有無心血管系統及血液系統疾病、胸腺肥大〔幼童〕，必要時應行X線檢查。專科檢查要求如下：鼻部檢查功能檢查留意兩側鼻腔通氣程度、嗅覺狀況，說話有無鼻音。壓痛，鼻竇部位有無腫脹、壓痛。鼻前庭部皮膚有無紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否脫落、相互粘著。鼻腔用前鼻鏡檢查，留意鼻中隔有無偏曲、嵴、棘突〔距狀突〕、血腫、血管擴張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及生物；留意下鼻甲粘膜的色澤，有無腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對麻黃堿收縮反響如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無肥厚、息肉樣變性，留意各鼻道的寬窄〔以中鼻道及臭裂為重點〕，有無息肉或腫瘤，有無分泌物，觀看分泌物的量、性質、顏色、所在位置。后鼻孔通常和鼻咽部檢查同時進展。檢查鼻中隔后緣及兩側后鼻孔，留意各鼻甲后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有無分泌物積留，留意其所在位置，觀看鼻咽頂部及后壁粘膜，有無增殖體肥大及腫瘤，有無潰瘍面。檢查側壁時應留意咽鼓管及咽隱窩有無淋巴組織增生及腫物。最終檢查軟腭反面及懸雍垂后面。鼻竇①觀看鼻竇區有無腫脹、壓痛；②上頜竇穿刺檢查；③鼻竇X線攝片檢查；④鼻部內鏡檢查。咽喉部檢查口腔留意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般狀況。口咽部留意硬腭、軟腭、懸雍垂有無畸形，運動如何，粘膜有無白斑或潰瘍、血腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有無充血、腫脹；觀看扁桃體突出程度，外表有無分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫塊，擠壓扁桃體時隱窩有無分泌物溢出；留意咽后壁及咽側壁粘膜有無充血、疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側壁有無膿腫、腫瘤或潰瘍。鼻咽部同后鼻孔檢查。喉咽部及喉部用間接喉鏡檢查。詳察舌根有無淋巴組織增生；留意會厭谷、會厭、梨狀窩、杓狀隆突，杓狀軟骨間區、室帶、聲門裂、聲帶，前連合及聲門下區等部的外形及粘膜色澤，有無紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫塊等，并留意聲帶在呼吸和發音時的運動狀況。喉外部留意各軟骨的外形，有無增厚、觸痛，留意安靜呼吸、深呼吸、發音、吞咽時喉部的移動狀況；留意頸部所屬淋巴結有無腫大、壓痛，能否活動；用手指左右移動喉部時，有無摩擦音；必要時行頸部X線攝片檢查。耳部檢查耳郭有無畸形、瘺管、皮疹、糜爛、紅腫、血腫、膿腫，耳屏有無壓痛，耳郭有無壓痛及牽引痛，耳四周淋巴結有無腫大及壓痛。外耳道有無畸形、耵聹、分泌物、腫脹、狹窄、異物、腫瘤。如有分泌物，應詳記其量、色、性質、臭味及是否混有血液。鼓膜有無充血、腫脹、膨出、內陷、疤痕及鈣質冷靜等。如有穿孔，留意其大小、外形、位置，有無搏動性溢液。假設為大穿孔，可觀看鼓室粘膜色澤，留意有無水腫、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。乳突部有無紅腫、壓痛、疤痕、瘺管。必要時，應進展X線攝片檢查。檢查，有條件者可做言語測聽、聲導抗測聽檢查及腦干誘發電位檢查。前庭功能檢查包括自發性病癥檢查及誘發性病癥檢查。有條件者可進展眼震電圖檢查。咽鼓管功能檢查。〔三〕X線檢查鼻部檢查①鼻竇鼻頦位，即華特〔Water〕位，適于觀看上頜竇、額竇及后組篩竇的病變。②鼻竇鼻額位即柯威〔Caldwell〕位，適于觀看額竇、前組篩竇和眼眶病變。③側位，可顯示各鼻竇的側位形態，但因兩側鼻竇相互重疊，故常用于觀看鼻骨有無骨折、額竇前后壁及蝶竇狀況。④上頜竇造影。⑤鼻及鼻竇CT或MRI檢查。乳突部檢查①顳骨25°側斜位，即許勒〔Schüller〕位：觀看上鼓室、鼓竇及乳突氣房的發育、氣房的分布、乙狀竇、靜脈導血管、下頜關節及弓狀隆突。②顳骨側位，即勞氏〔Law〕位：觀看內容同許勒位。③顳骨軸位即梅耶〔Mayer〕位：適于觀看顳頜關節、外耳道、鼓竇、乳突氣房、內聽道、頸動脈管及尖等。④顳骨側斜〔35°〕位，即倫氏〔Runstr?m〕Ⅱ位：觀看內容同梅耶位，但對鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。⑤顳骨后前斜〔45°〕位，即斯汀文〔stenver〕位：適于觀看顳骨巖部、半規管、內聽道及乳突尖。⑥顳骨額枕位，即湯氏〔Towne〕位：適于觀看乳突尖、巖骨體部及半規管，特別對內聽道變化有意義。⑦顳骨CTMRI檢查。咽部檢查①側位平片：包括顱底至第七頸椎。適于觀看鼻咽部腫物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無堵塞和變形。②鼻咽部造影。喉部檢查側位平片此位顯示喉咽腔，聲門上區似三角形，喉室呈梭形，聲門下區呈四邊形透亮區。觀看有無聲門下區狹窄及環后區特別。正位體層攝片①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時攝片，聲門下區充盈更好，梨狀窩相應擴大，室帶及聲帶位置和發“咿”音一樣。②吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室帶明顯張開，聲帶完全外展，喉室閉合。③發“咿??咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室帶兩側對稱性向內突出，聲帶在正中位，聲門下區呈銳利的直角。④喉部造影。⑤喉部CTMRI檢查。〔四膿液涂片檢查、細菌培育及藥物敏感測定。喉部、鼻部較大手術，如喉截除術、上頜骨截除術或顳骨截除術等，或須用全身麻醉的患者，應檢查肝、腎功能，酌情測定血糖。酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查。二、耳鼻咽喉科病歷舉例入院記錄趙志堅，男，39歲，已婚，浙江省奉化縣人，小學教師。因雙側鼻流膿涕10199221119827月開1987年春去奉化縣人民醫院就診，覺察雙側鼻息肉，經手術摘除，術后鼻塞明顯改善，左鼻流粘膿涕，有時為黃膿涕，無臭。19892月因兩鼻息肉復發，二次住院手術，術后膿性分泌7月施行右上頜竇根治術，術后鼻堵塞改善，涕少。1990年又消滅鼻2月門診檢查，覺察左鼻腔又布滿半透亮5年。19754月上腹部時常隱痛，尤以飯后明顯。1978年診斷為“胃潰瘍”，經治療明顯好轉，僅偶有上腹部不適，無嘔吐、嘔血及黑便史。生于浙江奉化縣，從小念書，181年。1980年前調回奉化縣任教師。近年有赤足在桑地勞動史。有酒煙嗜好。30歲結婚，妻及一女孩身體安康。父因患“肝癌”3年前病故。36.7℃,68/min16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg),發育、養分中等，神志清楚，表情自然，合作。皮膚色澤正常，無紫癜、皮疹、色素冷靜，淺表淋巴結不腫大。頭顱無畸形、瘡癤、疤痕，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大同圓，光反響正常。頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，兩側對稱，胸壁無摩擦感及皮下氣腫。兩肺呼吸音清楚，無干、濕羅音。心率68/min，律齊，各瓣膜聽診區無病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無包塊。外陰及肛門無特別。脊柱、四肢及神經及神經系統未覺察陽性體征。耳鼻咽喉科狀況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側上頜竇、篩竇區、額竇底壁無紅腫及壓痛。鼻前庭無紅腫，鼻毛無脫落。右側鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留。左鼻腔為灰白色半透亮生物所布滿，外表光滑，觸之質地軟、活動，無出血。鼻腔有粘膿性分泌物，無臭味，鼻中隔無偏曲。鼻咽鏡頂粘膜慢性無充血，但光滑，兩側咽隱窩對稱，無生物。左側后鼻孔處見灰白色生物堵塞。°突出，外表無分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查：見舌根淋巴組織增生，會厭、杓狀隆突及杓間區無紅腫，梨狀窩無積液，兩室帶無肥厚。兩聲帶外表光滑、無充血，運動好。耳部檢查耳郭及外耳道無特別。右鼓膜緊急部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜緊急部邊緣混濁，活動尚正常。乳突部無紅腫、壓痛、瘺管及疤痕。聽力檢查示傳導性耳聾。檢驗血紅蛋白140g/L4.1×1012/L5.1×109/L。尿常規無特別。糞鏡檢可見少數鉤蟲卵及蛔蟲卵。入院病歷105年。現病史患者于19827月開頭兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕1980年初去奉化縣人民醫院就診，覺察兩側鼻息肉，而施行雙側鼻息肉摘除術。手術后鼻塞明顯改善。兩年1989年2月施行其次次兩側鼻息肉摘除術，術后經屢次上頜竇穿刺，右側上頜竇膿涕仍多。7199062月經門診檢1987滴藥水暫愈，以后常有連續性流膿。過去史平素身體安康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性傳染病。1977年曾患過“鉤端螺旋體病”經治而愈。否認其他急、慢性傳染病史。近年每年接種三聯菌苗一次。系統回憶五官器：無常常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復出血、咽喉痛、吞5年。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環系：無心悸、氣急、發紺、陣發性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：19754月上腹部時常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為“胃潰瘍”，經一般治療緩解。近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無常常頭昏、反復鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。運動系：無肌無力、肢體癱瘓及四肢運動受限，無脫位及骨折史。外傷及手術史：無中毒及藥物過敏史：無6歲上學，181198030歲結婚，妻及一女均安康。家庭史父患“肝癌”370歲，有一妹，均安康。否認慢性傳染病及遺傳病史。體格檢查36.7℃,68/min16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。發育正常，養分中等，神志清楚，表情自然，應答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無水腫、紫癜、皮疹、色素冷靜、血管蛛、潰瘍及結節。淋巴結全身淺表淋巴結均未觸及。頭部頭顱：無畸形，大小正常，毛發濃黑、分布均勻，無瘡癤、疤痕。眼部：眼裂兩側對稱，無上瞼下垂，眼球運動自如，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透亮，瞳孔等大同圓，對光反響良好。視力無明顯特別。耳鼻咽喉：見專科狀況。口腔：口唇無發紺及皰疹，牙體、牙列無特別，牙齦無腫脹及出血，伸舌無偏位及震顫。口腔粘膜無潰瘍及假膜。頸部軟，無特別搏動，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側頜下淋巴結大如蠶豆，無壓痛，可移動和皮膚無粘連。胸部胸廓無畸形，兩側對稱。胸壁無靜脈曲張。肺臟視診：呼吸運動對稱。胸壁無靜脈曲張。觸診：語顫兩側相等，無增加及減弱，胸壁無摩擦感及壓痛。102個肋間。聽診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語音傳導兩側相等。心臟視診：心尖搏動未見及。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內側2cm處觸及，未觸及細震顫及摩擦感。叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率68/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部視診：兩側對稱，無靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見胃腸蠕動及其他特別搏致力。臍部下凹。10cm。聽診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音。外陰及肛門外生殖器發育正常。、、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無特別覺察。尿道口未見分泌物溢出。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及濕疣。脊柱無靜脈曲張，肌張力和肌力正常。關節運動正常。下肢無浮腫及潰瘍。神經系四肢運動及感覺正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。耳鼻咽喉科狀況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，鼻梁無偏斜，無壓痛，兩側上頜竇、篩竇區及額竇底壁處無壓痛。鼻前庭皮膚無紅腫、壓痛、皸裂、潰瘍及干痂、鼻毛無脫落。及總鼻部有少許膿性分泌物存留。整個左鼻腔為灰白色半透亮生物堵塞，外表光滑，質軟，活動，無出血，無觸痛；鼻腔有粘膿性分泌物。無臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窺清；鼻中隔粘膜無肥厚、血管擴張、出血、糜爛及穿孔，無明顯偏曲。管咽口、咽鼓管隆突兩側對稱，無潰瘍、出血，左側后鼻孔處可見灰白色生物。兩側咽隱窩對稱。咽喉部檢查口咽部懸雍垂無畸形，軟腭運動正常，咽峽粘膜稍紅。扁桃體Ⅱ°突出，外表無滲出物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。鼻咽部同后鼻孔檢查。狀窩無積液。兩室帶無腫脹，兩聲帶外表光滑，無充血，呼吸及發音時聲帶活動好。耳部檢查耳郭兩側無畸形、皮疹、紅腫、壓痛及牽拉痛，耳屏無壓痛。外耳道兩側外耳道無狹窄、紅腫、壓痛、異物及分泌物。15dB。左鼓膜緊急部邊緣混濁，呈乳白色，活動尚正常。乳突部兩乳突無紅腫、疤痕、瘺管及壓痛。聽力檢查見上頁表。X線攝片〔31579〕X線攝片兩側板障型乳突，未見骨質破壞。檢驗140g/L4.1×1012/L〔410萬〕，白細胞5.1×109/L(5100),61%37%2%。尿常規：淡黃，透亮，蛋白陰性，鏡檢無特別。糞常規：黃，軟，無粘液及血液，鏡檢有鉤蟲卵及蛔蟲卵少許。小結患者男性，3919827月開頭鼻流涕，通氣稍差，以后漸漸加重，嗅覺減退。先后兩次施行雙側鼻息肉摘除術，19897月又行右上頜竇根治術。兩年后2月門診復查覺察左鼻腔有生物。右鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲腫脹，中鼻道及嗅溝少許膿涕存留。左鼻腔為灰白色半透亮腫物所布滿，外表光滑、質軟，活動，無充血。左后鼻孔處可見有一灰白色生物。兩側上頜竇、篩竇區及額竇底壁無紅腫及壓痛。左耳鼓膜緊急部大穿孔，有少許膿樣分泌物，其他無特別。血、尿常規無特別，糞鏡檢見鉤蟲卵及蛔蟲卵少許。病程記錄1992-2-11患者男性，3910年，曾作過兩側鼻息肉摘除術二次及2個月來又消滅鼻堵塞，膿涕多。檢查見左鼻腔塞滿灰白色息肉樣生物，外表有少許粘膿性分泌物。依據病史，最初病癥為流清涕，隨后消滅鼻息肉，繼之流膿涕，可以認為：患者初系變態反響性鼻炎，繼發鼻息肉，由于鼻息肉堵塞中鼻道，影響篩竇、上頜竇引流，而發生慢性化膿性篩竇上頜竇炎〔有過敏性成分〕，因而導致手術后鼻息肉復發。治療應摘除鼻息肉以利引流；為防止其復發，應同時去除篩竇病灶，并賜予抗過敏治療。腸道鉤蟲病及蛔蟲病，可服丙苯咪唑治療。鐘又嵐/許文敏1992-2-1210右鼻腔雖有少許膿性分泌物，但量不多，通氣尚可，經滴藥后可好轉，暫不考慮手術治療，待左側鼻息肉治療完畢后，可進展轉換療法。同意明晨施行左鼻息肉摘除術及篩竇刮除術，并送病理檢查。目前賜予鼻炎片、息斯敏內服；1%呋喃西林麻黃素生理鹽水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解釋手術目的和效果，病人及家屬均同意手術。鐘又嵐/許文敏手術記錄手術日期19922138：0010：30術前診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左術后診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左〔1992-2-17〕手術名稱左鼻息肉摘除+篩竇刮除術手術者陳大英鐘又嵐麻醉1%丁卡因外表麻醉麻醉者鐘又嵐手術經過斜坡臥位，皮膚用0.5%75%乙醇消毒，鋪無菌巾單。以1%丁卡因麻黃素棉片填入左鼻腔施行外表麻醉，主要麻醉篩前神經、鼻后上5min5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入生物，摘除約拇指頭大小兩塊組織，見中鼻道及嗅溝有粘膿性分泌物，吸干凈后，用篩竇刮匙，從重申泡處輕輕加壓，進入篩竇內，見篩竇小房粘膜呈息肉樣、外表光滑、質軟，均一一刮除，并用麥粒鉗鉗出殘留息肉，較徹底地去除了病灶組織。再次檢查無殘留的息肉，無活動性出血，鼻腔通氣改善，用3根填塞鼻腔，術畢安返病房。術中經過順當，出血少，患者合作。術中未見完整的中鼻甲組織，僅留有少許剩余邊緣。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。陳大英/鐘又嵐1992-2-13術后病程記錄上午10指頭大、半透亮灰白色組織后，見中鼻道及嗅溝積膿，吸盡后用篩竇刮匙從篩泡處輕輕加壓，進入篩竇內，見竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見手術記錄。術中經過順當，出血少，術畢患者步回病房。鐘又嵐/許文敏1992-2-141天。一般狀況良好，夜間睡眠好，左鼻腔無滲血，體溫正1%10%弱蛋白銀液，3/d。連續觀看。鐘又嵐/許文敏1992-2-17下午病理報告〔34012354頁〕：左鼻腔取出的組織，見粘膜下纖維組織增生，局部區域水腫，慢性炎細胞散在浸潤。診斷為鼻息肉〔纖維型〕。患者原有胃潰瘍史，經胃腸鋇餐造影復查，未見潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-18病程小結13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術及篩竇刮除術。現為術后第5天。左鼻腔無斷發性出血及殘留的息肉，體溫正常。鼻通氣改善。病理報告為鼻息肉〔纖維型〕，1%10%弱蛋3/d上頜竇穿刺檢查，以便進