醫(yī)保支付制度決定了醫(yī)療供方、需方和費用支付方的政策導向關系。珠海市根據國家、省相關政策導向，于2018年1月1日正式實施住院費用按病種點數法（分值）付費。一、改革依據（一）《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)【2017】55號）要求：2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。（二）《關于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函【2017】3457號）：廣東省人社廳、廣東省衛(wèi)計委聯合發(fā)文：按病種分值付費是我省深化醫(yī)保支付方式改革的重大舉措，對于推動“三醫(yī)”聯動、推進公立醫(yī)院改革具有重要意義。二、珠海市病種點數法實施具體細則（一）病種點數法特點1．量化基金支出預算（1）統(tǒng)籌基金支付市內住院醫(yī)療費用增長率=（上一年參保人數增長率+1）×（本市上一年醫(yī)療保健和個人用品消費價格同比增長率+1）-1（2）結合省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度由聯席會議審核確定增長率。2．各病種費用賦予不同點數，設立費用偏差病例。以同級平均值為標準，設置結算費用在平均值50%以下的病例點數據實計算，設置結算費用在平均值2倍以上的病例點數按70%計算。設立高額費用病例結算指標，按住院人次的2‰確定（2019年調整為3‰）。3．建立重復住院率增長率指標、人均病種結算費用增長率指標及疾病診治編碼準確率三個考核評價指標，促進共同管理。（二）病種點數確定方法1．結合國際疾病分類的手術與操作編碼（ICD-9-CM-3），2018年根據2016年病例確定病種（768組），2019年根據2017年病例確定病種（1026組）。2．確定腹腔鏡下闌尾切除術（K35.9+47.0101）作為基準病種，點數設為1000。3．醫(yī)院系數的確定。綜合考慮各定點醫(yī)院級別，及收治患者病種、年齡和性別等因素，設立醫(yī)院系數。（三）病種點數清算月預結算額：將各定點醫(yī)院上年1-10月月均病種點數結算病例按項目結算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額，作為病種點數結算各月預結算額，由市社會保險經辦機構按月預付給各定點醫(yī)院。年度清算：年度末，市社會保險經辦機構在當年市內住院醫(yī)療費用按點數法結算的可分配統(tǒng)籌基金總額的范圍內，對各定點醫(yī)院的住院病種結算費用進行清算。三、珠海市某三甲醫(yī)院2018-2019病種分值付費情況（一）基本情況珠海市某三甲醫(yī)院病種結算人次2019年同比增長15.85%，次均病種結算費用2019年同比增長4.02%，病種結算費用2019年同比增長20.51%，病種總點數2019年同比增長13.13%，病種清算虧損2019年同比增長34.04%。2019年病種虧損率超過30%病種虧損占比83.49%，人次占比2%，病種結算費用占比27.91%；病種總點數占比17.95%；2018年病種虧損率超過30%病種虧損占比87.08%，人次占比2.32%，病種結算費用占比29.53%，病種總點數占比20.42%。2019年綜合病種虧損占比13.08%，人次占比11.17%，病種結算費用占比11.86%，次均病種結算費用同比下降1.75%，次均病種點數同比下降4.76%，次均虧損同比增長20.26%。2018年綜合病種虧損占比18.97%，人次占比16.84%，病種結算費用占比18.93%。（二）費用分析1．市內就醫(yī)需求逐年釋放，選擇該院就醫(yī)的明顯增加該院為廣東省第三批高水平醫(yī)院重點建設醫(yī)院，三四級手術例數及危急重癥病人數量穩(wěn)步增長，2019年三四級手術例數同比2018年增長17.03%，2018年三四級手術例數同比2017年增長21.66%，三四級手術患者費用占住院手術病人費用比例2018年58.64%，2019年62.58%。2019年危急重癥病人人次同比2018年增長42.17%，2018年同比2017年增長123.02%，危急重癥費用占住院收入占比2018年64.99%，2019年75.11%。造成該院醫(yī)療費用增長大。2．病種點數測算落后于醫(yī)療機構技術實際發(fā)展情況2018年病種點數表以2016實際發(fā)生的費用數據為依據測算，2019年病種點數表以2017實際發(fā)生的費用數據為依據測算，數據滯后，病種點數測算費用普遍偏低。部分病種點數調整不合理。某些病種2019年次均費用同比下降，次均點數調整同比基本下降，次均虧損同比同比下降，因病種人數增加及次均點數下降雙重因素，實際總虧損同比大幅上升。見表1。表12019年部分病種（超15例）次均費用下降虧損增加統(tǒng)計表某些病種2019年次均費用同比基本持平或略有下降，由于次均點數調整同比下降，次均虧損同比上升，實際總虧損反而同比上升。見表2。表22019年部分病種（超15例）次均費用基本不變虧損增加統(tǒng)計表（三）初步成效1．醫(yī)保管理觀念改變病種點數法在可分配的預算總額下，以各醫(yī)院為參保人提供的服務量計算點數，年度按醫(yī)院服務總點數和每點數費用進行年終清算。基金預算從原來由醫(yī)保部門“分蛋糕”，轉變?yōu)榘瘁t(yī)療機構提供的服務量來“爭蛋糕”。2．促進醫(yī)療行為改善醫(yī)療機構和醫(yī)務人員既是醫(yī)療服務提供者，又是醫(yī)療費用管理者。依靠經濟規(guī)律將醫(yī)療服務和經濟利益有機結合，有效促進了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員觀念和行為的轉變，“因病施治、合理用藥、合理治療”理念得到鞏固。3．病種控費意識加強病種點數法是同級別的醫(yī)院同病同價，醫(yī)院為爭取醫(yī)保收入，制定合理診療計劃，進行精細化管理，節(jié)約病種費用。部分病種費用控制較好，費用大幅下降，可見表1。4．病案編碼水平提高病種點數法支付與病案疾病編碼準確息息相關。醫(yī)院加強了病案質量管理，增加了專業(yè)編碼技術人員。疾病編碼準確率指標2018年101%、2019年100%。（四）存在問題1．病種點數法實施準備工作不充分，未對各定點醫(yī)院病案歷史數據按統(tǒng)一標準重新清洗，以不真實的歷史數據測算出的病種點數予以實施。2．病種分組不科學，不完善，病歷診斷詳細，編碼精細的病歷不能入組，只能進入綜合病種；很多手術病人，跟無手術病人分為同一病組。3．醫(yī)院系數設置不科學。沒有用可量化的指標予以制定。病種點數沒有給每個病種一個可參考的費用參考值指標，只有每個病種點數數值，導致定點醫(yī)院盲目沖量，費用難以控制。4．醫(yī)保待遇政策提高導致參保人的醫(yī)療需求釋放，進而引起醫(yī)療費用的上漲。四、思考與建議（一）完善病種點數表病種點數法實施兩年，對兩年實際運行數據，重新測算病種點數數據，重新進行分組，完善病種分組，減少分組與實際的差異。對每個病種給出費用參考值，便于實施中控制費用。（二）完善年度清算考核指標珠海年度清算考核指標是重復住院率增長率指標、人均病種結算費用增長率指標及疾病診治編碼準確率三個考核評價指標，是《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》推薦的基本監(jiān)管指標。應增加指標予以考核。如三四級手術例數占比增長率、費用自費率等等。（三）完善超支補償病種點數法實施兩年，2018年基金當年有結余，予以補償，2019年基金當年沒結余，不予補償。應完善超支補償制度，當年沒