**縣**衛(wèi)生院20**年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案醫(yī)院各科室、各村衛(wèi)生室：為了深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，逐步建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的落實(shí)，結(jié)我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想以促進(jìn)居民健康為核心，以實(shí)施健康管理為目標(biāo)，以簽約履約為抓手，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，為建立梯度有序、上下互動(dòng)、運(yùn)行高效的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。二、工作原則（一）以維護(hù)居民健康為核心。堅(jiān)持以人為本，對服務(wù)居民及家庭進(jìn)行健康管理，循序漸進(jìn)。首先以慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、老年人、貧困人口、精神病患者、殘疾人、低保五保、計(jì)生特殊家庭、流動(dòng)人口等人群為重點(diǎn)簽約服務(wù)對象，逐步推開，實(shí)現(xiàn)每個(gè)居民與家庭醫(yī)生的責(zé)任簽約關(guān)系，形成家庭健康的良性互動(dòng)。（二）以規(guī)范服務(wù)形式為重點(diǎn)。在服務(wù)人群相對固定的基礎(chǔ)上，按需提供服務(wù)。主要通過預(yù)約服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。（三）以相互信任支持為基礎(chǔ)。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認(rèn)定，提高服務(wù)水平，保護(hù)居民隱私，逐步樹立家庭醫(yī)生責(zé)任感和居民的信任感。（四）以信息管理平臺為支撐。以居民健康檔案為基礎(chǔ),結(jié)合區(qū)域信息系統(tǒng)，全面掌握簽約對象的健康綜合信息，實(shí)施動(dòng)態(tài)更新管理，通過有效數(shù)據(jù)即時(shí)更新，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、反饋、預(yù)警、預(yù)約等功能，為開展高效的健康管理提供信息支撐。三、工作目標(biāo)1、目標(biāo)人群：機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位、學(xué)校、幼兒園和農(nóng)民集中居住區(qū)人員及其家屬、在我鎮(zhèn)居住半年的流動(dòng)人口，慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、老年人、貧困人口、精神病患者、殘疾人、低保五保、計(jì)生特殊家庭等人群為重點(diǎn)簽約服務(wù)對象。2、目標(biāo)場所轄區(qū)內(nèi)黨政機(jī)關(guān)及其部門、企事業(yè)單位宿舍；學(xué)校、幼兒園、流動(dòng)人口集中的社區(qū)。3、通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的推廣，根本轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式，形成家庭醫(yī)生與簽約家庭長期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的契約服務(wù)關(guān)系。通過與網(wǎng)格內(nèi)家庭簽約的形式,為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為居民制定健康管理服務(wù)計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化健康干預(yù)和指導(dǎo)，接受簽約居民的電話健康咨詢等。2018年以轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群數(shù)70%為簽約服務(wù)基數(shù)，今后逐年增加。四、簽約服務(wù)對象家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)面向轄區(qū)居民，簽約居民的家庭成員可同等享受簽約服務(wù)的優(yōu)惠政策。以慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、老年人、貧困人口、精神病患者、計(jì)生特殊家庭、殘疾人、低保五保、流動(dòng)人口等人群為重點(diǎn)簽約服務(wù)對象。五、簽約服務(wù)工作內(nèi)容（一）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的定義。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)是以全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）為主體、健康天使團(tuán)隊(duì)為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過簽約服務(wù)形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。（二）簽約家庭醫(yī)生的條件。1、簽約醫(yī)生一般應(yīng)為在職全科醫(yī)生，并在群眾中享有較高信任；2、掌握大多數(shù)常見病、慢性病、多發(fā)病的診療技術(shù)；3、具備健康管理的基本知識；4、具有良好的協(xié)作精神、溝通能力和團(tuán)隊(duì)意識。（S）服務(wù)主體。以符合條件的全科醫(yī)生作為簽約家庭醫(yī)生，以基本團(tuán)隊(duì)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員組成若干個(gè)“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”作為服務(wù)主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為技術(shù)支撐。（四）定期進(jìn)場巡診。我院將定期進(jìn)入場所開展巡診，發(fā)放基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳資料，為場所人員提供健康咨詢和義診服務(wù)，舉辦健康講座，現(xiàn)場建立健康檔案，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。進(jìn)場巡診將主動(dòng)邀請上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參加，結(jié)合主題宣傳日如世界衛(wèi)生日、腫瘤防治周、無煙日、糖尿病日、高血壓日或時(shí)令節(jié)氣開展，輔以現(xiàn)場解讀體檢報(bào)告、“三伏貼”等體驗(yàn)感較強(qiáng)的咨詢保健活動(dòng)，以提高吸引力。建立健康檔案應(yīng)盡量利用建檔人最近一次體檢資料。并做好相應(yīng)工作記錄。（五）做好環(huán)境支持。以建設(shè)“健康示范場所（單位、小區(qū)、）”為目標(biāo)，積極引導(dǎo)場所開展健步走、營養(yǎng)改善等活動(dòng)，為場所提供相關(guān)健康宣傳資料，推介計(jì)步器、控油壺、鹽勺、腰圍尺、體質(zhì)指數(shù)表（轉(zhuǎn)盤）等健康生活器具，大力倡導(dǎo)健康文明的生活方式。（六）注重后續(xù)回訪。對準(zhǔn)備建檔或簽約的人員，我院將安排專人跟蹤進(jìn)展情況，動(dòng)員其建檔或簽約。對已經(jīng)建立健康檔案的人員，要在兩周內(nèi)將其健康檔案建立情況、初步評估結(jié)論以及保健建議等通過各種方式進(jìn)行反饋。對簽訂了家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的人員，要在兩周內(nèi)與簽約人聯(lián)系，并預(yù)約時(shí)間，在一月內(nèi)安排首次訪視。（七）、服務(wù)內(nèi)容家庭醫(yī)生以健康檔案為基礎(chǔ)，以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，兼顧適宜進(jìn)門入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，主要內(nèi)容包括：1、開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。與居民簽定服務(wù)協(xié)議，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理的監(jiān)測，對老人、慢病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪，每年開展一次家庭健康評估。3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。4、提供上門服務(wù)。開設(shè)家庭病床，負(fù)責(zé)家庭病床的管理和診療、護(hù)理服務(wù)；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)；在工作時(shí)間內(nèi)根據(jù)診療規(guī)范提供出診服務(wù)，對確實(shí)行動(dòng)不便人員根據(jù)需求代購藥品。5、協(xié)助做好傳染病管理。對轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進(jìn)行管理，指導(dǎo)居民進(jìn)行必要的消毒隔離。6、做好婦幼保健工作。根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求，為孕產(chǎn)婦提供保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)；做好兒童計(jì)劃免疫管理；為育齡婦女提供計(jì)劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。7、開展健康教育。采取講課、互動(dòng)、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)養(yǎng)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。8、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。六、簽約服務(wù)流程1、宣傳：服務(wù)團(tuán)隊(duì)與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知居民并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。2、簽約：按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或上門等服務(wù)方式，根據(jù)居民健康需要，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，并存放于家庭健康檔案中，并按有關(guān)規(guī)定保護(hù)居民隱私，共同履行協(xié)議條款。3、服務(wù)：按照協(xié)議規(guī)定，家庭醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容,并將服務(wù)內(nèi)容記錄在居民健康電子檔案，工作臺賬中，以備考評。4、評價(jià)：家庭醫(yī)生為居民服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)掌握居民對服務(wù)的評價(jià)，按照居民要求，不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。5、總結(jié)：定期收集上報(bào)工作動(dòng)態(tài)，及時(shí)總結(jié)并整改，不斷優(yōu)化工作流程。七、簽約雙方的權(quán)利與義務(wù)甲方為轉(zhuǎn)龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院，乙方為服務(wù)對象（一）甲方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)要求，為乙方開展簽約的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范，確保服務(wù)質(zhì)量，并保護(hù)乙方隱私。（二）乙方應(yīng)尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，完善家庭健康檔案信息。（S）甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各持一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為1年。八、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作是落實(shí)醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要舉措，鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作指導(dǎo)小組，由院長王振龍擔(dān)任組長，公衛(wèi)科主任孟鋒擔(dān)任副組長，相關(guān)部門和職能科室參與，做到職責(zé)明確，落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)解決家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)推進(jìn)工作中出現(xiàn)各種問題。各衛(wèi)生室應(yīng)成立相應(yīng)的工作小組，將此項(xiàng)工作作為當(dāng)前及今后較長一段時(shí)間深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要內(nèi)容來抓。（二）完善協(xié)作機(jī)制。各衛(wèi)生室應(yīng)積極探索適應(yīng)家庭醫(yī)生簽約式工作開展的新型管理機(jī)制，建立健全家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作運(yùn)行機(jī)制和簽約服務(wù)考核機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作納入績效考核及獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分