機械通氣的臨床應用機械通氣的臨床應用1主要內容機械通氣簡史機械通氣的目的機械通氣的適應癥、禁忌癥呼吸機的基本原理機械通氣的模式機械通氣的臨床應用機械通氣的并發癥機械通氣的臨床應用1Historyofventilation

1928年，Drinker和Shaw發明“鐵肺”箱式負壓治療機，成功搶救8歲患脊髓灰質炎的小女孩，開創了“機械通氣”史上的里程碑。

1946年，Bennet公司研制出世界第一臺初具現代呼吸機基本結構的間歇正壓呼吸機PR-1A（氣動氣控壓力限制型）。機械通氣的臨床應用1Historyofventilation第一代呼吸機：BirdmarkⅦ

第二代呼吸機：

Servo900A，BennetMAEngstr?m200，Erica-300,Bennet-7200,Ev-800,Bird-6400第三代呼吸機：Servo-300/A，PB-840

機械通氣的臨床應用1Historyofventilation自80年代以來，呼吸機的通氣模式有了很大的發展，在普通定壓和定容型通氣模式的基礎上相繼出現了以下通氣模式:

SIMV,PSV,VSV,PRVC,EMMV,PRV(壓力釋放),BiPAP,Bi-Level,Auto-Mode,壓力增強,ASV(適應性容量通氣),APV(適應性壓力通氣),VAPSV(容量保證壓力支持)和PPS等，自動插管補償ATC。同步方面在壓力觸發的基礎上增加了流量觸發、間歇氣流（flow-by,Bias-flow）。機械通氣的臨床應用1人工通氣的目的維持適當的通氣量，使肺泡通氣滿足機體的需要，糾正缺氧和CO2潴留改善氧氣交換功能，改善氧合減少呼吸肌做功，恢復呼吸肌疲勞維護心血管功能穩定機械通氣的臨床應用1機械通氣適應證預防性通氣治療

危重患者有時雖然尚沒有發生呼吸衰竭，有發生呼吸衰竭的高度危險性。指證如：

1．有發生呼吸衰竭高度危險性的患者

①長時間休克；②嚴重的頭部創傷；③嚴重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者腹部手術后；④術后嚴重敗血癥；⑤重大創傷后發生嚴重衰竭的患者。

2．減輕心血管系統負荷

①心臟術后；②心臟貯備功能降低或冠狀動脈供血不足的患者進行大手術后。

機械通氣的臨床應用1機械通氣適應證治療性通氣治療

臨床上當患者出現呼吸衰竭的表現，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸欲?；蛞淹Ｖ?、出現意識障礙、循環功能不全時；患者不能維持自主呼吸，近期內預計也不能恢復有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴重影響時，可應用機械通氣治療。

機械通氣的臨床應用1機械通氣禁忌證①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未補充血容量之前機械通氣的臨床應用1呼吸機的組成和原理

可分為兩大部分或三部分：主機(氣路單元+監控)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置

—床邊壓縮機+O2氣源

—中心氣源(Air、O2)(2.5~5.5)kg/cm2—進主機高壓，出低壓，氣源要潔凈、干燥。機械通氣的臨床應用1呼吸機的組成和原理機械通氣的臨床應用1呼吸機主機工作原理①壓縮氣源的處理：減壓、過濾；②空氧配比混合，穩壓，送到吸氣閥；③在吸氣相按約定通氣模式和參數向病人送氣；④同時監控參數、滿足條件“切換”到呼氣相；⑤打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程；⑥檢測病人的狀態，進入下一個呼吸周期（下一個吸氣相的開始）。機械通氣的臨床應用1呼吸機的基本原理示意圖機械通氣的臨床應用1呼吸機通氣模式的定義及特點——機械通氣模式（臨床常用）機械通氣的臨床應用1常用模式分類通氣方式觸發限制切換控制通氣機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者機械通氣的臨床應用1分析機械通氣吸、呼狀態機械通氣的臨床應用1機械通氣吸、呼狀態分析兩個“轉換或開始∕切換”兩個“相或過程內含保持”機械通氣和生理性呼吸的區別：機械通氣的臨床應用1控制通氣（CV）患者的呼吸方式完全由呼吸機控制，患者不做功。應用CMV時，不能允許患者進行自主呼吸，否則會造成患者與呼吸機的拮抗，所以有時需應用鎮靜劑或麻醉劑來抑制自主呼吸。應用：（1）呼吸抑制或呼吸暫停（2）呼吸肌疲勞或衰竭（3）實施特殊通氣方式如反比通氣（4）呼吸力學檢測只有在CV時才準確分類：VCV,PCV機械通氣的臨床應用1容量控制VCVF—t曲線，P—t曲線：容量控制設定容量：TV/MV=？時間：f、Ti、TeTrise、Tp、I:E=?壓力：Pmax=?PT/FT=?

機械通氣的臨床應用1壓力控制PCVF—t曲線，P—t曲線：壓力控制設定壓力：Pi-Level=？時間：f、Ti、

Prise、I:E=?壓力：Pmax=?PT/FT=?機械通氣的臨床應用1輔助通氣（AV）患者吸氣用力時依靠氣道壓力的降低或流量的改變來觸發呼吸機，觸發后呼吸機以預設的TV、f、I:E將氣體送給患者。觸發后患者不做功。應用：患者自主呼吸必須穩定，不能用于自主呼吸停止或呼吸中樞不穩定的患者。關鍵：觸發靈敏度設置：一般壓力設置-0.5~-1.5cmH2o，流量1~3L/min機械通氣的臨床應用1輔助/控制通氣（AV/CV）指在自主呼吸的基礎上，呼吸機再補充自主呼吸通氣量的不足?；颊咦灾骱粑醯奈鼩猓诠艿乐挟a生負壓，這一負壓觸發呼吸機釋出一次潮氣量。故患者能控制通氣頻率，但每次釋出的潮氣量仍由呼吸機所控制。假如患者的自主呼吸頻率低于預置的呼吸機頻率，則機械通氣轉變為CMV。AMV只允許患者影響呼吸頻率，與CMV相比，患者可觸發吸氣，減少與呼吸機發生拮抗的可能性。機械通氣的臨床應用1輔助/控制通氣（AV/CV）AMV理論上有兩個優點：①患者能根據生理要求，自動調節通氣量，減少呼吸功；②吸氣肌主動收縮，吸氣相時使胸內壓相對低于控制呼吸，因而可減輕對心臟循環的負擔。但實際上AMV只有在呼吸中樞功能正常，吸氣肌能產生較強的吸氣負壓，并且患者能配合的情況下，才能得到較好的效果。重癥呼吸衰竭患者因缺乏這些條件，應用AMV不一定能奏效。。機械通氣的臨床應用1同步間歇指令通氣

SIMVF—t曲線，P—t曲線：間歇VCV/PCV+自主

TV/MV=？Pi-Level=？時間：f/RR

、Ti、

Trise、Tp、I:E=?壓力：Pmax=?

PT/FT=?fsimv=(0~f)?機械通氣的臨床應用1同步間歇指令通氣

SIMVSIMV與CMV、AMV之不同在于，無論是CMV還是AMV，患者均不能進行任何自主的負壓呼吸（AV/CV只能使呼吸同步化），SIMV則允許患者不受任何阻力影響，自主地呼吸由呼吸機提供的相同溫度、濕度和氧濃度的氣體，并且呼吸機每隔一預定時間給予一次正壓通氣，正壓通氣也不受自主呼吸的影響。機械通氣的臨床應用1同步間歇指令通氣

SIMVSIMV也有缺點：①自主呼吸時因呼吸功的增加，氧耗量也增加；②呼吸驅動力受損患者（如甲狀腺功能低下），不適于應用NIMV、SIMV；③如應用不當，停用機械通氣的時間反可延長。機械通氣的臨床應用1壓力支持PSVF—t曲線，P—t曲線：自主通氣模式壓力支持設定壓力：Pi-Level=？壓力：Pmax=?PT/FT=?機械通氣的臨床應用1自主通氣有NIMV或SIMV的呼吸機，如將機械通氣頻率調為0，則允許患者自行呼吸而無正壓通氣。現代呼吸機常另外專門設置了自主通氣按鈕，來調節自主呼吸。自主呼吸時加用PEEP，則為CPAP，有的呼吸機上把這一裝置標為CPAP，PEEP為OkPa，則能自主呼吸。機械通氣的臨床應用1持續氣道正壓CPAPF—t曲線，P—t曲線：自主通氣模式壓力：PEEP、PT=?PT/FT=?機械通氣的臨床應用1其它通氣模式氣道壓力釋放通氣（APRV)雙相氣道正壓（BiPAP):區別CPAP成比例通氣（PAV):1:1,3:1壓力調節容積控制通氣（PRVCV)容積保障壓力支持通氣（VAPSV)容積支持通氣（VSV）=PRVCV+PSV適應性通氣（ASV)：最好機械通氣的臨床應用1機械通氣模式的發展演化機械通氣的臨床應用1呼吸機通氣模式的轉化

機械通氣的臨床應用1機械通氣的臨床應用舉例機械通氣的臨床應用1COPD機械通氣機械通氣的臨床應用1COPD有創與無創通氣的選擇NIPPV入選標準：PH7.30-7.35；PCO245-60mmHg；呼吸困難，R>25次/min排除標準：呼吸抑制；心血管系統功能不穩定；意識障礙；有誤吸的危險；痰液較多；近期有面部或胃食道手術；過度肥胖；不合作有創通氣：PH<7.25且PCO2>60mmHg；吸氧時PO2<40mmHg；有NIPPV的排除標準或NIPPV治療失敗。機械通氣的臨床應用1COPD通氣選擇80~85%的COPD急性加重呼吸衰竭可通過無創通氣糾正，避免插管。無創通氣可作為COPD的一線治療，爭取早期應用，勿過早停機。有創模式以SIMV----PSV多用，有創途徑多選經鼻氣管插管。PaCO2一般維持于50-60mmHg為理想，避免體內酸堿過大波動。機械通氣的臨床應用1ARDS機械通氣機械通氣是ARDS的關鍵性治療措施?；驹瓌t：以最低的FiO2，最小的壓力或容積完成有效通氣，避免肺損傷。選用恰當的PEEP。機械通氣的臨床應用1傳統方法新策略血氣正常容量切換通氣模式VT10-15ml/Kg肺泡峰壓無限制吸呼比1：1.5~2.5恰當