關于顱腦外傷急救與護理概述

顱腦損傷約占全身損傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復合存在，其致殘率及致死率均居首位。多見于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災害等對頭部的傷害。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

一、顱腦外傷的分類

第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、重型顱腦外傷的定義

重型顱腦外傷（GCS3～8分）：指外界暴力直接或間接作用于人體頭部，引起危及生命的損傷。死亡率極高。包括有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

醫務人員無法改變由原發性損傷所造成的結果。那么，我們該怎么做，才能最大限度地減輕繼發性損傷和并發癥，從而改善預后？第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、顱腦損傷的急救原則

積極防治顱內壓增高癥、休克、呼吸衰竭，以及傷口繼續出血與污染等。如有手術指征者，應盡快手術治療。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天院外急救

急診室診治

進入病房后護理第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天院外急救

院外急救也稱現場急救或初步急救，是指患者自發病或受傷開始到醫院就醫這一階段的救護，包括廠礦、農村、事故現場或家庭中等所有出事地點，對患者的初步救護。第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

判斷傷情迅速、簡要、準確；保持呼吸道通暢清除口腔內異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現嘔吐即刻翻成側臥位，翻身時一定要保持頭、頸、胸呈一直線；第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天實施急救措施CPR、止血、骨折固定等；松解或去除病人衣物脫衣袖，先健側后患側。第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天顱腦外傷轉運經急救處理后，呼吸循環一經建立，就應立即轉送入院，轉運顱腦損傷病人時要注意1、必須采取有效的止血、包扎等措施。2、確保呼吸道通暢。3、吸氧、監護。4、保持靜脈通道通暢。5、嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。6、警惕中間清醒期，防止再昏迷，避免搬運過程中的二次損傷。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急診室診治

顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治不及時必將導致嚴重后果。因此要求急診室配備有：氣管插管、呼吸機或簡易呼吸皮囊等搶救設備。急診室神經外科醫生和護士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準確敏捷的處理技能。

第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷病史臨床表現體格檢查輔助檢查第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病史詢問病史原則

簡捷、客觀、真實；詢問對象

清醒病人、當事人、現場目擊者及護送者；詢問內容

受傷原因和時間，暴力大小和著力部位，傷后意識、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發作及表現，現場搶救及處理情況，既往史。

第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天主要臨床表現頭痛

頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現顱內壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天主要臨床表現意識障礙

意識障礙的持續時間長短及程度可反應顱腦損傷的嚴重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴重的腦挫裂傷可出現深昏迷。臨床上應用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態。

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格拉斯哥昏迷評分法（GCS）及評分表

臨床較常用，GCS以傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷；最低3分。分數越低則意識障礙越重。

第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天主要臨床表現神經系統定位體征

如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體征變化

伴隨顱內壓增高，可出現血壓升高、脈搏細速、呼吸深慢。若顱內血腫繼續增大，機體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規則。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查實驗室檢查主要檢查凝血四項和血常規，以明確患者凝血功能及估計失血量。頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸部CT聯合檢查。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫和硬膜下血腫的區別第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急診室處理立即使用心電監護儀，嚴密監測生命體征，密切觀察意識、瞳孔、四肢活動、頭痛嘔吐等情況；保持呼吸道通暢，給予吸氧；迅速建立靜脈通路，積極采取脫水、降壓、止血等維持正常生命體征的措施；配合醫生實施急救處理：心肺復蘇、氣管插管、緊急控制活動性出血、降低顱內高壓等；第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急診室處理護送患者行CT檢查；通知病房或手術室，簡要說明患者病情；護送患者入病房，途中嚴密觀察病情變化。與病區護士做好詳盡的交接班。第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天進入病房后護理進入病房即時護理；術后護理；急救護理：腦疝的搶救、躁動不安處理、癲癇發作處理。第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天進入病房即時護理接到通知，即刻鋪好備用床。安裝好氧氣、監護儀、吸引裝置、輸液泵等用物；患者入病區，立即通知醫生；安置患者合適臥位，抬高床頭15～30度，昏迷者頭偏向一側。疑有頸椎骨折者予平臥位；清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，這是整個搶救過程自始至終應該把握的中心環節。第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天對呼吸道梗阻部位的判斷：傾聽呼吸氣流聲有助于判斷呼吸道梗阻的部位。高調的“嗚啼”聲是喉痙攣或喉部大的異物阻塞所致；痰鳴音表示氣管內有分泌物潴留；哮鳴音說明是支氣管痙攣；呼吸道完全梗阻時僅有吸氣動作，無氣體進出呼吸道。呼吸道急救第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸道急救對有嘔吐、嗆咳者，及時進行呼吸道清理。對已發生誤吸者，應立即將病人側臥，頭偏向一側，及時、反復地經鼻腔或口腔吸引反流的嘔吐物。對舌根后墜鼾樣呼吸者，先將頭歪向一側，若無好轉則用舌鉗將舌頭拉出，或置入口咽通氣道，以緩解呼吸困難。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸道急救對有泡沫樣血性痰者，緊急吸除血性痰，若無緩解，可根據情況緊急行氣管切開或氣管插管，緩解呼吸困難。當確認呼吸道已暢通后，給予吸氧，當上述措施采取后仍未減輕缺氧癥狀者，則給予輔助呼吸，對呼吸暫停或呼吸淺慢或已停者，行緊急輔助呼吸或氣管插管輔助呼吸，以確保呼吸道通暢。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天進入病房即時護理吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧。立刻觀察瞳孔、判斷意識，測量生命體征

意識狀態的改變可反映病情的輕重，瞳孔是反映顱腦傷情變化的窗戶，所以應密切觀察神志、瞳孔等病情變化，如患者由安靜轉入躁動或由躁動轉為嗜睡時應提高警惕，隔5～10min觀察瞳孔變化。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天進入病房即時護理迅速建立靜脈通道在維持循環的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內壓。甘露醇應在15～30min內快速滴入。另外，再加入西米替丁或泮托拉唑等抗酸制劑，防止應激性潰瘍的發生。第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天進入病房即時護理與護送護士作好交接班工作，詳閱急診交接單并簽名。若有疑問，妥善溝通與協調；即刻向醫生報告患者異常情況，及時予脫水、止血、護腦等對癥支持治療；有手術指征者，即予剃頭、備血、佩帶識別帶、進一步衛生處置，作好手術交接單上各項內容，并準確填寫后打印；第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天進入病房即時護理觀察神經系統體征，注意頭痛嘔吐情況、四肢肌力，有無躁動不安，有無癲癇發作；詳細詢問病史及護理體檢，客觀、真實做好各項護理記錄；備好病歷、CT膠片、手術患者交接單等，護送患者入手術室；第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天術后護理床邊備好氧氣、監護儀、吸引器等用物；接到病人妥善安置，予平臥頭側位。6小時后抬高床頭15～30度；嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，注意頭痛嘔吐情況；第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天術后護理安置各種管道，做到“固定、通暢、無菌、觀察”。術后48小時內要特別注意觀察頭部引流液顏色及量，尤其是腦內血腫開顱清除術后。如有硬膜外或頭皮下引流管，應保持引流球呈負壓狀態。如使用腦內引流器，應保持近側開關開放、遠側開關關閉（除非排放引流液至引流袋內時）；第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天術后護理保持呼吸道通暢，注意氣管插管深度，及時吸除痰液，中流量吸氧。聽診肺部呼吸音，注意有無吸入性肺炎；觀察有無嘔吐咖啡色液體、有無排出黑便，警惕應激性潰瘍的發生；遵醫囑予脫水、抗炎、止血、護腦、營養支持等治療，觀察進出量及電解質平衡情況；第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天術后護理定時測量體溫，積極控制高熱，以免加重腦水腫；Q2H翻身拍背，采用45度翻身法。做好各項基礎護理，預防各種并發癥；做好各階段飲食護理，昏迷者置入鼻胃管進行胃腸內營養；第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天術后護理

避免一切引起顱內壓增高的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動、躁動不安、癲癇發作等，因此要積極預防和控制以上情況，尤其在傷后或術后3～7天；向患者及家屬做好健康宣教工作。著重宣教陪護制度、安全防護制度、約束帶的使用、治療護理工作的配合、疾病各階段注意事項等。第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急救護理—腦疝的搶救一、小腦幕切跡疝1、臨床表現⑴早期頭痛加劇、嘔吐頻繁、躁動不安，意識由清醒逐漸轉為嗜睡或昏睡，患側瞳孔逐漸增大，對光反射遲鈍。⑵中期意識由嗜睡轉入淺昏迷，患側瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側瞳孔正常，對光反射減弱，呼吸深慢、脈搏有力、血壓升高。⑶晚期意識呈現深昏迷，對一切刺激無反應，雙側瞳孔散大，對光反射消失，出現潮式呼吸、脈搏快而微弱、血壓下降，最后呼吸停止。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

2、搶救及護理⑴發現病情變化，立即通知醫生。⑵迅速開放靜脈通路，給20%甘露醇快速靜脈滴注。⑶保持呼吸道通暢，給氧。⑷嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化。⑸做好剃頭、配血、常規處置等術前準備。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、枕骨大孔疝1、臨床表現頭痛劇烈，呈陣發性加劇，惡心、嘔吐頻繁，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，一旦出現意識、瞳孔變化即可出現呼吸中樞衰竭表現。甚至可在意識清醒、瞳孔還處于正常狀態下，突然出現呼吸停止。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2、搶救及護理⑴⑵⑶⑷同小腦幕切跡疝。⑸如果出現呼吸停止，立即推搶救車到床邊給簡易呼吸皮囊輔助呼吸。協助醫生進行氣管插管，接通呼吸機機械通氣。⑹如經上述處理自主呼吸恢復，應及時作好剃頭、備血等術前準備。⑺如經上述處理病情未好轉，出現心跳停止，應即刻給予胸外心臟按壓及皮下或靜脈注射腎上腺素，并做進一步的生命支持。⑻告訴家屬病人的病情變化，給予安慰。第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急救護理—癲癇發作處理