傷口基礎理論及處理原則傷口基礎理論之處理原則傷口基礎理論之處理原則皮膚，人體最大的器官面積1.5-2

m2

厚度0.1-10cm

重量10-20kg1

cm2皮膚成分：600萬個細胞

上千個感覺器200個疼痛感受器400cm神經纖維

100cm血管

100個汗腺

15個皮脂腺

傷口基礎理論之處理原則皮膚分層密封，保護作用構架，強度支撐填充表皮真皮皮下組織傷口基礎理論之處理原則皮膚的功能塑性與保護感覺體溫調節分泌、排泄和吸收功能，代謝功能

傷口基礎理論之處理原則1.扁平化---抵抗力弱，抗剪切性極差2.表層變薄---外觀蒼白、透明，脫屑3.支撐纖維減少----彈性差，局部缺血幾率增大女，14歲（40）女，77歲（40）年齡增長——皮膚老化傷口基礎理論之處理原則年齡增長——皮膚老化汗腺減少真皮組織和表皮組織的密度降低表皮組織和真皮組織連接帶變平（細胞組織間結合力降低）血管減少表皮組織的更新速度降低皮膚干燥，對外界損傷的抵抗力降低愈合速度變慢皮膚受剪切力時容易受損皮膚蒼白，局部血供減少，影響愈合抗壓能力差，彈性差結構和功能的變化傷口基礎理論之處理原則什么是傷口？傷口：指皮膚組織完整性受到破壞，并常伴有機物質的缺失。復合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內部器官的深傷口傷口基礎理論之處理原則傷口的分類按時間分（1）急性傷口：突然形成且愈合較快的傷口。如：擇期手術切口，Ⅱ度燒傷傷口，淺層皮膚傷，皮膚急性放射性Ⅰ度損傷，Ⅱ度壓瘡等創面（2）慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷后不能按照正常周期進行愈合的傷口，如潰瘍性傷口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度損傷，深度燒傷或燙傷，外傷所引起的肉芽創面等傷口基礎理論之處理原則其它傷口分類1：根據受傷累計的深度分為部分皮層損傷傷口和全層傷口2：根據受傷原因可分為機械性或創傷性傷口，熱損傷和化學性損傷傷口，潰瘍性傷口，放射性損傷傷口3：根據顏色可分為紅色，黃色，黑色和混合傷口傷口基礎理論之處理原則傷口愈合分期炎癥期成熟期（重塑期）增生期傷口基礎理論之處理原則影響傷口愈合的全身性因素1年齡2營養狀況3血液循環系統功能狀態4潛在性或伴發疾病5肥胖6用藥情況7放射治療8心理狀態

傷口基礎理論之處理原則影響創面愈合的局部因素

創面的局部處理措施創面的濕度與溫度局部血液供應狀態創面異物創面感染傷口基礎理論之處理原則創面的濕度與溫度

1962年Winter博士在動物（豬）實驗中證實了創面在濕性環境下愈合速度要比干性環境快一倍。隨后Hinman（1963）博士在人體創面上也得到了同樣的結果。從而產生一種全新的愈合理論以及由此而產生的新的創面護理用敷料-----濕性愈合理論和閉合性敷料。

傷口基礎理論之處理原則Winter教授的實驗

(1962)film在豬皮膚上制造表淺傷口一側傷口暴露于空氣呈干性環境另一側用薄膜敷料覆蓋保持濕性環境濕性環境下的傷口愈合速度明顯加快.WinterGD.Formationofscabandrateofepithelializationofsuperficialwoundsintheskinofdomesticpig.Nature193:293-294,1962本發現引出

濕性愈合理論現代傷口滲液處理基礎理論傷口基礎理論之處理原則濕性愈合理論的優點

1）有利于壞死組織的溶解

2）維持創面局部微循環的低氧狀態

3）有利于細胞的增殖分化和移行

4）保留滲出液內的生長因子并促進其釋放

5）保持創面溫度接近或恒定在人體常溫：37攝氏度

6）保持傷口局部濕潤，不會形成干痂，避免再次機械性損傷

7）避免神經末梢暴露于空氣中，減少疼痛

8）降低感染幾率(厭氧菌除外）傷口基礎理論之處理原則Lock(1979)證實保持創面局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時，細胞的有絲分裂速度增加108%。傳統創面護理是頻繁更換敷料和用冷溶液沖洗創面，這樣常常是局部溫度比正常體溫低2-5℃，從而阻礙創面的愈合過程。

創面的濕度與溫度傷口基礎理論之處理原則

黑色（干性壞死）

黃色（過度炎癥反應，感染）紅色（肉芽生長，增生）粉色（上皮化）正確處理各期傷口去痂，手術或自溶痂保持濕性濕性環境，促進各種生長因子的釋放，刺激毛細血管的生成上皮細胞在濕性環境里，移行的速度更快清除壞死組織，控制滲液傷口基礎理論之處理原則傷口治療的總原則傷口的良好修復依賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時間內閉合傷口，完成再上皮化。清除刺激原清除壞死組織預防和控制感染保護傷口以及周圍組織為傷口愈合提供一個潤濕的環境控制流出的液體和氣體使病人感到舒適慢性傷口處理中的常見問題感染氣味滲出-不同種類的滲出

-滲出量浸漬漏液去痂

-壞死組織

-腐肉傷口基礎理論之處理原則傷口床粘連

-損傷傷口床死腔，空洞，竇道

-填塞還是不?強力粘附傷口周圍皮膚

-撕扯慢性傷口處理中的常見問題疼痛

-持續性疼痛

-急性損傷,手術性疼痛.未按期愈合花費傷口基礎理論之處理原則慢性創面顏色分類黑色干燥去痂，加濕黃色濕性/干性吸收/加濕清除腐肉紅色濕性/干性吸收/加濕保護傷口基礎理論之處理原則黑色傷口壞疽去痂（有例外）往往很干燥-可制造濕性環境壞死組織下可滋生細菌例外情況傷口基礎理論之處理原則黃色傷口纖維質/腐肉/壞死組織干性–濕性去痂，清潔，控制滲液傷口基礎理論之處理原則紅色傷口清潔脆弱肉芽組織保護/控制滲液保濕傷口基礎理論之處理原則手術或尖銳清創法生物酶自溶痂生物學一、創面清創不同的傷口需要不同的去痂方法.傷口基礎理論之處理原則尖銳/手術清創使用外科手術器械

-手術刀

-剪刀-鑷子傷口基礎理論之處理原則優點:速度快，可選擇有效

缺點:疼痛花費高，尤其在手術里進行需要搬運病人進手術室.有切痂過深風險尖銳/手術清創傷口基礎理論之處理原則生物酶清創使用生物酶因子-木瓜蛋白酶

-溶組織梭狀芽孢桿菌蛋白水解酶 -愛療素（梭狀芽孢桿菌肽酶）傷口基礎理論之處理原則生物酶清創優勢:快速起效使用恰當的話對健康組織無損傷.缺點:價格昂貴需要處方使用時必須小心，只能用在壞死組織上.需要二級敷料覆蓋可能發生局部炎癥或其他不適通常要每天換藥甚至更頻繁傷口基礎理論之處理原則自溶痂清創濕性環境人體自體溶解酶

-胰肽酶

-膠原酶傷口基礎理論之處理原則自溶痂清創優點:

可選擇性高，對健康組織無損傷.過程安全，使用人體自體防御機制有效，使用范圍廣并操作簡單幾乎無痛

缺點:

不如手術快速必須嚴密監測有無感染跡象出現如果封閉性水膠體質使用的話可能促進厭氧菌生長浸漬和皮膚反應風險高（選擇使用正確的敷料！）傷口基礎理論之處理原則自溶清創的問題傷口基礎理論之處理原則生物清創

使用蠅幼蟲

-10只/cm2

傷口基礎理論之處理原則生物清創優點有效安全簡單，非外科醫生可使用治療價格低缺點包扎時間長（保證幼蟲保留在創面）.蛆很容易死，要在運來后24小時內使用.有時會很疼出血浸漬-一般在第二天時創面滲出會明顯增加.傷口基礎理論之處理原則二、感染控制紅、腫、熱、痛傷口基礎理論之處理原則傷口基礎理論之處理原則創面感染

1.創面局部出現紅、腫、熱、痛

2.滲出物量及形狀突然發生改變，

伴有明顯的異味

3.患者出現發熱

4.外周血白細胞升高

5.肉芽組織生長突然停止

三、滲出液控制不同量不同粘稠度不同病因傷口基礎理論之處理原則保持正確的最佳平衡濕性環境Winter,1962.濕性環境下上皮化速度加快一倍使用半通透膜.Toodry!Toowet!傷口基礎理論之處理原則避免及防止浸漬

浸漬是由于過多的滲出液浸泡傷口及周圍皮膚而產生.傷口基礎理論之處理原則四、上皮化的保護傷口基礎理論之處理原則特別提示：腔洞,死腔

勿在傷口壁上施壓勿粘連傷口床勿留殘留物傷口基礎理論之處理原則正確選擇敷料很重要！！你想達到什么效果?吸收滲液?清痂?保護?是否需要保持濕性環境?所有上面的?

不同的傷口,不同的需求!傷口基礎理論之處理原則傷口測量傷口基礎理論之處理原則傷口測量-工具準備傷口基礎理論之處理原則大小測量長度：與人體長軸平行寬度：與人體長軸垂直長度寬度傷口基礎理論之處理原則深度測量無菌棉簽垂直于傷口表面，放置最深處鑷子齊平于傷口表面，夾住棉簽拿出棉簽測量頭腳傷口基礎理論之處理原則潛行深度測量無菌消毒長棉棒，或無菌捏，深入至傷口邊緣最深處棉棒與皮膚表面平齊點到棉棒頭的距離傷口基礎理論之處理原則如何測量？傷口基礎理論之處理原則滲液評估檢查去除的敷料記錄發現的信息向自己發問？敷料是干還是被滲透滲出量估計多少滲出液顏色氣味黏稠度滲出液描述性詞匯血清性血性血清血液性膿性傷口基礎理論之處理原則滲液描述類型顏色和黏稠度血清性清亮或淡黃色稀薄，水性血性紅色，伴鮮血稀薄血清血液性粉色只淡紅色稀薄，水性膿性黏稠狀的黃色，綠色，白色或褐色厚，不透明滲液量評估24h少量﹤5ml中量5～10ml大量﹥10ml氣味腥臭腐臭惡臭傷口基礎理論之處理原則傷口周圍皮膚評估顏色：彈性硬化水腫干燥、浸漬內卷或外翻厚度傷口基礎理論之處理原則傷口的評估（疼痛估計）定義：與組織損害有關的一種不愉快的感覺和情感經歷。疼痛會影響病人的心理狀態、睡眠、食欲、活動及免疫功能而影響傷口愈合傷口基礎理論之處理原則預測傷口發展急性期紅色淺層傷口:如各項營養指標正常、傷口培養無致病菌生長可判斷愈合時間為7-10天混合型全層傷口:如傷口培養為雙重或多重感染，即使營養指標正常，也需2-3個月以瘢痕方式愈合合并嚴重營養不良:

則愈合時間一般大于4個月甚至可遷延不愈半年以上傷口基礎理論之處理原則傷口拍照相機設定:按出相機中近景模式(帶花的圖標).對比光亮度,在室內開燈情況下不需開起閃光燈.(閃光燈會造成傷口滲液及敷料反光)校對日期,并顯示出來.傷口準備:保持拍攝區域無雜物拆除敷料后,傷口清潔后,貼附敷料后各拍一次.傷口測量尺在傷口下方,產品標簽在傷口上方.傷口基礎理論之處理原則注意事項拍攝注意:同一體位,角度,高度.對準傷口半按快門定焦一秒后按快門.拍攝后回顧檢索如果相片模糊需重新拍照.傷口基礎理論之處理原則評估記錄評估記錄有一般性記錄，傷口滲出液的描述，瘺管、竇道、潛行的描述一般性描述與記錄：傷口部位、形狀、顏色、范圍及深度如骶尾部、不規則形、黑黃紅混合型（描述是4分發法）、傷口大小是：5×6×1.5cm傷口基礎理論之處理原則XX醫院XX科傷口護理記錄單（首頁）床號姓名住院號年齡性別診斷：傷口部位：患者疼痛評分（0-10分）：＿＿分疼痛控制措施：影響愈合的因素：□年齡□營養不良□惡病質□糖尿病□維生素缺乏□動脈硬化□行動受限□不遵醫囑□過度肥胖□傳染病□過敏癥□貧血□藥物應用□腫瘤□其他：關節結核感染目前處理方法：傷口清洗液：□NS□林格式液□艾力克□碘酊□其他＿＿＿敷料使用：內層＿＿＿＿

外層

＿＿＿＿＿＿＿＿＿檢查結果：其他：

評估時間：評估人簽名：傷口基礎理論之處理原則日期時間傷口大小寬cm長cm深cm瘺道/腔隙cm潛行cm傷口創面情況上皮形成（粉紅）%肉芽組織（紅色）%腐肉（黃色）%干/濕痂（黑色）%缺血（蒼白）%感染傷口滲液漿液性血性膿性黃褐色氣味周圍皮膚正常水腫發紅浸漬敷料使用內層外層傷口特殊用藥傷口特殊處理其他（疼痛評分）簽名XX醫院XX科傷口護理記錄單(續頁)注：無變化時2-3天記錄一次，有變化時隨時記錄傷口基礎理論之處理原則病情記錄：入院后給予外周靜脈輸注強心、利尿、擴血管藥物、白蛋白，每天更換輸液部位。入院第5天，由于前一天輸液結束后，右手手背輸液部位發癢，患者難忍、自行抓破。而患者四肢均出現干、癢、脫皮現象，下肢水腫處也被抓破，滲出較多。入院第7天，右手背部的破潰面積增大，滲出液增多，并有點狀膿庖出現，伴有臭味，每天換藥3－4次。同時，患者體溫增高，38.4℃，四肢水腫明顯加重，食欲不振，進食極少，情緒低落。患者及家屬害怕輸液后出現同樣問題，拒絕在其他部位繼續輸液，也拒絕進行深靜脈穿刺置管。目前無任何治療，僅常規外科換藥，且患者疼痛難忍。要求：分析患者右手背部傷口特點以及影響愈合的因素。傷口基礎理論之處理原則分析患者的傷口特點及影響愈合的因素評價內容傷口特點創面深達真皮層。創面顏色黯淡，75％黃色腐肉，并有散在膿點。創面濕潤，滲出液較多。創面周圍皮膚干燥脫皮，手指水腫明顯。影響愈合的因素感染：右手背部傷口已有感染征象，體溫高，無全身治療營養：患者低蛋白血癥，且進食少。缺氧：患者心功能不全導致肺淤血和肺順應性降低，從而發生呼吸困難。血氧飽和度低，組織缺氧，影響傷口愈合。年齡：患者71歲，機體新陳代謝緩慢，代償性差，愈合慢。心理應激：患者情緒低落，可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織損傷；還可導致機體對各種感染性疾病的易患狀態，導致再生能力下降傷口基礎理論之處理原則傷口護理（換藥）傷口基礎理論之處理原則換藥的理論知識傷口基礎理論之處理原則換藥的目的清潔傷口為傷口創造良好愈合環境促進傷口愈合清潔液敷料清創術傷口基礎理論之處理原則換藥主要處理：檢查創面清除膿液及壞死組織放置或去除引流物更換敷料和包扎傷口基礎理論之處理原則換藥的基本技術無菌觀念解除敷料的方法換藥物品的傳遞方法消毒、清潔方法包扎固定方法污物敷料的處理傷口基礎理論之處理原則你將要面對的傷口處理止血：急性傷口處置的第一步。清潔：去除異物、細菌或壞死組織，避免感染，促進新細胞的增生。清創：去除異物、結痂及壞死組織。局部抗感染：由細菌培養菌落結果來定是否結合使用全身抗生素。促進傷口愈合：減張、保持傷口愈合環境。減少疼痛------Safetac技術傷口基礎理論之處理原則清潔液生理鹽水清水肥皂水消毒液傷口清洗液的選擇消毒液功能酒精75%中效，皮膚，器械醋酸洗必泰皮膚，黏膜，器械聚維碘酮（碘伏）皮膚，黏膜呋喃西林溶液耳，鼻，皮膚，腔道硼酸溶液長期性壞疽或潰瘍過氧化氫溶液創面碎片，厭氧菌傷口基礎理論之處理原則STEP1——傷口消毒或清潔傷口基礎理論之處理原則傷口清洗方法傳統清洗方法：棉球和紗布擦洗傷口最有效的方法：注射器或沖淋設備沖洗傷口；污染嚴重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式沖洗有效沖洗壓力

8-12磅/平方英寸，30ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸（2.5cm）處沖洗傷口。傷口基礎理論之處理原則STEP2清創傷口基礎理論之處理原則病房器械清創方法柔軟壞死組織刮勺刮除紗布致密硬痂剪刀手術刀劃＃傷口基礎理論之處理原則STEP3