第八十一章

甲狀腺疾病病人的護理

A甲狀腺疾病護理A甲狀腺疾病護理甲狀腺疾病

形態異常：甲狀腺炎、甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌功能異常：甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥A甲狀腺疾病護理

教學目標了解甲狀腺功能亢進、減退癥的概念、分類、病因、發病機制熟悉臨床表現及輔助檢查掌握甲亢治療原則、主要的護理診斷及護理措施掌握甲狀腺癌的護理措施A甲狀腺疾病護理位置：

甲狀軟骨下方

氣管軟骨前面

形態：

呈“H”狀，似蝴蝶

左右側葉

及中間的峽部組成第一節概述A甲狀腺疾病護理結構-被膜內層被膜外層被膜真假被膜間隙內：疏松結締組織、血管、神經及甲狀旁腺甲狀腺固有被膜，緊貼腺體

——真被膜甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜該筋膜形成甲狀腺——假被膜

A甲狀腺疾病護理甲狀旁腺A甲狀腺疾病護理甲狀腺的解剖（后面觀）A甲狀腺疾病護理甲狀腺血供與神經支配——分布于甲狀腺、甲狀

旁腺、氣管和食管——分布于側葉前面A甲狀腺疾病護理神經支配喉返神經喉上神經迷走神經支配聲帶運動-聲嘶內支（聲門裂上喉粘膜感覺喪失）——誤咽、嗆咳外支（環甲肌癱瘓——音調降低）A甲狀腺疾病護理生理功能合成、儲存和分泌甲狀腺激素，調節機體代謝

甲狀腺素主要作用促進新陳代謝、增加組織耗氧量及產熱參與物質、能量代謝促進生長發育和組織分化（長骨、腦、生殖器官）提高中樞神經系統興奮性A甲狀腺疾病護理甲狀腺功能軸控制系統

（維持甲狀腺功能穩定的重要環節）

下丘腦→TRH︱

垂體→TSH︱

甲狀腺→TH

（T3T4）

除單純的下丘腦刺激調節外還有一個負調節

治療中加服甲狀腺素片機理利用這一調節系統抑制合成（補充外源性T3T4，內源T3T4減少，甲狀腺休息、萎縮了）A甲狀腺疾病護理甲狀腺自身調節系統

食物碘

入循環

氧化酶

活性碘

+絡氨酸基

碘化絡氨酸MIT、DIT

氧化酶

T3T4（三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸）與甲狀腺球蛋白結合儲存于甲狀腺濾泡亢術前碘劑作用機理：①甲抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，不抑制它的合成②減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少,甲狀腺變小變硬，易于手術操作

不準備手術者，禁服碘劑，仍合成，一旦停用，甲狀腺濾泡內T3T4大量入血——癥狀加重甲狀腺攝取A甲狀腺疾病護理感受器調節感受器中樞下丘腦甲狀腺素A甲狀腺疾病護理第二節甲狀腺功能亢進癥

hyperthyroidismA甲狀腺疾病護理定義及分類

由多種原因導致血液循環中甲狀腺激素（TH）分泌過多引起的臨床綜合征分類

Graves病（GD）最常見多結節性甲狀腺腫甲狀腺自主性高功能腺瘤碘致甲狀腺功能亢進濾泡狀甲狀腺癌

A甲狀腺疾病護理病因和病理生理A甲狀腺疾病護理病因是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病，在遺傳基礎上因精神刺激（應激因素）而誘發遺傳因素家族發病傾向免疫因素

合成針對自身甲狀腺抗原的抗體應激因素精神刺激、感染、創傷可誘發體內免疫功能紊亂A甲狀腺疾病護理甲狀腺：對稱性彌漫性增大，血管增生、擴張，淋巴細胞浸潤；濾泡壁細胞成乳突狀伸入濾泡腔眼：脂肪、淋巴、漿細胞浸潤，肌細胞內黏多糖與透明質酸增多；肌纖維增粗、透明性變及斷裂脛前粘液性水腫：肥大、吞噬、成纖維細胞浸潤，糖蛋白、酸性葡萄糖聚糖沉積其他：肝脂肪細胞浸潤、門靜脈周圍纖維化、肝硬化，破骨細胞活性增強病理生理A甲狀腺疾病護理二.臨床表現甲狀腺毒癥表現甲狀腺腫眼征特殊臨床表現及類型A甲狀腺疾病護理多食善饑身體瘦,怕熱多汗手顫抖，性情急噪脾氣壞，心慌氣急脈細速，甲狀腺大眼球突，脈壓差大見血流，T3、T4若增高，診斷甲亢錯不了A甲狀腺疾病護理高代謝綜合征：基礎代謝率（BMR）增高：病人表現為乏力、怕熱多汗、多食易饑、消瘦、低熱、皮膚溫暖而濕潤。糖耐量異常，糖尿病加重精神神經系統：神經過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現為寡言抑郁、神情淡漠等1.甲狀腺毒癥表現（與病情程度成正比）A甲狀腺疾病護理1.甲狀腺毒癥表現（與病情程度成正比）心血管系統：心悸、胸悶、氣短，心動過速、脈壓增大，周圍血管征，嚴重者出現甲亢性心臟病消化系統：食欲亢進、多食消瘦。稀便、排便次數增多。重者可以有肝大、肝功能異常血液系統：周圍血淋巴細胞絕對值、百分比及單核細胞增加，但白細胞總數偏低；血小板壽命短可致紫癜；貧血運動系統：周期性癱瘓，多見于青年男性，伴有低血鉀；重癥肌無力；骨質疏松

A甲狀腺疾病護理1.甲狀腺毒癥表現（與病情程度成正比）生殖系統：女性：月經減少、閉經等男性：陽痿偶有乳房發育等皮膚及肢端：皮膚光滑細膩，溫暖濕潤，毛發稀少，顏面潮紅，頸面部紅斑。杵狀指、指端粗厚癥，為GD的特征性表現之一

A甲狀腺疾病護理2.甲狀腺腫大呈彌漫對稱性、質軟、無壓痛隨吞咽動作移動腫大程度與甲亢程度關系不大甲狀腺震顫和雜音為本病較特異的體征A甲狀腺疾病護理A甲狀腺疾病護理3.眼征（突眼程度與甲亢程度關系不大）▲單純性突眼（良性突眼）突眼度<18mm，瞬目減少；向下看，上眼瞼不能隨眼球下落向上看，前額皮膚不能皺起看近物，眼球輻湊不良A甲狀腺疾病護理浸潤性突眼（惡性突眼）突眼度＞18mm，不對稱；眼部不適癥狀明顯；其余同良性突眼。3.突眼（突眼程度與甲亢程度關系不大）A甲狀腺疾病護理甲亢時各系統亢進的表現消化系統食物亢進、腸蠕動↑、腹瀉、體重↓心血管系統心悸、HR↑、脈壓↑（甲亢心）、房顫等房性心律失常最常見植物N系統性情急躁、易怒、多汗生殖系統內分泌紊亂內分泌系統早期血ACTH、尿造血系統WBC↓、BPC↓、甲危時WBC↑骨骼肌肉甲亢性周期性麻痹（青年男性）、骨質疏松—尿鈣（骨質疏松脫落而來、磷↑，血鈣N物質代謝各異A甲狀腺疾病護理4.特殊臨床表現及類型甲狀腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心臟病：主要表現為心臟增大、心力衰竭、心律失常（以房顫最常見）淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水腫：“橡皮腿’’A甲狀腺疾病護理甲狀腺危象

（甲亢惡化的嚴重表現）★誘因

應激狀態(精神刺激、感染）嚴重軀體疾病口服過量TH制劑術前準備不充分手術中過度擠壓甲狀腺A甲狀腺疾病護理甲狀腺危象（甲亢惡化的表現）★

早期表現為原有甲亢癥狀加重原因可能與循環內甲狀腺激素水平增高有關最主要原因是術前準備不充分誘因各種應急狀態（感染、手術、創傷、精神刺激）多發于較重甲亢未予治療或治療不充分癥狀（12個字）上吐下瀉、高熱大汗、譫妄、昏迷化驗T3、T4↑，TSH↓，白C↑，中性粒C↑治療病因治療，丙硫氧嘧啶（首選，對妊娠、小兒無影響）、碘劑（抑制釋放、不抑制合成）、吸氧（高代謝）普奈洛爾（減慢心率，B-受體阻滯劑）、氫可（促進應激）、降溫（一般只用物理降溫）A甲狀腺疾病護理淡漠型甲亢發病老年女性癥狀眼征——不明顯甲狀腺腫——不明顯代謝亢進——不明顯，發呆抑郁，食欲↓消瘦心律失常——房顫，可合并心絞痛，心梗易導致甲危Graves病好發20-50歲女性Graves眼病好發于男性甲亢性周期性癱瘓好發于20-50歲女性淡漠型甲亢好發于老年女性A甲狀腺疾病護理T3型甲亢T3↑FT3↑TSH↓由于是甲亢攝碘率是增高的臨床表現：與尋常甲亢同，在碘缺乏區和老年人群中常見A甲狀腺疾病護理妊娠甲亢T3T4↑常與TBG（甲狀腺結合球蛋白）結合后儲存起來妊娠時TBG含量↑，導致沒與它結合的增高妊娠甲亢的診斷——FT3、FT4和TSH

不查T3T4A甲狀腺疾病護理四、輔助檢查

A甲狀腺疾病護理實驗室檢查FT3FT4判定甲功狀態的敏感指標,不受TBG影響，直接反應甲狀腺功能狀態TT3TT4檢測甲功的基本指標，易受TBG的影響，但目前仍為最佳指標受TBG影響，使TBG增高時的因素：妊娠、病毒性肝炎（滅活雌激素）反T3T4在外周血的代謝產物。很早時，復發時出現TSH診斷甲亢臨床表現，反映甲狀腺功能的最敏感指標BMR增高的程度與病情輕重成正比（每個甲亢病人測，5：30AM剛睜開眼時），目的：使手術前降至20%以下吸131I率甲亢——2h吸131I率＞25%，24h吸131I率＞50%正常人——2h＜25%，24h吸131I率＜50%TRAB（鑒別甲亢病因）TSAB（診斷GD）甲狀腺自身抗體測定，甲亢全套的指標TSAB（甲狀腺刺激抗體）為治療效果評價、停藥時機確定及預測復發的重要指征A甲狀腺疾病護理1.血清甲狀腺激素測定2.TSH靈敏度差，近年采用IRA(免疫放射分析法)明顯提高了測定的敏感性,現已廣泛用于甲亢和甲減的診斷和治療監測3.TRH興奮試驗

靜注TRH0.4㎎后TSH升高者可排除本病，如不升高則支持甲亢的診斷4.131I攝取率（Thyroid131Iuptake）

典型病人3小時>25，24小時>45，且高峰前移。

四、輔助檢查A甲狀腺疾病護理5.

T3抑制試驗:現已基本淘汰6.甲狀腺自身抗體測定

有助于甲亢的早期診斷；有助于判定疾病的活動，是否復發以及決定是否停藥均具有意義7.影像學檢查CT和MRI，對比病情的變化和估計治療的有效性四、輔助檢查A甲狀腺疾病護理BMR指病人在清晨、清醒、空腹、靜臥、情緒無緊張狀態下的能量代謝★

8.基礎代謝率測定四、輔助檢查A甲狀腺疾病護理五、治療要點

藥物治療手術治療放射性碘治療甲狀腺介入栓塞治療傳統中醫治療A甲狀腺疾病護理1.抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療作用機制：抑制甲狀腺激素的合成常用藥物：（1）硫脲類甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）

丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）藥理作用：阻滯甲狀腺內過氧化酶系，抑制碘離子→活性碘，抑制甲狀腺素合成（2）咪唑類他巴唑（Methimazole，MM）給藥方法和療程：給藥分三個階段A甲狀腺疾病護理常考的甲亢治療藥物丙基硫氧嘧啶妊娠、甲危首選（抑制T3→T4）甲狀腺素片治療中若癥狀緩解，但甲狀腺腫或突眼惡化，可減少抗甲藥，加用TH碘劑適用術前、甲危心得安支氣管哮喘者禁用，適用術前、甲危、131I治療前后阿替洛爾支氣管哮喘者適用（B1-R阻滯劑、選擇性B1受體阻滯劑藥物治療副作用

①粒細胞缺乏：MPU最常見，PTU最少見②藥疹較多見

中毒性肝炎、肝壞死、精神病等A甲狀腺疾病護理

3.

放射性碘治療作用機制：利用甲狀腺高度攝碘的能力，放射性131I被甲狀腺攝取后，能放出β射線破壞甲狀腺組織而減少甲狀腺素的合成與釋放，控制甲亢癥狀

治療方法和劑量：根據甲狀腺重量和吸碘率計算

治療前后注意事項：治療前避免用碘劑及含碘食物或藥物A甲狀腺疾病護理

3.

放射性碘治療并發癥：①甲狀腺功能減退，分暫時性和永久性甲減兩種，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應所致②放射性甲狀腺炎，見于治療后7－10天；③個別可誘發危象④致突眼惡化A甲狀腺疾病護理甲亢治療藥物治療131I治療