./目錄急性闌尾炎腹股溝斜疝粘連性腸梗阻胃潰瘍穿孔小腸破裂結節性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤痔肛瘺肛周膿腫單純性下肢靜脈曲張普外科診療規范培訓急性闌尾炎[概述]急性闌尾炎是外科常見病,是最多見的急腹癥。Fitz<1886>首先正確描述本病的病史,臨床表現和病理所見,并提出闌尾切除術是本病的合理治療。目前,由于外科技術、麻醉和抗生素的應用及護理等方面的進步,絕大多數病人能夠早期就醫,早期確診,早期手術,受到良好的治療效果。然而,臨床醫生仍時常在本病的診斷或手術處理中遇到麻煩。[病史采集]1．腹痛：轉移性右下腹痛或右下腹痛,逐漸加重；疼痛因闌尾位置不同而不同,如為盲腸后位疼痛可能在側腰部；如為盆腔位疼痛可能在恥骨上區；如為肝下疼痛可能在右上腹,少數異位闌尾可因異位位置而不同。2．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等,小兒癥狀出現較早且程度重。3．全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發熱、脈率加快,并發門靜脈炎者可出現高熱、黃疸。4．既往可有類似腹痛史。5．女性病人疑有婦科情況者應請婦產科醫師會診。[體格檢查]1．全身情況；2．局部檢查：〔1麥氏點或右下腹固定性壓痛,當炎癥擴散到闌尾以外后壓痛范圍隨之擴大,但仍以闌尾所在位置壓痛最明顯。當炎癥擴散到壁層,有局限性反跳痛、肌緊張,若闌尾發生穿孔,可有彌漫性腹膜炎體征,聽診腸鳴音可減弱或消失。結腸充氣試驗有助于闌尾炎診斷。腰大肌試驗陽性提示闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。閉孔試驗陽性提示闌尾位置較低靠近閉孔內肌。病變早期提跟震動試驗對診斷有幫助。〔2必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血常規化驗結果通常表現為白細胞及中性粒細胞計數升高,也有部分患者白細胞無明顯升高,多見于單純性闌尾炎或者老年患者后位闌尾炎癥刺激輸尿管則尿檢可發現紅細胞、白細胞。血清淀粉酶和脂肪酶測定可除外胰腺炎。HCG測定已除外異位妊娠。2．B超檢查：可發現闌尾區域積液或腫大的闌尾,可除外膽囊、腎、輸尿管有無結石等有助于鑒別診斷。CT超檢查：可發現闌尾增粗及周圍的脂肪垂腫脹,見于90%左右的急性闌尾炎患者。[診斷要點]1.癥狀：約70％～80％的病人具有典型的轉移性右下腹疼痛的特點。病人還可以伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。2.體征：右下腹壓痛是闌尾炎最常見的重要體癥,壓痛點始終在一個固定的位置上；嚴重的病人還會有反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀。3.實驗室檢查見血常規白細胞計數及中性粒細胞升高。[診斷依據]1.疼痛病史,尤其轉移性右下腹病史對疾病的診斷較有意義；2.右下腹固定壓痛體癥；3.實驗室檢查可有血常規白細胞計數及中性粒細胞升高。[鑒別診斷]1.泌尿系結石：疼痛多為絞痛,向會陰外生殖器放射,查體可在右側腰部或輸尿管走行區觸及壓痛點或有腎區叩痛,通常無腹膜刺激征。尿檢可查到較多紅細胞,B超和X片可見結石影或輸尿管擴張、腎盂擴張等間接征象。2.胃十二指腸潰瘍穿孔：既往可有消化道潰瘍史,病情進展快,穿孔區域疼痛,壓痛明顯,腹部肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等腹膜刺激癥狀也較明顯。立位腹平片可見游離氣體,診斷性腹穿有助于診斷。3、急性腸系膜淋巴結炎：多為患兒,有上呼吸道感染史,腹痛出現前有高熱,腹部壓痛位置片內側,與腸系膜根部走形行相同,不伴惡心、嘔吐,腹痛范圍廣而且不太固定,可隨體位變動,腹肌緊張不明顯,腸鳴音活躍。4、急性胃腸炎：有不潔飲食史,腹痛多為陣發性絞痛,或為持續性疼痛,陣發性加重,大多伴有惡心、嘔吐和腹瀉。一般為臍周壓痛,腹肌緊張不明顯,腸鳴音活躍。5.婦科疾?。翰∪送性陆浀漠惓８淖?陰道雙合診,陰道后穹隆穿刺以及婦科超聲檢查?？商峁┰\斷依據。另外要與急性節段性回腸炎、急性腸憩室炎、腹型紫癜、右側肺炎、胸膜炎、回盲部結核、腫瘤等鑒別。[治療原則]1.原則上急性闌尾炎一旦確診,應早期施行手術治療。因為早期手術既安全、簡單,又可以減少近期及遠期并發癥。如發展到化膿壞疽或穿孔時,手術操作困難且并發癥顯著增加。即使非手術治療可以使闌尾炎癥消退,但日后仍然有約70-80%的患者復發。故闌尾切除是首選方案。2.急性闌尾炎的非手術治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段,病人不接受手術治療或客觀條件不允許,或伴存其他嚴重器質性疾病有手術禁忌癥者。主要措施包括選擇有效的抗生素和補液治療。[手術指征]1、急性化膿性或壞疽性闌尾炎,或闌尾炎并發腹膜炎者；2.闌尾炎反復發作者；3.經非手術治療無效者；4、小兒闌尾炎、老年人急性闌尾炎；5、妊娠期闌尾炎并發腹膜炎者。[手術禁忌癥]1、全身狀態不佳,不耐受手術者；2、病程超過72小時,局部形成包裹,無加重傾向及全身感染中毒癥狀者。[轉歸標準]1.痊愈：闌尾切除,腹痛癥狀消失,無并發癥。2.好轉：闌尾未切除,但炎癥得到控制,腹痛緩解,腹膜炎局限。3.加重：闌尾未切除,炎癥播散,腹痛加重者,腹膜炎范圍擴大,形成彌漫性腹膜炎、感染性休克等。4.死亡。[危重癥]1.繼發門靜脈炎、肝膿腫、感染性休克判斷標準：腹痛、寒戰、高熱、黃疸,休克。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。搶救措施：抗感染、抗休克,形成孤立較大的肝膿腫手術引流。搶救成功標準：腹痛、發熱等緩解,生命體征平穩。2.手術后腹膜炎判斷標準：發生在術后,腹痛,深呼吸時腹痛加重,呼吸受限。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,以右下腹為重,伴有血壓下降、心率增快等休克表現,有時從切口流出糞臭樣液。搶救措施：通暢腹腔引流,抗感染治療、抗休克、支持治療；癥狀較重者抗感染、抗休克同時手術探查。搶救成功標準：腹痛、發熱等癥狀緩解,感染控制,生命體征平穩。腹股溝斜疝[概述]體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位,即稱為疝。疝多發于腹部,腹部疝又以腹外疝多見。腹外疝中常見的是腹股溝疝,腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。腹股溝斜疝是腹外疝中最常見的種類,多見于男性,右側多發。[診斷要點]好發于男性及有腹內壓增高者。腹股溝區可復性包塊。3．平臥后可還納,壓住內環囑病人咳嗽可阻止腹內容再次脫出并有沖擊感。4．輔助檢查：診斷困難時可查腹股溝區超聲或CT,明確疝內容及是否從腹壁缺損區膨出。[診斷依據]癥狀:腹股溝區可復性腫塊,可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征:病人站立或咳嗽時,可見腹股溝區腫塊,墜入或不墜入陰囊,平臥或用手可回納入腹腔。壓住內環口囑病人咳嗽可阻止腹內容脫出并有沖擊感。3.診斷困難時可查腹股溝區超聲或CT,有助于了解內容物是否從腹壁缺損區膨出。[鑒別診斷]1、腹股溝直疝：多見于老年人,由直疝三角突出,不進入陰囊,疝囊呈半球形,基地較寬,回納疝塊后壓住內環口,腹壓增大時仍可突出,嵌頓機會極少。2.睪丸鞘膜積液：腫塊完全局限于陰囊內,透光實驗陽性,不能捫及睪丸。3.交通性鞘膜積液：起床、站立后腫塊出現并逐漸增大,睡覺、平臥后腫塊逐漸減小。4.隱睪：患側陰囊內睪丸缺如,腫塊擠壓時有特有的脹痛感。5.急性腸梗阻：腸管被嵌頓的疝可伴發急性腸梗阻。在患者比較肥胖或疝塊比較小時,容易忽略這一病因,故應注意,不要忽略因嵌頓疝引起的腸梗阻。[治療方案]腹股溝斜疝易發生嵌頓或絞窄,可威脅患者生命,因此,腹股溝斜疝一般均應早手術治療。

1.非手術治療：1周歲以內的嬰兒可暫不手術,可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內環；年老體弱或其他原因而禁忌手術者,可使用醫用疝帶。

2.手術治療：術前應處理慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內壓力增高或糖尿病等情況手術方式：〔1疝囊高位結扎。〔2疝修補術或無張力疝修補術。[轉歸判斷標準]1.痊愈：腹股溝包塊消失,增加腹壓也不出現。2.好轉：腹股溝包塊減小或消失,但增加腹壓后仍可出現。3.加重：腹股溝包塊嵌頓、絞窄。4.死亡。[危重癥]絞窄性腸梗阻：判斷標準：既往斜疝病史,突然用力后腫塊突出,不能還納,伴有明顯疼痛,疝被蓋組織炎癥。搶救措施：急診手術探查。有腸壞死者行腸切除腸吻合,一般不做疝修補術。搶救成功標準：壞死組織切除,腹痛、發熱等癥狀緩解,感染控制,生命體征平穩。粘連性腸梗阻[概述]腸梗阻是腸內容物不能正常運行、順利通過腸道,是外科常見的急腹癥之一。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖和功能的改變,并可導致全身性生理上的紊亂,臨床病象復雜多變。臨床上以粘連性腸梗阻多見,其屬于機械性腸梗阻范疇。[病史采集]1．腹痛：常為陣發性絞痛或持續性疼痛,陣發性加重,腹中部較多見。2．嘔吐：高位梗阻時嘔吐出現早,且頻繁；低位腸梗阻嘔吐出現遲,吐出物可呈糞樣。3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯,低位腸梗阻腹脹遍及全腹。4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便。5.以往有慢性梗阻癥狀和多次反復急性發作的病史。6.多數患者有腹腔手術史,或有腹腔創傷、出血、異物及炎性疾病史。[體格檢查]1．全身檢查：早期變化不明顯,晚期可有脫水、酸中毒等體液丟失的體征,發生絞窄時可出現全身感染中毒癥狀及休克,以及呼吸心臟功能障礙。2．腹部檢查：應注意如下情況：1有腹部手術者可見腹壁切口瘢痕；2患者可有腹脹,且多不對稱；3多數可見腸形及腸蠕動波；4早期腹部壓痛多不明顯,隨病情發展可出現明顯壓痛；5梗阻腸袢較固定時可捫及壓痛性包塊；6腹腔積液增多或出現腸絞窄者可有腹膜刺激征或移動性濁音；7梗阻早期腸鳴音亢進,可聞及氣過水音或高調金屬音,發展至腸絞窄、腸麻痹后表現為腸鳴音減弱或消失。3．肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等,腹股溝有無腹外疝。[輔助檢查]1．實驗室檢查：早期一般無明顯異常。應常規檢查血、尿常規、肝腎功能及電解質等2．X線或CT檢查：梗阻發生4-6小時后,一般可發生腸管積液積氣,影像檢查可見腸管不同程度擴張、積氣、積液。[診斷要點]1.癥狀：1腹痛多表現為陣發性絞痛或持續性疼痛,陣發性加重,疼痛多在腹中部,也可偏于梗阻所在的部位,腹痛發作時可伴有腸鳴,自覺有"氣塊"在腹中竄動。如果腹痛的間歇期不斷縮短,以致成為劇烈的持續性腹痛,則應該警惕絞窄性腸梗阻的存在。2嘔吐早期嘔吐為反射性,吐出物為食物或胃液。高位腸梗阻時嘔吐頻繁,吐出物主要為胃十二指腸內容物；低位腸梗阻時,嘔吐出現遲而少,吐出物可呈糞樣；嘔吐物為褐色或血性,應警惕血管血運障礙；溢出性嘔吐多見于麻痹性腸梗阻。3腹脹梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全,部位越低,腹脹越明顯。多為腹痛的伴隨癥狀,也是部分病人就診的主要原因。4停止排氣排便腸內容物運送受阻,不能排出體外,故肛門停止排氣排便。但梗阻早期,尤其是高位腸梗阻,可因梗阻以下腸內尚殘存的糞便和氣體,仍可自行或在灌腸后排出,不能因此而否定腸梗阻的存在。2.體征:1腹部視診：絕大部分腹壁上可見手術疤痕；可見腸型和蠕動波,有不同程度的腹脹。2腹部觸診：單純性腸梗阻可有輕度壓痛,但無腹膜刺激癥；若發生絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征。3腹部叩診：呈鼓音或濁音,絞窄性腸梗阻時可以出現移動性濁音陽性。4腹部聽診：腸鳴音亢進,有氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻時腸鳴音減弱或消失。5直腸指診：對于腸梗阻的病人應進行直腸指診的檢查,對于腸梗阻原因的檢查有時提供直接的診斷意義。3.輔助檢查：1X線平片是首選檢查方法,通常可以見到腸管脹氣擴張、腸內出現高低不等的氣液平面、腸管活動受限等。2CT檢查：可以進一步見到腸管擴張程度,了解梗阻部位、梗阻原因。4.以往有慢性梗阻癥狀和多次反復急性發作的病史。5.多數患者有腹腔手術史,或有腹腔創傷、出血、異物及炎性疾病史。[診斷依據]病人既往有腹腔手術史,或有腹腔創傷、出血、異物及炎性疾病史；有腹痛或腹脹病史,可伴有惡心或停止排氣排便等癥狀。3.體格檢查時應注意腹部外形的改變,腸型和蠕動波往往有典型的意義；早期出現腹膜炎體征時應警惕腸管絞窄、壞死的存在；腸鳴音亢進或出現氣過水聲提示機械性腸梗阻的存在。4.立位腹部平片或CT檢查可見腸管脹氣擴張、腸內出現高低不等的氣液平面等征象。5.有下列表現時,應考慮絞窄性腸梗阻的可能：1腹痛發作急驟,起始即為持續性劇烈腹痛,或在陣發性加重之間仍有持續性疼痛。2病情發展迅速,早期出現休克,抗休克治療后改善不明顯。3有明顯腹膜刺激征,體溫上升、脈率增快、白細胞計數增高。4腹脹不對稱,腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。5嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性,或腹腔穿刺抽出血性液體。6經積極非手術治療而癥狀體征無明顯改善。7腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時間而改變位置,或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬,提示有腹腔積液。[鑒別診斷]1.胃十二指腸潰瘍穿孔：多數病人既往有潰瘍穿孔病史,表現為驟起上腹部刀割樣疼痛,迅速波及全腹。腹壁板狀強直,立位腹部平片可以發現膈下游離氣體。2.急性胰腺炎：病人既往多有膽道疾病或有酗酒史,腹痛持續不緩解,試驗室檢查可有血淀粉酶、脂肪酶的升高,超聲及CT可以見到胰腺水腫以及胰腺周圍滲出性改變。3.術后麻痹性腸梗阻：術后兩周內發生的早期粘連性腸梗阻,需與術后麻痹性腸梗阻相鑒別。術后麻痹性腸梗阻多發生在術后3-4天,當自肛門排氣排便后癥狀自行消失。[治療原則]治療原則是矯正因腸梗阻所引起的全身的生理紊亂和解除梗阻,恢復腸道功能。[非手術治療癥]對于單純性、不完全性腸梗阻,特別是廣泛粘連者,一般選用非手術治療,對于單純性腸梗阻可觀察治療24-48小時,對于絞窄性腸梗阻應盡早進行手術治療,一般觀察不宜超過4-6小時。非手術治療的核心內容就是盡量減少腸內容物量、減輕腸腔壓力、消除腸道水腫、維持內穩態,改善患者的營養狀況。可使用足量的生長抑素減少消化液分泌和丟失。通過利尿、脫水等方式提高血漿膠體滲透壓有助于緩解腸壁水腫、擴大腸管內徑、改善腸黏膜氧供,必要時還可加用糖皮質激素。[手術適應癥]1.病人進行非手術治療后,無明顯好轉,或病情加重的；2.懷疑絞窄性腸梗阻者；3.粘連性腸梗阻反復頻繁發作,嚴重影響生活質量的；[手術禁忌癥]全身狀態不佳,估計不耐受手術者。[手術方式]粘連帶或小片粘連行簡單切斷分離；.小范圍局限緊密粘連成團的腸袢無法分離,或腸管已經壞死,可行腸切除吻合術,如腸管水腫明顯,一期吻合困難,或患者術中情況欠佳,可先行造瘺術；如患者情況極差,或術中血壓難以維持,可先行腸外置術；腸袢緊密粘連又不能切除和分離者,可行梗阻部位遠近端腸管側側吻合術；廣泛粘連而反復引起梗阻者可行腸排列術。[轉歸判斷標準]1.痊愈：造成梗阻的原因解除,病人腹痛、腹脹等癥狀完全緩解,腸道恢復通暢,能夠正常進食。2.好轉：造成梗阻的原因沒有完全解除,但腹痛、腹脹等癥狀緩解,病人尚不能正常飲食,僅能進流食或依靠管飼進行經腸營養。3.加重：梗阻的原因不能解除,病人的癥狀得不到緩解,不能經口飲食。4.死亡。[危重癥]絞窄性腸梗阻,感染性休克：判斷標準：1.腹痛發作急劇,嘔吐出現早且劇烈,腸鳴音可不亢進。2.病情發展迅速,早期出現休克,抗休克治療后改善不明顯。3.有明顯腹膜刺激征,體溫上升,脈率增快,白細胞計數增高。4.腹脹不對稱,腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。5.嘔吐物、胃腸減壓、肛門排除物為血性,腹穿抽出血性液。6.經積極非手術治療無明顯改善。7.腹部平片見孤立、突出的脹大腸袢。搶救措施：急診手術探查。如有腸壞死行腸切除腸吻合術。注意糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、控制感染等。搶救成功標準：壞死組織切除,腹痛、發熱等癥狀緩解,感染控制,生命體征平穩。胃潰瘍穿孔[病史采集]絕大部分有胃潰瘍病史,反復上腹部疼痛,疼痛性質多為鈍痛或燒灼痛,伴飽脹、噯氣、食欲減退。突然出現的劇烈腹痛,疼痛為持續性,刀割樣或撕裂樣,常起始于右上腹或中上腹,迅速蔓延至右下腹以至全腹,常伴有惡心、嘔吐,嚴重者可伴發休克。3．誘因：長期服藥〔激素、止痛藥等、精神壓力、失眠勞累、吸煙飲酒、飲食不規律等。4、好發年齡：以50歲以上中老年人居多[體格檢查]1.全身檢查：一般患者一般情況差,痛苦面容,被動體位,脈率快,有的血壓下降。2.腹部檢查：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,呈板狀腹表現；移動性濁音可疑或陽性,肝濁音界縮小或消失,腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺可抽出黃色、白色混濁消化液或食物殘渣。3.病情嚴重者出現麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥,甚至感染中毒性休克。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血常規提示白細胞計數常高于15X109/L,并伴核左移,血淀粉酶可升高。2．X線檢查：約80％的病例在立位或坐位腹平片可觀察到膈下有游離氣體,呈新月形透亮區。3、CT檢查：X線檢查陰性患者,CT檢查可發現肝前間隙氣體影,腹腔內積液,可進一步明確。[診斷要點]1.根據有潰瘍病史,突然發生的持續性上腹劇烈疼痛,并很快轉為全腹,體檢有腹膜刺激征。

2.X線檢查可觀察到膈下有呈新月形游離氣體。

3.對高度懷疑游離穿孔,而未觀察到氣腹者,可行CT檢查,可發現肝前間隙可見氣體影,腹腔內積液。

4.白細胞計數升高,中性白細胞增多。但有一些病人可能因穿孔較小,表現并不典型,如腹痛部位比較局限,肌緊張程度及膈下積氣不明顯等,此時需結合病史排除其他相似疾病后作出診斷。[鑒別診斷]1、急性闌尾炎轉移痛是其典型表現。但有時與胃穿孔胃內容物向右下腹部擴散難以區別。闌尾炎的病變位于右下腹,所以其固定的壓痛點在右下腹部,多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛,且以上腹痛為顯著,腹膜刺激征比闌尾炎彌漫。肛門指診有時可在直腸右側觸及壓痛,也有助于闌尾炎的診斷。2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有時可能與潰瘍穿孔難以區別。應作血、尿淀粉酶測定,潰瘍穿孔雖也可有淀粉酶升高,但多為中等度增高,若超過700蘇氏單位則可排除潰瘍病穿孔,同時還可行腹腔穿刺抽液測淀粉酶。胰腺炎時穿刺液往往呈棕色,內無食物殘渣。X線檢查胰腺炎無膈下游離氣體。3、膽囊炎右上腹痛向右肩背放射,可觸及腫大的膽囊,B超?？砂l現膽囊炎或合并的膽結石,膈下無游離積氣。此外,還要與腸系膜動脈栓塞、胸膜炎、宮外孕等疾病鑒別。[治療原則]1．非手術治療：適應證：1空腹穿孔早期,在發病后9h以內,腹痛僅局限于上腹部者；2空腹穿孔,穿孔較小,滲出量不多,癥狀不嚴重,腹痛僅局限于上腹部者；3病人年老體弱,不能耐受手術或無施行手術條件者；4穿孔時間已有幾天,而臨床癥狀不重或已有局限者；5診斷尚未明確時,可先行非手術治療密切觀察。即使有手術指征也應先行一般處理,做好術前準備。治療：〔1禁食、胃腸減壓,半坐臥位；〔2輸液,糾正水電解質、酸堿平衡失調；〔3應用抗生素和抑酸劑；對于非手術治療痊愈患者,需行胃鏡檢查排除胃癌可能。2．手術治療：潰瘍穿孔在治療原則上應盡快行外科手術治療。治療延遲,尤其是超過24小時者,死亡率和并發癥發生率明顯增加,住院時間延長。〔1手術適應證：1飽餐后穿孔；2頑固性潰瘍穿孔,伴有幽門梗阻或出血者；3年老,全身情況差或疑有癌變者；4經非手術治療6-8小時后癥狀體征無好轉,反而加重者。〔2術式選擇：單純縫合修補術或胃大部切除術。1單純縫合修補術：用于腹腔滲出較多、污染嚴重、體質較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時,可同時作選擇性迷走神經切斷。2胃大部切除術：對胃潰瘍穿孔疑有癌變者,或伴有幽門梗阻者,應盡可能行胃大部切除術。[療效標準]1．治愈：〔1手術治療,癥狀體征消失,切口愈合,無并發癥。〔2非手術治療后,癥狀體征消失。2．好轉：〔1手術治療,癥狀體征消失,但并發消化道大出血、腹腔內膿腫等?！?非手術治療后,癥狀體征減輕。3．未愈：〔1放棄手術,且經保守治療無效者；〔2術后再發穿孔；[出院標準]治愈好轉或并發癥基本治愈者。結節性甲狀腺腫[病史采集]1．甲狀腺腫大出現的時間、生長速度、有無短期內結節突然增大表現。2．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈,以及神經受壓的表現。3．是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀。[體格檢查]1．甲狀腺的大小、形態、邊緣、兩側是否對稱,甲狀腺結節的大小、數目、質地、活動程度,注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關系,頸部淋巴結有無腫大,氣管是否移位。2．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經受壓引起的霍納〔Horner>綜合征。[輔助檢查]1．血清TT3、TT4、FT4、TSH測定,以明確是否伴甲亢。2．B超檢查：了解甲狀腺結節的大小、數目、形態、位置、周圍淋巴結等。3、CT檢查：進一步顯示出結節的大小、部位、結節是否規則、有無鈣化、有無外侵、結節與周圍器官的關系以及氣管是否受壓移位等。[診斷依據]1.癥狀：頸前腫物病史。2.體征：多無意中發現頸前腫物,查體在一側或雙側甲狀腺可捫及多個〔或單個結節,質地柔軟,隨吞咽上下移動。3.輔助檢查：甲狀腺超聲：一側或雙側甲狀腺內多發囊/實性結節,并可明確甲狀腺結節的數目及位置。甲狀腺CT：可顯示出結節的大小、部位、結節是否規則、有無鈣化、有無外侵、結節與周圍器官的關系以及氣管是否受壓移位等。[鑒別診斷]1.甲狀舌管囊腫：腫物活動與吞咽活動無關,與伸舌運動關系密切。2.甲狀腺機能亢進癥：臨床上出現多食、消瘦、易怒等癥狀,甲狀腺激素升高。3.甲狀腺炎：甲狀腺功能改變,血清中出現甲狀腺球蛋白抗體、線粒體抗體等。4.甲狀腺癌：甲狀腺內單發結節多見,可有短期內無痛性生迅速生長。體檢見甲狀腺內單發〔或多發結節,質硬,隨吞咽上下移動性小,淋巴結腫大常見。彩超示甲狀腺內單發〔或多發實性結節,血流豐富,常伴有鈣化；10%-20%核素掃描為冷結節。[手術適應癥]1.結節超過4cm,或壓迫氣管、血管、神經并出現臨床癥狀；2.胸骨后甲狀腺腫；3.巨大甲狀腺腫,影響工作生活者；4.結節性甲狀腺腫繼發有功能亢進者；5.結節性甲狀腺腫疑有惡變者；6、影響美觀者[手術禁忌癥]1.青春發育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫,應多食用含碘豐富的食物,如：海帶、紫菜等。2.20歲以下年輕人彌漫性甲狀腺腫。3.全身狀態不佳,不能耐受手術者。[治療原則]有手術指征者應擇期行手術治療。切除標本術后送病檢,以判定有無惡變。3.有手術禁忌者根據情況可多食含碘食物或藥物治療。[轉歸判斷標準]1.痊愈：一側或雙側甲狀腺部分或次全切除后無結節殘留,甲狀腺功能正常,無手術并發癥；一側甲狀腺全切,對側甲狀腺功能正常,無手術并發癥。2.好轉：一側或雙側甲狀腺部分或次全切除后有結節殘留,但主要臨床癥狀消失。3.加重：氣管受壓等臨床癥狀加重。4.死亡。[危重癥]1.手術后呼吸困難和窒息判斷標準：多發生在術后48h內,多為進行性呼吸困難,煩躁,甚至窒息。搶救措施：敞開切口、清除血腫、或氣管切開、再次手術止血。搶救成功標準：呼吸道通暢,呼吸困難緩解。2.手足抽搐判斷標準：多發生在術后1-3天,多為面部、唇部、手足部針刺樣麻木或強直感嚴重可出現面肌和和手足伴有疼痛的持續性痙攣。搶救措施：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。搶救成功標準：抽搐緩解。甲狀腺腺瘤[概述]甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態學可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。濾泡狀腺瘤多見,周圍有完整包膜,乳頭狀囊性腺瘤少見,常不易與乳頭狀腺癌區分。本病多見于40歲以下婦女。[病史采集]多為女性,年齡40歲以下,無意中發現甲狀腺內單發結節,位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內腫物迅速增大,局部出現脹痛。[體格檢查]1．全身檢查；2．局部檢查：〔1甲狀腺內單發腫塊,質軟或稍硬,表面光滑,無壓痛,邊界清楚并隨吞咽上下移動。〔2頸淋巴結無腫大。[輔助檢查]1．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位,是否軟化。2．B超：了解腫塊大小、數目、部位、鑒別腺瘤屬實質性或囊性。3．CT：進一步了解腫塊大小、數目、部位,了解氣管受壓移位情況,了解周圍淋巴結情況。4．若伴甲亢癥狀,應作基礎代謝率測定。5．常規普外科術前檢查。[診斷要點]1.癥狀：頸前腫物病史。2.體征：多無意中發現頸前腫物,多單發。表面光滑,無壓痛,隨吞咽上下移動。3.輔助檢查：甲狀腺超聲可見甲狀腺內腫物,明確其大小及位置。[診斷依據]1.頸前腫物病史。2.頸前可以觸及腫物,隨吞咽上下移動。3.超聲顯示甲狀腺囊/實性腫物。[鑒別診斷]1.甲狀舌管囊腫：腫物活動與吞咽活動無關,與伸舌運動關系密切。2.甲狀腺機能亢進癥：臨床上出現多食、消瘦、易怒等癥狀,甲狀腺激素升高。3.甲狀腺炎：甲狀腺功能改變,血清中出現甲狀腺球蛋白抗體、線粒體抗體等。4.甲狀腺癌：甲狀腺內單發結節多見,可有短期內無痛性生迅速生長。體檢見甲狀腺內單發〔或多發結節,質硬,隨吞咽上下移動性小,淋巴結腫大常見。彩超示甲狀腺內單發〔或多發實性結節,血流豐富,常伴有鈣化；10%-20%核素掃描為冷結節。[手術指征]甲狀腺腺瘤較易引起甲亢和惡變,故一經診斷,應早期手術。[手術禁忌癥]全身狀態不佳,不能耐受手術者。[治療原則]手術治療,切除標本必須切片檢查,以判定有無惡變。[轉歸判斷標準]1.痊愈：腺瘤切除或甲狀腺全切,臨床癥狀消失,無并發癥。2.好轉：腺瘤切除或甲狀腺全切,但臨床癥狀未緩解。3.加重：臨床癥狀加重。4.死亡。[危重癥]1.手術后呼吸困難和窒息判斷標準：多發生在術后48h內,多為進行性呼吸困難,煩躁,甚至窒息。搶救措施：敞開切口、清除血腫、或氣管切開、再次手術止血。搶救成功標準：呼吸道通暢,呼吸困難緩解。2.手足抽搐判斷標準：多發生在術后1-3天,多為面部、唇部、手足部針刺樣麻木或強直感,嚴重可出現面肌和手足伴有疼痛的持續性痙攣。搶救措施：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。搶救成功標準：抽搐緩解。小腸破裂[病史采集]1.詳細了解腹部受傷的原因、部位、程度、時間及傷后腹痛變化。2.注意腹痛部位、性質及有無胃腸道癥狀或休克等表現。[體格檢查]1.全身檢查：全面仔細全身檢查,了解有無多發傷存在。2.腹部檢查：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張；移動性濁音可疑或陽性,腸鳴音減弱或消失。伴有系膜血管破裂則有失血表現。3.病情嚴重者可伴有休克。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血常規提示白細胞增多,伴有大量出血時紅細胞減少,血紅蛋白、血細胞比容下降。2．X線：可有氣腹表現。但膈下游離氣體陰性不能除外腸破裂。3.CT檢查：可發現X線不能發現的病變,如肝前間隙少許游離氣體,腹腔內積液等。4.B超檢查：可見腹腔積液。5.診斷性腹腔穿刺：抽出血性混濁液體或腸內容物。[診斷]1.明確的腹部受傷史,受傷部位最先出現疼痛,繼而出現全腹疼痛。2.腹痛可局限于局部或累及全腹,伴惡心、嘔吐、心悸、口渴等。3.腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛,是腹內空腔臟器傷重要體征。壓痛最明顯部位常是受傷所在部位。伴有系膜血管破裂則有失血表現。4.腹式呼吸減弱或消失。鳴音減弱或消失。

5.腹腔穿刺：可抽出血性混濁液體或腸內容物6.X線或CT檢查：有氣腹表現。7.開始癥狀體征不明顯者,觀察期間病情加重,體征更明顯者。開放傷關鍵在于判斷是否穿入腹腔和有無內臟損傷,上述提示的情況同樣適用于穿透傷。判斷剌傷是否進入腹腔的方法有：1探子或探針探查；2傷道置管碘劑造影。[鑒別診斷]1.胃和十二指腸損傷由于化學性刺激,腹膜炎出現較早。2.小腸損傷與結腸損傷不易鑒別,多在手術探查時明確診斷。在開放性腹部損傷時,兩者可同時發生,而且是多發損傷,手術時應仔細探查,防止遺漏。[治療原則]1．非手術治療：〔1首先處理危及生命的損傷,維持有效的呼吸循環?！?建立通暢的靜脈通道,盡快輸液,維持有效血容量和酸堿平衡?！?嚴密觀察神志、呼吸、尿量及腹部情況變化,加強心電、血壓、脈搏的監護?！?未確診前禁用鎮痛藥物?！?禁食、胃腸減壓?！?早期給予廣譜抗生素,開放傷應及早注射TAT?！?已明確診斷或高度懷疑腸道損傷者應積極做好緊急術前準備,力爭早期手術。2．手術治療：〔1手術適應證：出現以下情況時應及時剖腹探查：1腹痛和腹膜剌激征有進行性加重或范圍擴大。2腸鳴音減弱、消失或腹脹明顯。3膈下有游離氣體表現。4腹腔穿剌抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物。5胃腸出血?！?術式選擇：1：單純修補術適用于裂口不大,邊緣挫傷不重的損傷,一般用間斷橫向縫合；2腸切除吻合術適用于：a.裂口較大或邊緣部腸壁組織挫傷嚴重；b.缺損過大或縱行裂傷；c.多處破裂集中在一小段腸管上；d.腸管嚴重破損血運障礙；e.腸壁內或系膜緣有大血腫；f.腸管大部分或完全斷裂；g腸系膜嚴重挫傷或斷裂,或系膜與腸管間撕脫致血運障礙。[療效標準]1．治愈：癥狀消失,傷口愈合,功能恢復正常。2．好轉：癥狀改善,部分功能恢復正常。3．未愈：未治療或治療無效。[出院標準]達到治愈或好轉療效者。痔[病史采集]1．便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點,也是內痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血。便血常自行停止,這對診斷有重要意義。2．痔核脫垂：常是晚期癥狀,多先有便血,后有脫垂。輕者只在排便時脫垂,便后可自行回復,重者需用手推回,更嚴重者稍加腹壓即脫出肛門外。3．疼痛：單純性內痔無疼痛。當內痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現水腫、感染、壞死時,血栓性外痔、結締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。4．瘙癢：晚期內痔、痔核脫垂、結締組織外痔等,肛周往往有瘙癢不適,甚至出現皮膚濕疹,患者極為難受。[體格檢查]1．肛門視診：除一期內痔外,其他三期內痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者,在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數目及其部位的真實情況。特別是診斷環狀痔時更有意義。2．直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內有無其他病變,特別是要除外直腸癌和息肉。內痔無血栓形成或未纖維化時不易捫出。3．肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等,排除其他直腸疾患后,再觀察齒線上有無痔,若有,則可見內痔向肛門鏡內突出,呈暗紅色結節,此時應注意其數目、大小及部位。血栓性外痔表現為肛周暗紫色長條圓形腫物,表面皮膚水腫、質硬、壓痛明顯。[輔助檢查]實驗室檢查：三大常規、凝血系列、輸血四項、生化、血糖、血型胸片、心電圖檢查。[診斷依據]根據病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據痔的所在部位不同分為下列三類：1．內痔：位于齒線上方,表面由粘膜覆蓋,由內痔靜脈叢形成。常見于左側正中,右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀,僅于排便時出現帶血、滴血或噴血現象,便后出血停止,出血較多,無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查,在齒線上見直腸柱擴大,呈結節狀突起。第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血,出血量中等。排便時痔塊脫出肛門外,排便后自行回納。第三期：偶有排便帶血,排便時痔核脫出,或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。內痔脫出后不能自行回納,必須用手托入,或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外,不能回納或回納后又立即脫出。痔發展到后三期多成混合痔。2．外痔：位于齒線下方,表面由皮膚覆蓋,由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔〔皮垂、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。主要表現為肛門不適、潮濕不潔、肛門瘙癢等。若為血栓性外痔,則肛門劇痛。3．混合痔：在齒線附近,為皮膚粘膜交界組織覆蓋,由內痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成,具有內痔和外痔兩種特性,表現為兩種痔同時存在,大多是三期以上內痔合并外痔。有時混合痔加重,環狀脫出肛門外成為環狀痔。[鑒別診斷]1．直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔,延誤治療,誤診的主要原因是未進行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查,直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍,質脆、易出血。2．直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外,有時會誤診為痔脫垂,但患者多見于兒童,息肉為圓形,實質性,有蒂,活動性大。3．肛管直腸脫垂：有時誤診為環狀痔,但直腸脫垂粘膜呈環形,表面平滑,括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣狀,括約肌不松弛。[治療原則]痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀,而非痔根治術。因此,解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義,并被視為治療效果的標準。1．無癥狀的痔不需治療,只需注意飲食,保持大便通暢,保持會陰部清潔,預防并發癥的發生。只有并發出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。2．內痔各種非手術療法的目的都旨在促進痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化,將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層,以固定松弛的肛墊,從而達到止血及防止脫垂的目的。3．當保守療法失敗或三、四期內痔周圍支持的結締組織被廣泛破壞時、血栓性外痔、結締組織外痔感染時才考慮手術。痔治療方法很多,可以根據病情來選擇。1．保守療法：〔1內服藥；〔2栓劑；〔3熏洗劑；〔4外用藥；〔5擴肛療法。2．手術療法：〔1枯痔法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；〔2注射法：適應證：無并發癥的內痔,都可用注射療法。一期內痔,主訴便血無脫垂者,最適宜于注射治療,對控制出血效果明顯。二、三期內痔注射后可防止或減輕脫垂,痔術后再度出血或脫垂亦可注射。對年老體弱、嚴重高血壓病,有心、肝、腎等疾患者,都可考慮用注射治療。禁忌證：對任何外痔及有并發癥的內痔〔如栓塞、感染或潰爛等都不宜用注射治療；〔3結扎法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發癥的內痔〔如栓塞、感染或潰爛等、腹瀉、痢疾、出血者；〔4套扎法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發癥的內痔〔如栓塞、感染或潰爛等、腹瀉、痢疾、出血者；〔5切除法：適應證：適用于二、三、四期內痔,特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；[療效標準]1．治愈：經治療后,癥狀、體征消失,無并發癥。2．好轉：經治療后,癥狀、體征改善。3．未愈：未經治療,癥狀、體征無改善。[出院標準]達到臨床治愈或好轉,病情穩定者。肛瘺[病史采集]1．多數病人有肛管直腸周圍膿腫病史。2．肛旁反復流膿、出血。3．局部常有瘙癢。[體格檢查]1．肛門周圍見1個或多個瘺口,擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出,?？蓲屑耙粭l索狀物進入肛管內。2．直腸指檢大多數于肛管或直腸下方可觸及內口,用探針自外口探入,手指可有感覺,此為完全性肛瘺。[輔助檢查]1．Ｘ線檢查,胸部透視或照片,以排除有無肺結核,如有肺結核應檢查局部是否為結核性肛瘺,瘺管造影有助于診斷。2．直腸鏡檢查,注意有無內口和內口距肛緣距離。[診斷與鑒別診斷]根據上述病史,體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。根據肛瘺位置,可分為：1.低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下,可分為低位單純性瘺〔一個瘺管和低位復雜性瘺〔多個瘺管。2.高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上,可分為高位單純性