重型顱腦損傷診療指南要點(diǎn)解讀主要內(nèi)容顱腦損傷在平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)均十分常見，致殘率和致死率高，是威脅人類生命的主要疾患之一。重型顱腦損傷的救治充滿了挑戰(zhàn)。自1995年美國(guó)創(chuàng)傷基金會(huì)(BrainTraumaFoundation,BTF)出版了《第1版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南》后,分別于20年和27年進(jìn)行了再版修訂［1］為全球顱腦損傷的救治規(guī)范化作出了卓越貢獻(xiàn)，提高了救治效果。時(shí)隔9年,BTF于2016年9月21日在線發(fā)表了《第4版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南》，共有19個(gè)主題：11個(gè)主題涉及治療；3個(gè)主題涉及監(jiān)測(cè)；4個(gè)主題涉及治療閾值。第4版在設(shè)計(jì)上有別于第3版的15個(gè)主題，其中新主題包括去骨瓣減壓和腦脊液引流；麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、類固醇激素的應(yīng)用及癲癇預(yù)防沒(méi)有明顯改動(dòng)；進(jìn)階腦監(jiān)測(cè)及進(jìn)階腦監(jiān)測(cè)閾值進(jìn)行了創(chuàng)新命名和修訂；共有199項(xiàng)研究納入，作為推薦形成的證據(jù)［2-3］。新版指南有助于臨床決策，但不能替代臨床的個(gè)性化治療，該指南的發(fā)布將對(duì)重型顱腦損傷的救治起到巨大推動(dòng)作用。現(xiàn)將更新的診療指南解讀如下。1治療1.1去骨瓣減壓顱腦損傷后原發(fā)或者繼發(fā)損傷等多種病理生理機(jī)制的共同作用可導(dǎo)致腦水腫。隨著顱內(nèi)壓(Intracranialpressure,ICP)的升高，腦組織移位甚至形成腦疝，導(dǎo)致殘疾甚至死亡。通過(guò)外科手術(shù)切除一部分顱骨，即去骨瓣減壓，旨在為特定的創(chuàng)傷性腦損傷（traumaticbraininjury,TB患者降低升高的顱內(nèi)壓，以期改善結(jié)果。圍繞大骨瓣減壓術(shù)在重型TBI救治中的作用存在爭(zhēng)議，因?yàn)槟壳皩?duì)這項(xiàng)干預(yù)措施缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)。在過(guò)去20年間發(fā)表的大多數(shù)臨床觀察性研究中，所應(yīng)用的手術(shù)技術(shù)、時(shí)機(jī)及患者群體的數(shù)據(jù)各不相同。大骨瓣減壓術(shù)作為二線治療方案的作用有望提供更多的證據(jù)支持或不支持該干預(yù)措施。根據(jù)傷后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分GlasgowOutcomeScale,GOS），對(duì)于彌漫性嚴(yán)重的顱腦損傷患者不推薦雙額去骨瓣改善預(yù)后；同時(shí)在傷后1h內(nèi)，如果ICP高值＞20mmHG,超過(guò)15min,—線治療很難奏效。然而，在重癥監(jiān)護(hù)室雙額去骨瓣已被證明可以降低ICP,并縮短住院天數(shù)。推薦額顳頂去大骨瓣減壓（不小于12cmx15cm或15cm直徑），可以降低病死率和改善重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能預(yù)后；而不是額顳頂去小骨瓣減壓。與之前版本的差別：去骨瓣減壓是第4版的一個(gè)主題。去骨瓣減壓以往納入外科指南中。1.2預(yù)防性低溫治療為改善彌漫性TBI患者預(yù)后，在早期（2.5h內(nèi)）及短期（傷后49h），不推薦使用預(yù)防性低溫治療。與之前版本的差別在于第3版指南以薈萃分析的方式對(duì)亞低溫和常溫治療進(jìn)行了對(duì)比研究。在第4版的研究中因納入高級(jí)別研究（2級(jí)及以上），而不再使用MeTA分析。1.3高滲療法甘露醇和高滲鹽水是在北美常用的高滲藥物。特定的環(huán)境選擇特定的制劑。應(yīng)用高滲鹽水對(duì)低鈉的患者可能存在風(fēng)險(xiǎn)。盡管甘露醇可以被用作容量復(fù)蘇液體，但其利尿作用對(duì)低血壓患者是不利的,需要注意及時(shí)補(bǔ)充丟失的血容量。過(guò)去認(rèn)為甘露醇是通過(guò)單純脫水作用達(dá)到降低顱壓的目的，實(shí)際上甘露醇和高滲鹽水，至少部分通過(guò)降低血黏度、改善微循環(huán)的血流從而收縮軟腦膜微小動(dòng)脈,導(dǎo)致腦血流容積減少降低ICP。盡管高滲性治療能夠降低ICP，但其對(duì)患者臨床預(yù)后的作用仍缺乏足夠的證據(jù)，難以獲得本指南的推薦，也不能獲得某種高滲藥物在重型顱腦損傷患者的應(yīng)用推薦。由于證據(jù)來(lái)源的研究并不符合第3級(jí)研究的標(biāo)準(zhǔn),第4版指南取消了第2版指南中II級(jí)和III級(jí)水平推薦的內(nèi)容。在高滲性治療的可選方案中，盡管高滲鹽水的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但目前仍缺乏臨床對(duì)比研究的證據(jù),因而難以對(duì)其作出正式的推薦。委員會(huì)重申第3版指南的推薦,旨在提醒我們充分認(rèn)識(shí)高滲治療對(duì)降低ICP的潛在價(jià)值,同時(shí)鼓勵(lì)更多的研究以便作為相關(guān)推薦的依據(jù)。與之前版本的區(qū)別：第4版指南認(rèn)為高滲藥物對(duì)重型TBI救治是有效的，但根據(jù)現(xiàn)時(shí)循證醫(yī)學(xué)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)篩選的文獻(xiàn)資料尚不能支持對(duì)此內(nèi)容進(jìn)行推薦。第3版指南有關(guān)高滲藥物的推薦是基于一項(xiàng)2級(jí)研究和九項(xiàng)3級(jí)研究，其中2級(jí)研究并非針對(duì)本主題的比較研究，另外六項(xiàng)3級(jí)研究也不是比較研究，因而均從第4版指南中剔除。1.4腦脊液引流重型TBI患者腦室外引流(externalventriculardrain,EVD)系統(tǒng)的管理仍是一個(gè)充滿爭(zhēng)議的主題。該主題目前缺乏足夠的證據(jù)支持I級(jí)和II級(jí)推薦。I級(jí)可考慮應(yīng)用于中腦水平調(diào)零的EVD系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)性腦脊液(cerebrospinalfluid,CSf引流，該方法在控制ICP上可能較間斷引流更為有效。對(duì)于格拉斯哥昏迷評(píng)分(GlasgowComaScale,GCS)＜6分的患者，可考慮用于傷后＞12h的患者。與之前版本的區(qū)別：CSF引流為加入第4版的新主題，是一項(xiàng)降低ICP的潛在治療方法。1.5通氣治療接受機(jī)械通氣的重型顱腦損傷患者可以通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率嚴(yán)格控制動(dòng)脈血二氧化碳分壓水平。以往的研究表明腦創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)腦充血狀態(tài)比腦缺血更為常見，故推薦過(guò)度通氣治療策略。然而，最近的研究發(fā)現(xiàn),重型顱腦損傷發(fā)生后大腦的代謝率并不總是低下，而是一個(gè)可變量。事實(shí)上許多研究已經(jīng)證實(shí)了重型顱腦損傷后大腦存在腦缺血的狀態(tài)，這改變了長(zhǎng)期以來(lái)存在的對(duì)這類患者的通氣治療建議。因?yàn)槟X代謝率不是一個(gè)TBI后普遍測(cè)量的參數(shù),尚不可能給這些患者提供與之匹配的腦血流(cerebralbloodflow,CBF)治療方案。因此，TBI患者腦缺血的高發(fā)生率需要保持正常的肺通氣狀態(tài)提高安全性，以防止進(jìn)一步發(fā)生腦缺血和腦梗死。沒(méi)有足夠的證據(jù)獲得I級(jí)或IIA級(jí)推薦；IIB級(jí)不推薦長(zhǎng)期預(yù)防性過(guò)度通氣(動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜25mmHG)。第3版指南中一些來(lái)自于病例系列研究的III級(jí)推薦將不再采納。由于目前尚缺乏比較性的研究結(jié)果支持正式的推薦，委員會(huì)在此重申了第3版指南中的一些I級(jí)推薦，這樣做是為了使人們充分認(rèn)識(shí)到過(guò)度通氣僅作為一項(xiàng)某些情況下可能使用的臨時(shí)性治療措施。推薦過(guò)度通氣作為降低顱內(nèi)高壓的臨時(shí)性措施；傷后24h內(nèi)因?yàn)镃BF經(jīng)常嚴(yán)重減少而應(yīng)避免過(guò)度通氣；如果使用過(guò)度通氣,推薦使用頸靜脈血氧飽和度或腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)以利于監(jiān)測(cè)腦氧輸送。與之前版本的差別:本章標(biāo)題從第3版指南中的“過(guò)度通氣”改為第4版指南的“通氣治療”。1.6麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑該類藥物是通過(guò)防止不必要的活動(dòng)、咳嗽和插管后的緊張，以及抑制新陳代謝和改變腦血管張力實(shí)現(xiàn)的。新陳代謝和耗氧量的降低在一些患者中被認(rèn)為具有神經(jīng)保護(hù)作用。麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑的不良反應(yīng)包括低血壓、心排出量減少和肺內(nèi)分流增加，這些不良反應(yīng)可能導(dǎo)致機(jī)體缺氧、腦灌注壓的反常降低，可能抵消了ICP降低的益處。此外，像丙泊酚這些麻醉藥物與高鉀、血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭、橫紋肌溶解和死亡有關(guān)。這些藥物的使用可能會(huì)導(dǎo)致患者后續(xù)病程中的體格檢查受到限制，故需要更加先進(jìn)的治療手段，如持續(xù)的腦電圖監(jiān)測(cè)。由于潛在的毒不良反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間、給藥劑量及鎮(zhèn)靜深度需要密切監(jiān)測(cè)。沒(méi)有足夠證據(jù)支持本主題的I級(jí)或IIA級(jí)推薦。IIB級(jí)不推薦使用巴比妥類藥物誘發(fā)腦電圖的暴發(fā)抑制狀態(tài)以預(yù)防ICP增高的發(fā)展；對(duì)于最大強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)藥物以及外科治療無(wú)效的頑固性ICP增高，推薦使用大劑量的巴比妥類藥物，在使用巴比妥類藥物治療前期和期間，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是前提；雖然丙泊酚被推薦用于控制ICP，但并不推薦用于改善病死率或6個(gè)月的預(yù)后。需要注意的是，大劑量丙泊酚可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。與第3版指南的推薦相比,沒(méi)有任何內(nèi)容變化。新確定的III級(jí)研究已經(jīng)被添加入證據(jù)，但并沒(méi)有更改相關(guān)推薦。7類固醇藥物類固醇激素在19世紀(jì)60年代早期開始用于治療腦水腫。實(shí)驗(yàn)性研究表明類固醇激素在恢復(fù)腦水腫組織的血管通透性方面有一定作用。I級(jí)不推薦使用類固醇激素改善患者的預(yù)后或降低ICP。對(duì)于重型TBI患者使用大劑量甲強(qiáng)龍與病死率增加有關(guān),因此是禁忌的。與之前版本的差別：證據(jù)群體更新到了包括6個(gè)月隨訪的臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)這個(gè)主題的推薦沒(méi)有變化。1.8營(yíng)養(yǎng)支持在疾病過(guò)程中，機(jī)體與營(yíng)養(yǎng)之間的關(guān)系變得更加復(fù)雜,特別是對(duì)于重型TBI后的患者。營(yíng)養(yǎng)的綜合指南還有許多問(wèn)題需要闡明。需要提供給患者多少熱量以達(dá)到最佳恢復(fù)的目的？熱量提供的最佳途徑是什么？營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)？支持除了碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪外還需要包括什么？是否營(yíng)養(yǎng)添加劑有助于改善預(yù)后？胰島素在控制危重患者血糖水平方面起到什么作用？疾病專用型飲食是否對(duì)重型TBI患者有益？指南并沒(méi)有全部闡明這些問(wèn)題，因此還需要更多的營(yíng)養(yǎng)與重型TBI方面的研究。第4版指南沒(méi)有足夠證據(jù)支持本主題的I級(jí)推薦；IIA級(jí)由于可以減低病死率,推薦應(yīng)該在患者傷后至少第5天,最多第7天達(dá)到基本熱卡替代要求；IIB級(jí)推薦經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)用于降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia,VAP)的發(fā)生。與之前版本差別：額外證據(jù)被證實(shí)并納入新修指南，強(qiáng)調(diào)早期營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)途徑。與之前版本相比，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題并無(wú)改變。9預(yù)防感染一直以來(lái)，降低院內(nèi)獲得性感染和盡量減少對(duì)醫(yī)院發(fā)病率、病死率和住院時(shí)間的潛在破壞性影響均十分重要。重型顱腦損傷因?yàn)楸匾臋C(jī)械通氣預(yù)防氣道阻塞、誤吸和相對(duì)缺氧，以及有創(chuàng)監(jiān)測(cè),會(huì)增加患者的感染易感性。沒(méi)有足夠的證據(jù)獲得I級(jí)推薦。HA級(jí)推薦總體獲益大于該操作相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，早期氣管切開可減少機(jī)械通氣天數(shù)。然而，沒(méi)有證據(jù)表明早期氣管切開可以降低病死率或院內(nèi)肺炎發(fā)生率；不推薦使用碘伏腔護(hù)理以減少VAP,并且它可能導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加；III級(jí)推薦EVD時(shí)抗菌浸漬的導(dǎo)管被認(rèn)為可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。與之前版本的差別：第3版指南II級(jí)推薦的“插管圍手術(shù)期應(yīng)給予抗生素以減少肺炎發(fā)生率”沒(méi)有繼續(xù)采用。這是一項(xiàng)2級(jí)研究，報(bào)道了盡管肺炎有所減少但病死率或功能沒(méi)有改善。因?yàn)楂@益的證據(jù)不強(qiáng)，并且綜合重癥監(jiān)護(hù)已經(jīng)建立了一系列規(guī)范程序以預(yù)防VAP,所以該推薦沒(méi)有繼續(xù)采用，而且感染性疾病的政策并不采納此種預(yù)防性應(yīng)用抗生素。第4版指南試圖解決有關(guān)本主題的2個(gè)問(wèn)題。因?yàn)門BI患者比非TBI患者VAP發(fā)生率高，故第3版中VAP預(yù)防的問(wèn)題仍予保留。此外,EVD相關(guān)感染的預(yù)防問(wèn)題也予保留。由于新的證據(jù),對(duì)第3版中的推薦進(jìn)行了修訂。1.10深靜脈血栓(deepvenousthrombosis,DVT)預(yù)防因存在原發(fā)顱腦損傷所致高凝狀態(tài)、長(zhǎng)時(shí)間臥床和局灶性運(yùn)動(dòng)功能障礙，重型TBI患者有發(fā)生靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)足夠證據(jù)對(duì)重型TBI患者的DVT治療進(jìn)行I級(jí)或II級(jí)推薦；I級(jí)推薦聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素或低劑量普通肝素和機(jī)械預(yù)防措施。然而，這可帶來(lái)顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)。除彈力襪外，如果腦損傷已穩(wěn)定且藥物預(yù)防的獲益超過(guò)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),可考慮進(jìn)行藥物預(yù)防。目前尚無(wú)足夠證據(jù)對(duì)DVT藥物預(yù)防的藥物種類、劑量或時(shí)機(jī)進(jìn)行推薦。與之前版本的差別：111級(jí)推薦彈力襪和藥物預(yù)防整合應(yīng)用。彈力襪等機(jī)械性預(yù)防措施已成為標(biāo)準(zhǔn)救治方案，且沒(méi)有專門針對(duì)TBI的證據(jù)群體。藥物預(yù)防DVT是普通創(chuàng)傷和重癥監(jiān)護(hù)室救治的重要內(nèi)容,TBI也如此。因此，有關(guān)TBI的特殊論題是本指南推薦的焦點(diǎn)。因未達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)，五項(xiàng)第3版指南納入的描述性、非比較研究方法的研究，未納入該版本的證據(jù)列表中。1.11癲癇預(yù)防創(chuàng)傷后癲癇(posttraumaticepilepsy,PTS)是指顱腦損傷發(fā)生7h內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)的癲癇發(fā)作。沒(méi)有足夠的證據(jù)獲得I級(jí)推薦；IIA級(jí)不推薦使用苯妥英或丙戊酸鈉預(yù)防晚發(fā)型PTS;當(dāng)整體效益超過(guò)相關(guān)治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí),推薦苯妥英用于降低早發(fā)型PTS發(fā)病率(傷后7D內(nèi))。但早期PTS與不良預(yù)后無(wú)關(guān)。就預(yù)防早發(fā)型PTS的效果及藥物毒性而言，較之苯妥英鈉,當(dāng)前尚無(wú)充分證據(jù)推薦使用左乙拉西坦。與之前版本的差別：這次更新沒(méi)有新的推薦。兩項(xiàng)最新2級(jí)研究和四項(xiàng)最新3級(jí)研究被作為新的證據(jù)納入，但是這些證據(jù)和源于第3版在內(nèi)的3級(jí)研究均沒(méi)有提供足夠的證據(jù)以修訂新的推薦。1ICP監(jiān)測(cè)本指南對(duì)于該主題尚無(wú)足夠的證據(jù)支持I級(jí)和IIA級(jí)推薦。IIB級(jí)推薦使用ICP監(jiān)測(cè)的信息救治重型TBI患者，可以降低院內(nèi)及受傷后2周的病死率；所有有望挽救生命的TBI(心肺復(fù)蘇后GCS3?9分)，并有異常CT結(jié)果的患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)ICP。頭顱CT異常指發(fā)現(xiàn)血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受壓；CT正常的重型TBI患者如入院時(shí)有2個(gè)以上或以下特征者應(yīng)行ICP監(jiān)測(cè)；年齡超過(guò)40歲，單側(cè)或雙側(cè)的特定運(yùn)動(dòng)姿勢(shì),或收縮壓小于90mmHG者應(yīng)行ICP監(jiān)測(cè)。2腦灌注壓(cerebralperfusionpressure,CPP)監(jiān)測(cè)CPP是血液流入和流出之間跨腦血管床的壓力梯度。流入壓相當(dāng)于平均動(dòng)脈壓(meanarterypressure,MAP)，需要與右心房水平校準(zhǔn)。正常生理狀態(tài)下，流出壓是頸靜脈壓(Jugularvenouspressure,JVP),也需要與右心房水平校準(zhǔn)。TBI是一種特殊病理狀態(tài)，腦血管周圍壓力(即ICP)升高且高于JVP。這種情況下CPP與MAP和平均ICP之間的差值成正比,MAP或ICP的改變均會(huì)影響CPP。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)獲得I級(jí)推薦；IB級(jí)推薦對(duì)于重型顱腦損傷患者進(jìn)行基于指南的CPP監(jiān)測(cè)可以減少2周病死率。2.3高級(jí)腦組織監(jiān)測(cè)閾值影響局部和全身的多種病理生理機(jī)制均參與TBI后腦損傷進(jìn)程。當(dāng)輸送到組織的氧或葡萄糖不能滿足其需要時(shí),代謝發(fā)生障礙，細(xì)胞死亡。腦血流量和腦氧的進(jìn)階腦監(jiān)測(cè)技術(shù)包括：經(jīng)顱多普勒、雙功能超聲、頸靜脈球監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈氧含量差(Arterio-jugulardifferencesofoxygen,AVDO2)和局部組織氧測(cè)量。AVDO2測(cè)量全腦氧攝取，然而AVDO2測(cè)量值可能不同于TBI患者未被測(cè)量的另一側(cè)大腦半球。將組織檢測(cè)器放置在大腦皮層,可直接測(cè)量該腦區(qū)的組織氧。腦組織氧、氧輸送與穿越血腦屏障的溶解氧彌散之間的關(guān)系并不簡(jiǎn)單,而且大多數(shù)研究采用組織氧監(jiān)測(cè)，選用1%氧氣吸入治療腦組織氧低下而不是輸注紅細(xì)胞或使用血管升壓藥改善CPP。其他監(jiān)測(cè)方法包括微透析技術(shù)測(cè)量腦代謝(葡萄糖、乳酸、丙酮酸、谷氨酸)和腦電圖確定皮層擴(kuò)散抑制；然而，除非出于研究目的，使用這兩種監(jiān)測(cè)技術(shù)并不常見。理論上來(lái)說(shuō)，進(jìn)階腦監(jiān)測(cè)聯(lián)合ICP和CPP監(jiān)測(cè)加上腦代謝需求評(píng)估，足以滿足治療效果之需。然而，所有的技術(shù)均有局限性和潛在風(fēng)險(xiǎn)。本主題系統(tǒng)回顧了重型TBI監(jiān)測(cè)的相關(guān)文獻(xiàn)。缺乏足夠的證據(jù)支持本主題的I級(jí)或II級(jí)推薦。雖然進(jìn)階腦監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，氧飽和度下降患者預(yù)后較差，然而II級(jí)證據(jù)表明監(jiān)測(cè)患者的結(jié)局沒(méi)有改善；III級(jí)：頸靜脈球監(jiān)測(cè)AVDO2作為患者治療決策的信息源，可降低病死率并且改善損傷后3個(gè)月和6個(gè)月的患者預(yù)后。3閾值指南本部分包括了TBI患者院內(nèi)管理的監(jiān)測(cè)指標(biāo)閾值相關(guān)的證據(jù)及推薦。在重型顱腦損傷患者中許多生理功能需要監(jiān)測(cè)。本部分只討論與TBI相關(guān),或只在TBI中測(cè)量，或在TBI中與其他創(chuàng)傷患者數(shù)值不同的指標(biāo)。同時(shí)也關(guān)注那些對(duì)改善預(yù)后的治療措施有反應(yīng)性的測(cè)量值。在第4版中納入了血壓、ICP、CPP的監(jiān)測(cè)和高級(jí)腦組織監(jiān)測(cè)。閾值是為減少不良預(yù)后、獲得較好結(jié)局需避免的數(shù)值，或需要據(jù)此更改治療方案的數(shù)值。3.1血壓閾值收縮壓（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP水平一直以來(lái)被認(rèn)為在TBI后的繼發(fā)損傷瀑布鏈中扮關(guān)鍵角色。多種病理生理機(jī)制解釋，如果自身調(diào)節(jié)機(jī)制完好，SBP下降會(huì)觸發(fā)自身調(diào)節(jié)性血管擴(kuò)張保證足夠的腦灌注。增加腦血容量同時(shí)會(huì)反過(guò)來(lái)導(dǎo)致ICP升高。如果自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損，就完全依靠SBP防止腦缺血，被認(rèn)為是導(dǎo)致繼發(fā)損傷的最重要的因素。過(guò)去低血壓的定義是SBP<90mmHG,目前沒(méi)有足夠的證據(jù)獲得I級(jí)或II級(jí)推薦；III級(jí)推薦年齡50?69歲患者維持SBP>1mmHG,年齡15?49歲或>70歲患者維持SBP>110mmHG或更高，被認(rèn)為可以降低病死率和改善預(yù)后。2ICP閾值ICP受到顱腔內(nèi)容物的影響，主要有腦組織、血液和腦脊液。顱內(nèi)容積是恒定的。由于顱腔是一個(gè)固定空間，腦容積和血容量的增加或者腦脊液產(chǎn)生增加和吸收減少均會(huì)導(dǎo)致ICP升高占位性病變,如腫瘤、出血、腦水腫、靜脈梗阻或腦脊液反流均會(huì)導(dǎo)致ICP升高。在正常情況下，顱內(nèi)間隔空間、腦血容量和顱腔容積是固定的，如果任何組成成分的容積增加，那么其他組成成分就會(huì)代償性減少，以維持ICP在正常范圍內(nèi)。通常的代償手段包括置換腦脊液和靜脈血進(jìn)入脊髓腔以及減少血容量，使ICP得以維持在0?10mmHG的正常范圍內(nèi)。由于占位性病變擠用了更多的空間，使腦順應(yīng)性下降和彈性增加,當(dāng)占位性病變?cè)龃蟮脚R界閾值時(shí)就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷、腦疝和腦死亡。ICP的概念非常重要，它與CPP成反比關(guān)系。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)在本主題中獲得I級(jí)或IIA級(jí)推薦；IIB級(jí)推薦，當(dāng)ICP超過(guò)22mmHG時(shí)應(yīng)給予積極治療，ICP高于該水平會(huì)顯著增加病死率；III級(jí)推薦，治療決策應(yīng)該綜合考慮ICP數(shù)值、臨床檢查和頭顱CT表現(xiàn)。3CPP閾值CPP是指MAP與ICP的差值。只有知道ICP,才能計(jì)算CPP,這是決定是否ICP監(jiān)測(cè)時(shí)需要考慮的因素。在提高顱腦損傷療效的臨床實(shí)踐中，CPP長(zhǎng)久以來(lái)被認(rèn)為是一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)，因?yàn)樗梢栽谝欢ǔ潭壬蠌膫?cè)面反映對(duì)腦組織的營(yíng)養(yǎng)輸送。此外,