$number{01}城鄉醫保政策培訓課件目錄城鄉醫保政策概述參保對象與范圍醫?；鸹I集與使用醫療服務管理與費用結算藥品目錄與價格管理監督管理與法律責任未來發展趨勢與展望01城鄉醫保政策概述隨著社會經濟發展和人民生活水平提高，醫療保障問題日益凸顯，城鄉醫保政策應運而生。政策背景實現城鄉居民公平享有基本醫療保障，減輕居民醫療負擔，提高醫療保障水平。政策目標政策背景與目標123醫保制度發展歷程全面覆蓋階段實現城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度全覆蓋。初始階段以公費醫療和勞保醫療為主的醫療保障制度。改革探索階段建立城鎮職工基本醫療保險制度，探索建立新型農村合作醫療制度。覆蓋范圍保障水平醫?；鸸芾沓青l醫保政策現狀覆蓋全體城鄉居民，包括未成年人、無業人員、老年人等。實行醫?；鹗罩蓷l線管理，確?；鸢踩沙掷m運行。逐步提高醫保報銷比例和最高支付限額，降低居民醫療負擔。02參保對象與范圍0302具有城鎮戶籍的居民，包括未成年人、成年人及老年人。01城鎮居民參保條件無工作單位或未參加職工基本醫療保險的城鎮居民。在城鎮居住滿一定期限（通常為半年或一年）的非戶籍居民，如外來務工人員、留學生等。未參加其他基本醫療保險的農村居民。具有農村戶籍的居民，包括未成年人、成年人及老年人。在農村居住并從事農業生產的居民。農村居民參保條件重度殘疾人對重度殘疾人實行全額資助參保政策，同時給予醫療救助保障。貧困人口針對建檔立卡貧困戶、低保戶、特困人員等，實行全額或定額資助參保政策，減輕其繳費負擔。退役軍人對退役軍人及其家屬實行優惠參保政策，提供醫療保障服務。其他特殊人群如孤兒、事實無人撫養兒童等，根據其實際情況制定相應的參保政策。特殊人群參保政策03醫?；鸹I集與使用醫?；鸹I集渠道個人繳費標準單位繳費標準政府補貼醫?；鸹I集渠道及標準根據企業規模、行業類型等因素確定，一般按月度或季度繳納。中央和地方政府根據財政狀況，對醫?；鸾o予一定比例的補貼。包括個人繳費、單位繳費、政府補貼等。根據當地經濟發展水平和居民收入情況確定，一般按年度或月度繳納。最高支付限額醫保基金使用范圍支付比例醫?；鹗褂梅秶爸Ц侗壤t?；饘蝹€參保人員的醫療費用支付設定最高限額，超過部分由個人承擔。主要用于支付參保人員醫療費用，包括門診、住院、藥品、檢查等費用。根據不同地區和醫療項目，醫保基金支付比例有所不同，一般個人需要承擔一定比例的自付費用。設立專門的醫保監管機構，對醫保基金的籌集、使用和管理進行監督。監管機構監管措施違規處理包括定期審計、信息公開、社會監督等多種方式，確保醫?；鸬陌踩陀行褂谩`反醫保政策規定的行為，依法依規進行處理，包括追回違規資金、取消定點醫療機構資格等。030201醫?；鸨O管機制04醫療服務管理與費用結算定點醫療機構必須依法取得醫療機構執業許可證，并按照許可的診療科目開展醫療服務。合法經營定點醫療機構應嚴格遵守醫療服務規范，確保醫療服務質量，保障參保人員權益。規范服務定點醫療機構應按照規定的收費項目和標準收費，不得擅自提高收費標準或增加收費項目。合理收費定點醫療機構管理要求醫療費用結算方式包括直接結算和墊付后報銷兩種方式。直接結算是參保人員在定點醫療機構就醫時，只需支付個人自付部分，其余費用由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。墊付后報銷是參保人員先自行墊付醫療費用，然后持相關憑證到醫保經辦機構辦理報銷手續。結算方式參保人員就醫時，定點醫療機構應按照醫保政策規定進行費用結算。首先，核對參保人員身份和醫保待遇信息；其次，根據病情和治療方案確定醫療費用；最后，按照醫保支付標準和個人自付比例進行費用結算。結算流程醫療費用結算方式與流程異地就醫范圍01異地就醫是指參保人員在其參保地以外的地區就醫的行為。根據醫保政策規定，符合條件的參保人員可以申請異地就醫備案，享受異地就醫直接結算服務。異地就醫備案流程02參保人員需要在異地就醫前，到其參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續。備案時需提供有效身份證件、醫保卡和異地就醫申請表等相關材料。異地就醫費用結算03已辦理異地就醫備案的參保人員，在備案有效期內，可以在異地定點醫療機構直接結算醫療費用。結算時，按照參保地的醫保支付標準和個人自付比例進行費用分擔。異地就醫結算政策05藥品目錄與價格管理

藥品目錄制定原則及調整機制以臨床需求為導向藥品目錄制定應基于臨床實際需求，確?；颊哂盟幙杉靶院桶踩?。兼顧藥品經濟性在滿足臨床需求的同時，要考慮藥品的經濟性，優先選擇性價比高的藥品。定期調整與動態管理藥品目錄應定期進行調整，及時納入新上市且臨床價值高的藥品，同時建立動態管理機制，對目錄內藥品進行監測和評估。123藥品價格主要由市場競爭形成，政府通過招標采購、價格談判等方式引導市場價格合理形成。市場形成價格為主對于臨床必需、市場供應短缺或競爭不充分的藥品，政府可采取定價或指導價措施，確?；颊哂盟幙杉靶浴Ｕ▋r與指導建立藥品價格監測機制，及時掌握市場價格動態，并通過信息公開等方式加強社會監督。價格監測與信息公開藥品價格形成機制及監管措施03加強監管與培訓加強對特殊管理藥品的監管力度，提高醫務人員對特殊管理藥品的認知和管理水平。01特殊管理藥品定義包括麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品。02嚴格采購與使用管理特殊管理藥品的采購和使用需嚴格遵守國家相關法律法規和規定，確保用藥安全。特殊藥品管理政策06監督管理與法律責任醫保監管部門職責制定醫保政策并監督實施管理醫?；穑_保基金安全醫保監管部門職責及監管方式監督定點醫療機構和參保人員行為監管方式定期檢查和抽查醫保監管部門職責及監管方式接受投訴舉報并調查處理利用大數據等信息技術手段進行監控和分析醫保監管部門職責及監管方式定點醫療機構法律責任嚴格遵守醫保政策和規定合理診療、合理用藥、合理收費定點醫療機構和參保人員法律責任配合醫保監管部門開展監督檢查和調查處理參保人員法律責任遵守醫保政策和規定定點醫療機構和參保人員法律責任0102定點醫療機構和參保人員法律責任配合醫保監管部門開展監督檢查和調查處理如實提供個人信息和醫療費用票據欺詐騙保行為種類虛構醫療服務、偽造醫療票據騙取醫?；疝D借、冒用醫?？_取醫?；鹌墼p騙保行為查處及處罰措施03建立投訴舉報獎勵制度，鼓勵社會監督01其他違反醫保政策和規定的行為02查處措施欺詐騙保行為查處及處罰措施123加強部門協作，形成監管合力利用信息技術手段提高查處效率處罰措施欺詐騙保行為查處及處罰措施欺詐騙保行為查處及處罰措施對定點醫療機構和參保人員實施行政處罰，包括警告、罰款、暫?；蛉∠t保資格等對涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任07未來發展趨勢與展望構建以基本醫療保險為主體，大病保險、醫療救助為補充的多層次醫療保障體系。010203完善多層次醫療保障體系加強醫療救助托底保障，確保困難群眾基本醫療有保障。鼓勵發展商業健康保險，滿足群眾多樣化健康保障需求。

推進醫保支付方式改革推行以按病