現代醫院管理制度

——公立醫院改革的目標模式鐘東波2021年11月1公立醫院改革的概念框架公立醫院管理體制調控機制治理機制補償機制監管機制運行機制管理效勞政府政府醫院之間醫院內部關系變化－分工－競爭－合作行為變化效勞體系－結構－布局－層次運行績效－功能－平安－質量－本錢－效率－回應性來源：鐘東波〔2021〕，公立醫院改革的概念框架，中國衛生政策研究，2021年4月第5卷第4期，5-10頁。精選ppt現代醫院管理制度

是公立醫院改革的制度模式現代醫院管理制度的概念借鑒自現代企業制度，最早專題討論現代醫院管理制度的國內文獻見于2002年。這是一個具有中國特色的概念。2021年2月11日衛生部等五部門?關于公立醫院改革試點的指導意見?中并未提出這一概念。2021年2月13日國務院辦公廳?醫藥衛生體制五項重點改革2021年度主要工作安排?第一次在中央醫改政策文件中提出“現代醫院管理制度〞的概念。此后，在深化醫改或公立醫院改革的文件中屢被提及，而且內容越來越豐富，地位越來越高。但是，其內容并不穩定，時寬時窄。精選ppt相關文件規定〔一〕國務院辦公廳?醫藥衛生體制五項重點改革2021年度主要工作安排?〔國辦發[2021]8號，2021年2月13日〕第五項任務“積極穩妥地推進公立醫院改革〞。探索建立高效的公立醫院管理體制，形成標準化的公立醫院法人治理結構，積極推進現代醫院管理制度。國務院?國民經濟和社會開展第十二個五年規劃綱要?〔2021年3月16日〕：第三十四章〔“完善根本醫療衛生制度〞〕第五節〔“積極穩妥推進公立醫院改革〞〕推進現代醫院管理制度，建立科學合理的用人機制和分配制度。精選ppt相關文件規定〔二〕國務院?“十二五〞期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案?〔2021年3月14日〕第五局部“積極推進公立醫院改革〞。建立現代醫院管理制度。探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，明確理事會與院長職責，公立醫院功能定位、開展規劃、重大投資等權力由政府辦醫機構或理事會行使。建立院長負責制和任期目標責任考核制度，落實公立醫院用人自主權，實行按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，推進公立醫院醫務人員養老等社會保障效勞社會化。建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，健全以效勞質量、數量和患者滿意度為核心的內局部配機制，提高人員經費支出占業務支出的比例，提高醫務人員待遇，院長及醫院管理層薪酬由政府辦醫機構或授權理事會確定。嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤；完善公立醫院財務核算制度，加強費用核算和控制。精選ppt相關文件規定〔三〕國務院辦公廳?深化醫藥衛生體制改革2021年主要工作安排?〔2021年4月14日〕：積極推進公立醫院改革。加快建立現代醫院管理制度。按照政事分開、管辦分開的要求，落實縣級公立醫院經營管理和用人自主權。探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，公立醫院功能定位、開展規劃、重大投資等權力由政府辦醫主體或理事會行使。〔衛生部、開展改革委、中央編辦負責〕建立完善院長負責制和任期目標責任考核制度。各級衛生行政部門負責人不得兼任公立醫院領導職務。繼續深化人事制度改革，逐步推進公立醫院醫務人員養老等社會保障效勞社會化。〔衛生部、人力資源社會保障部負責〕精選ppt相關文件規定〔四〕國務院辦公廳?關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見?〔2021年6月7日〕：五、建立現代醫院管理制度。〔一〕建立和完善法人治理結構。推進政事分開、管辦分開。合理界定政府和公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關系，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實縣級醫院獨立法人地位和自主經營管理權。明確縣級醫院舉辦主體，探索建立以理事會為主要形式的決策監督機構。縣級醫院的辦醫主體或理事會負責縣級醫院的開展規劃、財務預決算、重大業務、章程擬訂和修訂等決策事項，院長選聘與薪酬制訂，其他按規定負責的人事管理等方面的職責，并監督醫院運行。院長負責醫院日常運行管理。建立院長負責制，實行院長任期目標責任考核制度，完善院長收入分配鼓勵和約束機制。〔二〕優化內部運行管理。健全醫院內部決策執行機制。鼓勵探索建立醫療和行政相互分工協作的運行管理機制。建立以本錢和質量控制為中心的管理模式。嚴格執行醫院財務會計制度，探索實行總會計師制，建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計。〔三〕完善績效考核。建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系。各地要制定具體績效考核指標，建立嚴格的考核制度。由政府辦醫主體或理事會與院長簽署績效管理合同。把控制醫療費用、提高醫療質量和效勞效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標。考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補助、醫院總體工資水平等掛鉤。精選ppt相關文件規定〔五〕衛生部等五部門?關于做好2021年公立醫院改革工作的通知?〔2021年8月1日〕：創新體制機制，建立現代醫院管理制度。合理區分醫療效勞監管職能與醫療機構舉辦職能。深化公立醫院管理體制改革，理順公立醫院所有者和管理者責權。落實公立醫院經營管理自主權和用人自主權，全面推行聘用制度和崗位管理制度，按照相關規定，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制；新進人員實行公開招聘，擇優聘用。探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構。建立嚴格有效的醫療效勞監管體系，加強監管能力建設。推進院長專業化、職業化建設。建立完善院長負責制和任期目標責任考核制度，探索建立院長任職資格管理制度，完善院長選拔、任用、考核、薪酬、獎懲等制度。開展院長專業化、職業化培訓，不斷提高院長管理水平。建立健全對公立醫院的績效考核制度。國家層面制訂意見，指導建立以公益性為核心的公立醫院績效考核體系，表達醫院效勞能力、運行績效、患者滿意度等，將考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補助、工作人員平均收入水平等掛鉤，促進醫院持續改善效勞、提高效率。精選ppt相關文件規定〔六〕國務院辦公廳?深化醫藥衛生體制改革2021年主要工作安排?〔2021年7月18日〕：積極推進公立醫院改革。拓展深化城市公立醫院改革試點。以取消“以藥補醫〞機制為關鍵環節，按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開的要求，以補償機制改革和建立現代醫院管理制度為抓手，深化體制機制綜合改革。明確公立醫院的功能定位。積極控制醫藥費用不合理上漲。催促落實醫院財務會計制度，強化本錢管理，將醫院本錢和費用控制納入對公立醫院的績效考核。在收入分配、定價、藥品采購等方面給予試點地區一定自主權。精選ppt相關文件規定〔七〕國務院辦公廳?深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務?〔2021年5月13日〕：一、加快推進公立醫院改革。建立和完善現代醫院管理制度。加快推進政府職能轉變，推進管辦分開，完善法人治理結構，落實公立醫院法人主體地位。合理界定政府和公立醫院在人事、資產、財務等方面的責權關系，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。完善公立醫院院長選拔任用制度，明確院長的任職資格和條件，推進院長職業化、專業化，強化院長任期目標管理，建立問責機制。推動公立醫院去行政化，逐步取消公立醫院行政級別。嚴格執行醫院財務會計制度和內部控制制度。精選ppt相關文件規定〔八〕國務院辦公廳?關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見?〔2021年4月23日〕健全縣級公立醫院內部管理制度。探索現代醫院管理制度。完善醫院內部決策和制約機制，實行重大決策、重要干部任免、重大工程實施、大額資金使用集體討論并按規定程序執行，發揮黨委的政治核心作用和職工代表大會的民主監督作用。加強醫院財務會計管理，實行標準化的本錢核算和本錢管理。加強醫療質量管理與控制，標準臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植〔介〕入類醫療器械行為，落實醫療質量平安的核心制度和根本標準，重點管理好病歷書寫、查房、疑難病例和死亡病例討論、手術平安管理和急診搶救等工作。改善醫院效勞，積極推行預約診療效勞，開展優質護理效勞，加強便民門診，完善收費工程公示和費用查詢等制度。縣級公立醫院要開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，認真傾聽群眾意見，及時解決群眾反映的突出問題。精選ppt相關文件規定〔九〕國務院辦公廳?關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見?〔2021年5月6日〕建立現代醫院管理制度，加快政府職能轉變，推進管辦分開，完善法人治理結構和治理機制，合理界定政府、公立醫院、社會、患者的責權利關系。習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話〔2021年8月19日〕抓好現代醫院管理制度建設。〔作為根本醫療衛生制度的5項制度之一〕精選ppt現代醫院管理制度與概念框架比較，可見現代醫院管理制度涉及：管理體制治理機制運行機制〔組織領導、人事薪酬、財務會計制度〕管理效勞。現代醫院管理制度不包括：補償機制與支付機制監管機制〔外部監管〕調控機制精選ppt現代醫院管理制度概念的合理性公立醫院一種組織形式〔Organizationalform〕或制度模式〔Institutionalmodel〕的指稱。與現代企業制度共享一些共同的特征：社會主義市場經濟的外部環境〔不同于方案經濟體制〕；以公共所有權為根底〔不同于基于法律授權的社會管理權〕；強調制度化的簡政放權〔不同于承包責任制與綜合目標管理責任制〕；強調經濟關系重要性〔不同于技術角度〕。涵蓋范圍主要包括公立醫院改革概念框架中的管理體制、治理機制、運行機制與管理效勞四局部。有些學者將補償機制、支付制度、監管制度等都納入現代醫院管理制度的范疇中，有過分擴大化之嫌，不利于準確把握其內涵。這些機制均基于社會管理權，而非公共所有權。精選ppt醫院的鼓勵約束機制補償機制〔購置者〕管理體制與治理機制〔所有者〕醫院監管機制〔監管者〕競爭機制〔競爭者〕行為變化資源配置、績效變化調控機制〔調控者〕精選ppt現代醫院管理制度的根本特征現代企業制度的根本特征〔1993〕：產權清晰、權責明確、政企分開、管理科學。饒克勤〔2021〕：產權清晰、權責明確、政事分開、管理科學。趙紅〔2021〕：產權清晰、權責明確、政事分開、監管科學。如此確定現代醫院管理制度的根本特征，有一定的參考意義，但是照搬現代企業制度的情況太明顯，不能表達兩者的差異。精選ppt現代醫院管理制度的根本特征與目標治理有效：在既定的制度環境、功能任務與制度約束下，公立醫院管理團隊按照政府與公眾的目標要求，忠誠而高效地管理公立醫院。管理科學：公立醫院管理團隊運用現代科學管理的理念、方法與技術，有效配置與利用公立醫院資源，提高公立醫院運行績效。最終目標：增強公益性，提高運行績效。精選ppt現代醫院管理制度的根本內容治理維度〔Governance〕：與管理體制、治理機制相關；主體是政府或政府辦醫機構，對象是醫院管理團隊；解決的是權力、能力、動力與壓力的問題；目標：委托人目標最大化，或代理本錢最消化。管理維度〔Management〕：與運行機制與管理效勞相關；主體是以院長為首的醫院管理團隊；解決的是管理的方法、技術問題，對象是醫院公共資源；目標：資源配置效率與使用效率最大化。精選ppt公立醫院治理和私立醫院監管的差異公立醫院治理（Governance)私立醫院監管(Regulation)權力來源所有權（政府作為所有者）法律授權（政府作為擁有普遍強制力的社會管理者）權力內容擁有剩余控制權，無限；政府擁有包括廣泛的內容，管理層任免、資產、財務等。法律授予，有限；政府權力一般僅限于規范標準、質量安全等方面。關系性質內部行政關系，內部監管外部行政關系，第三方（外部）監管法律制度行政法，公法人（我國事業單位法人，境外臺灣的公共營造物、歐洲的公務法人、日本獨立行政法人）第三方監管制度（行政許可、行政處罰）問責制度行政處分（警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等）行政處罰（資格罰、財產罰、人身罰）政策含義舉辦是比監管更加深入、徹底的政府干預方式；公立醫院必須單獨立法，不適用行政許可、行政處罰等法律制度。公立醫院與私立醫院完全一視同仁在法理上、政治上缺乏理據。精選ppt現代醫院管理制度：治理維度治理機制設計四大方面內容：治理主體構建〔管辦分開、職能整合〕職責配置〔政事分開、權力歸隊〕〔權力問題〕代理人選擇〔院長的選拔任用〕〔能力問題〕代理人鼓勵約束機制〔動力與壓力問題〕治理機制設計的根本規那么：在治理主體既定的情況下，后三方面是相互影響、相互關聯的，治理改革的最根本的原那么，就是實現權力、能力與壓力動力的協調一致。精選ppt現代醫院管理制度：治理維度治理主體構建：針對問題：政府辦醫職能與社會管理職能不分，兩者性質不同，組織方式不同；政府辦醫職能高度分散、權責不一致：衛生〔規劃、標準、平安質量監管〕，財政〔國有資產、財政補助、財政監管〕，編制〔機構、編制〕，組織〔院級領導任免〕，人保〔人事、薪酬〕，發改〔基建、價格〕等；職工也成為委托人。解決措施：構造統一的治理者，明確辦醫主體，逐步建立統一、高效、權威的管人、管事、管資產、管績效的公立醫院管理機構，可設立政府專門辦醫機構〔單獨設立或協調機構〕機構形式：事業單位，法定機構，行政機關與衛生行政部門的關系：內部，外部精選ppt現代醫院管理制度：治理維度職責配置：針對問題：放權缺乏：在干部組閣、人事管理、收入分配權等方面。放權過度：在物權、財權、事權，尤其是在功能定位、投融資、根本建設和大型設備購置、管理層薪酬確定、結余分配權等方面。解決措施：權力歸隊。要考慮制度環境、功能任務和目標等因素，合理確定放權范圍與程度，在提高效率與控制代理本錢之間要取得均衡。進一步下放權力：組閣權、人事權、一定程度的收入分配權。局部權力適當上收：功能定位、根本建設、大型設備、投融資、管理層薪酬確定。精選ppt現代醫院管理制度：治理維度代理人選擇：針對問題：醫而優那么仕，過分政治化院長的非專業化、非職業化，既缺乏足夠的管理知識與能力，也缺乏提高管理績效的承諾和意愿。解決措施：專業化：通過培養和選拔機制〔范圍、方式、標準〕，使專業化院長能夠大量產生并脫穎而出。在干部任免權不能落實的情況下，設立任職資格可以實現局部目標。職業化：通過建立鼓勵機制和維護機制〔包括薪酬、任期制等的調整〕，即讓其愿意終生從事醫院管理工作。精選ppt現代醫院管理制度：治理維度鼓勵約束機制：針對問題：鼓勵缺乏：管理勞動價值缺乏明確規定與表達。院長不如專家；餓死膽小的，撐死膽大的。約束缺乏：沒有明確目標、章程、績效評估體系。解決措施：鼓勵制度：院常年薪制。事前約束：醫院章程，績效管理合同，工作方案，全面預算管理。事中約束：內部約束，如黨委會、院務會、職代會、專業委員會；外部約束，如理事會、專業監管機構〔英國的Monitor、CQC〕、監事會、會計委派、財務監管與審計監督、行政監察、公眾參與；信息披露。事后約束：績效考核〔基于平衡計分卡〕，問責制度。精選ppt現代醫院管理制度：治理維度小結：公立醫院治理的根底是公共所有權；實質是政府作為公立醫院所有者與公立醫院管理者之間的責、權、利的制度安排；公立醫院治理的目標，是促使管理者最大程度地實現所有者的目標，或者代理問題最小化；治理機制的存在與作用，是公立醫院與私立醫院的本質差異，是政府干預最深刻、最有力的方式，也是舉辦公立醫院的制度優勢之所在。它給政府提供了不同于對私立醫院的干預方式。精選ppt公立醫院治理的特殊性公立醫院治理機制的設計必須考慮其特殊的委托代理關系和特殊的約束條件。特殊的委托代理關系：即多重委托代理、多委托人委托代理、多任務委托代理。公立醫院委托代理關系是最復雜的委托代理關系。特殊的約束條件：特殊的所有權安排和產品特征，很多私人企業行之有效的治理機制，無法適用或者失效。精選ppt公立醫院治理特殊性：特殊委托代理關系多重委托代理關系〔MultitaskingPrincipal-agent〕：作為委托人的政府本身是民眾的代理人，也存在委托代理問題。政府治理的重要性，公眾參與的重要性。多委托人委托代理關系〔CommonAgency〕：公立醫院管理權分散在衛生〔管事，即醫療效勞規劃、內部管制等〕、組織〔管干部〕、人事〔管職工〕、編制管理〔管編制〕、財政〔管國有資產〕、開展改革〔管固定資產投資、價格〕等不同部門。由于公立醫院實行職工代表大會制度，同時組織部門在管理干部時有任職考核和群眾測評的程序，醫院內部職工實際上也成為公立醫院管理者的實際委托人之一。職能整合的重要性。多任務委托代理關系〔MultilayerPrincipal-agent〕：公立醫院效勞復雜而廣泛，不僅包括醫療效勞，還包括預防保健效勞、醫學科研、醫學教育等等；就醫療效勞而言，包括多個維度，如效率、質量、平安、反響性和公平性等。綜合績效考核的重要性。精選ppt公立醫院治理的特殊性：特殊約束條件一是公共性。公立醫院是經營實體〔Businessentity〕，需要管理自主權以提高效率，但同時公立醫院是實現社會公共目標的政策工具(Policyinstrument)，需要以公共決策機制、公共管制以保障其公益目標實現〔從而完全的自主權是不可能的，也是不合理的〕；二是非營利性。不可能通過引入外部股東實現在治理上搭便車，也不能引入內部持股以及采用股權、股票期權等鼓勵手段對管理者與職工進行經濟鼓勵；三是醫療效勞的特殊性。產品市場、經理市場和資本市場等外部治理機制，都很難發揮作用，必須更多依靠內部治理。精選ppt公司治理機制：與問題對應關系內部治理機制外部治理機制激勵與制約問題信息問題內部監督與評估提供管理績效信息產品市場競爭提供管理績效信息激勵問題薪酬制度提供激勵（包括工資、獎金、股權和股票期權）經理市場競爭提供長期激勵選擇問題所有者或其代理人選擇管理者（股東直接選擇或通過董事會選擇）產品市場選擇管理者（通過破產）；資本市場選擇管理者（通過接管）精選ppt公立醫院放權后組織形式行政性分權：delegated,ministerialdepartment美國VA系統法律性分權：devolved公法人：publiclawadministrationsbyprimarylegislation英國的NHSTrusts,FoundationTrusts香港的政署：醫院管理局〔HospitalAuthority〕日本獨立行政法人：IncorporatedAdministrativeAgenciesNationalHospitalOrganization私法人：privatelawbodies新加坡的保健公司：創新性使用?公司法?，成立兩大保健公司〔非營利性〕精選ppt現代醫院管理制度：治理維度治理改革總原那么：必須把簡政放權、選賢任能和鼓勵問責統一起來。越放權，越要求提高院長的專業化管理能力，越要強調其職業操守，只有如此，才能充分運用自主權，取得放權的預期效果。同時，由于不存在剩余分配權分享的鼓勵和外部經理市場的約束，必須更加重視公立醫院院長“選賢任能〞的工作。由于代理問題的存在，在放權的同時，必須建立的鼓勵約束機制，使院長有意愿、能夠安心從事醫院管理工作，同時自覺追求政府和群眾的目標，限制自利行為，以確保公立醫院按照政府和社會目標有效運轉，實現公共效勞目標的最大化。精選ppt現代醫院管理制度：治理維度推進院長專業化、職業化的重要性。重要趨勢：放權的需要，管理復雜性和專業性的需要，我國管理水平低下的需要。公共部門法人化改革必須高度重視“選賢任能〞，以彌補以上內部鼓勵與外部選擇機制的缺乏。制度保障：管理的專業化、職業化是制度產物，不是個人熱情、愿望。解決兩個問題：一是專業化問題，即培養和選拔機制問題，使專業化院長能夠大量產生并脫穎而出；二是職業化問題，即建立鼓勵機制和維護機制〔包括薪酬、任期制等的調整〕，即讓其愿意終生從事醫院管理工作。精選ppt現代醫院管理制度：治理維度績效評估體系的重要性：由于醫療效勞的多維性、差異性，市場機制無法準確評估公立醫院醫療效勞的績效，而只能依靠內部的監督與評估以獲得相應的管理績效信息。應該建立健全的財務、會計、審計制度，特別是要建立全面預算管理制度，開展出一套適合公立醫院自身特點的戰略性績效評估體系〔應用平衡記分卡〕，并通過這些監控與評價信息的披露、比較和使用，加強公立醫院治理的