山西鋁廠職工醫院宮腔鏡手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我需進行宮腔鏡手術。手術潛在風險和對策：醫生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.任何麻醉都存在風險。2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術可能發生的風險：1〕出血；2〕臟器損傷；3〕感染；4〕宮頸、宮腔粘連；5〕栓塞；6〕其他不可預料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日婦科手術知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名：性別年齡床號疾病介紹和治療建議一聲已告知我的患有，需要在麻醉下進行手術。手術潛在風險和對策醫生告知我如下：手術可能發生的一切風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所有藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：〔1〕麻醉并發癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命；〔2〕術中、術后大出血，嚴重者克制休克，子宮切除，危及生命；〔3〕術中因解剖位置及關系變異變更術式；〔4〕術中損傷神經、血管及鄰近器官〔輸尿管、膀胱、腸管〕；〔5〕傷口并發癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術并發癥，如直腸陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；〔6〕脂腸、癌組織栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；〔7〕呼吸并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內凝血〔DIC〕等〔8〕心臟并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心搏驟停；〔9〕尿路感染及腎衰；〔10〕腦并發癥：腦血管意外、癲癇；〔11〕精神并發癥：手術后精神病及其他精神問題；〔12〕因高血壓、冠心病等服用對凝血系統有影響的藥物如阿司匹林，易出現術中出血或術后下肢靜脈血栓，甚至發生肺栓塞，導致死亡；〔13〕除上訴情況外，尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如：4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交代并發癥以外的風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇①我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。②我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。③我理解我的手術需要多位醫生共同進行。④我并未得到手術百分之百成功的許諾。⑤我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名與患者關系簽名時間年月日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名時間年月日分山西鋁廠職工醫院宮頸活組織檢查術知情同意書門診號：住院號：科室：患者姓名：性別：年齡：床號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有宮頸病變可能，需要在麻醉下進行手術宮頸活組織檢查是一項有創性的檢查，包括用組織活檢鉗在宮頸局部鉗取可疑病變組織，以及用高頻電刀環切宮頸局部組織和宮頸錐切術。即在患者的子宮頸處獲取組織，然后將該組織送病理檢測。得到組織病理學檢查結果，以明確疾病的診斷。手術潛在風險和對策醫生告知我如下宮頸活組織檢查可發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：〔1〕類人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動過緩、心律失常、血壓下降、甚至出現昏厥和抽搐；〔2〕術中、術后出血多，嚴重者可致休克，需要輸血，子宮動脈栓塞等，甚至子宮切除，危及生命；術后出血可能發生在術后10~14天?！?〕感染，瘺管及竇道形成，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺等；〔4〕術中可能輕微疼痛?！?〕宮頸活檢者，請于檢查后1周內防止性交、盆浴及游泳；〔6〕LEEP電切術活檢者，應于術后2個月內防止性交、盆浴及游泳；〔7〕如需進行宮頸錐切術，那么可能出現麻醉意外、宮頸管狹窄，請于6周復診，兩個月內禁止性生活；〔8〕如果所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇①我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。②我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。③我理解我的手術需要多位醫生共同進行。④我并未得到手術百分之百成功的許諾。⑤我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名與患者關系簽名時間年月日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名時間年月日時分山西鋁廠職工醫院診斷性刮宮術和分段診刮術知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號疾病介紹和治療建議醫生已告知我有

病癥，需要在

麻醉下〔或無麻醉下〕進行

手術治療或進一步診斷。診斷性刮宮術和分段診刮術是進一步明確診斷、指導治療的重要方法，但它是一項有創性檢查，是經陰道在子宮頸及子宮腔內，刮取少量的子宮頸及子宮腔內組織，然后由病理科相關人員對該組織做組織病理學檢查，幫助明確疾病的診斷。診斷性刮宮術和分段診刮術適用于：

不規那么陰道流血

絕經后出血

月經紊亂

子宮內膜增厚

子宮內膜增生藥物治療后復查者

乳腺癌患者手術后應用三苯氧胺〔或同類藥物〕治療后子宮內膜增厚者手術潛在風險和對策：醫生告知我如下手術診斷性刮宮術或分段診刮術發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：〔1〕術中、術后大出血，嚴重者可致休克，子宮切除，危及生命；〔2〕心腦血管疾病、腦出血、偏癱；〔3〕繼發感染，宮頸炎、子宮內膜炎、宮腔粘連；〔4〕子宮穿孔，嚴重者可能導致子宮切除；(5〕請于檢查后2周內防止性交；(6〕因該操作不是在直視下進行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇①我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。②我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。③我理解我的手術需要多位醫生共同進行。④我并未得到手術百分之百成功的許諾。⑤我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名

簽名時間

年

月

日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名

與患者關系

簽名時間

年

月

日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

年

月

日時分山西鋁廠職工醫院剖宮產知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號情況介紹和治療建議妊娠_____周、妊__產__、____位，估計胎兒情況_____，骨盆情況_______________，宮頸條件____________，其他情況_________________________。擬實施的醫療方案：

手術方式_____________________________________________

因_____________________________________________原因，剖宮產中止妊娠。

我了解剖宮產是產科處理難產的手術方式，如無意外情況手術過程會順利，母子平安。但基于目前醫學水平的局限性，產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能發生意外情況。醫生將根據情況進行相應的處理。剖宮產手術潛在風險和對策：醫生告知我如下剖宮產手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.待產過程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍有極個別情況會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2.根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反響，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；3.我了解任何手術麻醉都存在風險〔另附麻醉知情同意書〕；4.我了解術中、術后可能出現大出血，嚴重者可致休克，子宮切除，危及生命；5.我了解術中存在損傷神經、血管及鄰近器官可能，如__________________；6.我了解發生宮內感染，腹部及子宮切口感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成的風險；7.我了解脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；8.我了解呼吸并發癥可能：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；9.我了解心臟并發癥可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；10.我了解術后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能性；11.我了解尿路感染及腎衰可能；12.我了解血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可能；13.我了解多臟器功能衰竭〔包括彌漫性血管內凝血〕發生可能；剖宮產兒因未經產道擠壓，易發生胎兒宮內窘迫，新生兒窒息及肺炎，新生兒面神經損傷，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒窒息復蘇后遺留腦損害而出現智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復蘇不成功致新生兒死亡；我了解以上存在的可能性14.胎兒入盆深及胎頭浮動者，術中可能需要產鉗助產，此時兼有剖宮產和產鉗助產的并發癥；15.剖宮產術后，如果產婦希望再次懷孕，需等兩年以后；16.剖宮產術后避孕失敗，流產風險加大及瘢痕妊娠的風險。17.皮膚橫切口美觀，但可能出現胎兒娩出困難，增加窒息風險。

特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇①我的醫生已經告知我剖宮產過程中及產前、產后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了相關問題。

②我理解在手術過程中胎兒面臨的風險及窒息可能，同意醫生對窒息新生兒進行搶救，同意必要時轉入兒科治療。③我同意手術過程中使用產鉗娩出胎兒。我同意在分娩過程中醫生可以根據我的病情對預定的方式做出調整。④我理解我的分娩過程需要多位醫生共同進行。⑤我并未得到百分之百成功的許諾。⑥我授權醫師對胎盤、臍帶、流產胚胎、手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。⑦我授權醫師對死嬰進行醫療處置；□同意進行尸體解剖；□不同意進行尸體解剖

患者簽名

簽名時間

年

月

日時分患者配偶簽名

簽名時間

年

月

日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名

與患者關系

簽名日期

年

月

日時分醫生陳述我已經告知患者分娩過程中及產前、產后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于分娩的相關問題。

醫生簽名

簽名時間

年

月

日時分山西鋁廠職工醫院陰道分娩知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號情況介紹和治療建議宮內妊娠_____周、妊__產__、____位，估計胎兒情況_____，骨盆情況_______________，宮頸條件____________，其他情況______________________________。

擬實施的醫療方案：

陰道分娩，包括：〔1〕自然分娩；〔2〕會陰切開助產；〔3〕產鉗助產；〔4〕吸引器助產，頭位異常時需手轉胎頭；〔5〕臀位助產；〔6〕其它，如：__________________。

措施：

催產素點滴人工破膜陰道上前列腺素〔如普貝生〕促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫學水平的局限性，產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能發生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協商更改分娩方式。陰道分娩潛在風險和對策：醫生告知我如下陰道分娩可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我分娩的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.待產過程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍有極個別情況會突然出現不明誘因胎心變化，甚至胎兒死亡；2.根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反響，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；3.各種因素(包括催產素點滴、普貝生引產)引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；4.產程過程中可能需杜冷丁肌肉注射保護產力，但新生兒可能出現呼吸抑制，需用納諾酮拮抗。5.產后有可能發生產后大出血、產后感染等嚴重并發癥；嚴重者可能不得不切除子宮；6.分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；7.羊水栓塞發生率低，但發生后死亡率高，醫生將采用必要的搶救措施。8.其它情況。______________________________________________________________________。陰道分娩并發癥：所有陰道分娩均可發生以下并發癥，產鉗、胎吸手術時發生可能性增高1.軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺；2.新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；3.臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；4.產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；5.臀位助產發生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；6.其它情況。________________________________________________________________________。

特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇①我的醫生已經告知我分娩過程中及產前、產后可能發生的并發癥和風險、并且解答了相關問題。②我同意醫生采用干預措施：□同意催產素點滴；

□同意人工破膜□同意陰道上前列腺素〔如普貝生〕引產。③我同意醫生在分娩過程中進行必要的干預措施：催產素點滴、人工破膜、內回轉術、宮頸封閉。④我同意醫生在分娩過程中進行必要的助產措施：產鉗術、胎吸術、臀位助產。⑤我同意在分娩過程中根據會陰條件進行必要的會陰側切術。⑥我同意行手取胎盤術和清宮術。⑦我理解分娩是一個復雜的過程，試產失敗應剖宮產終止妊娠。⑧我理解在分娩過程中胎兒面臨的風險及窒息可能，同意醫生對窒息新生兒進行搶救，同意必要時轉入兒科治療。我同意在分娩過程中醫生可以根據我的病情對預定的方式做出調整。⑨我理解我的分娩過程需要多位醫生共同進行。⑩我并未得到百分之百成功的許諾。eq\o\ac(○,11)我授權醫師對胎盤、臍帶、流產胚胎進行醫療處置。eq\o\ac(○,12)我授權醫師對死嬰進行醫療處置

□同意進行尸體解剖；

□不同意進行尸體解剖

患者簽名

簽名時間

年

月

日時分患者配偶簽名

簽名時間

年

月

日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名

與患者關系

簽名時間

年

月

日時分醫生陳述我已經告知患者分娩過程中及產前、產后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于分娩的相關問題。醫生簽名

簽名時間

年

月

日時分山西鋁廠職工醫院放置宮內節育器手術知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號疾病介紹和治療建議醫生已告知我需進行放置宮內節育器手術。手術潛在風險和對策：醫生已告知我及家屬如下放置宮內節育器手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.任何麻醉都存在風險。2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術可能發生的風險和醫生的對策：〔1〕術中出血；〔2〕子宮損傷及其他臟器損傷；〔3〕宮內節育器放置失?。弧?〕心腦綜合征；〔5〕過敏；〔6〕感染；〔7〕月經改變；〔8〕腰酸、腹痛；〔9〕宮內節育器脫落；〔10〕帶器妊娠〔宮內、宮外〕；〔11〕節育器嵌頓、異位、移位；〔12〕其他不可預料的情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5．我理解我應提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名與患者關系簽名時間年月日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名時間年月日時分山西鋁廠職工醫院宮腔鏡手術知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號疾病介紹和治療建議醫生已告知我需進行宮腔鏡手術。手術潛在風險和對策：醫生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.任何麻醉都存在風險。2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術可能發生的風險：〔1〕出血；〔2〕臟器損傷；〔3〕感染；〔4〕宮頸、宮腔粘連；〔5〕栓塞；〔6〕其他不可預料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇①我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。②我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。③我理解我的手術需要多位醫生共同進行。④我并未得到手術百分之百成功的許諾。⑤我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名時間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名與患者關系簽名時間年月日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名時間年月日時分山西鋁廠職工醫院取出宮內節育器手術知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號疾病介紹和治療建議醫生已告知我需進行取出宮內節育器手術。手術潛在風險和對策：醫生已告知我及家屬如下放置宮內節育器手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.任何麻醉都存在風險。2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術可能發生的風險：〔1〕取器失敗；〔2〕宮內節育器斷裂、殘留；〔3〕出血；〔4〕感染；〔5〕心腦綜合征；〔6〕子宮損傷及其他臟器損傷；〔7〕如取器失敗或殘留需住院手術、必要時需宮腔鏡、腹腔鏡取出或開腹術；〔8〕有合并癥需住院手術；〔9〕其他不可預料的情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇①我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。②我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。③我理解我的手術需要多位醫生共同進行。④我并未得到手術百分之百成功的許諾。⑤我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名時間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名與患者關系簽名時間年月日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名時間年月日時分山西鋁廠職工醫院人工流產負壓吸引/鉗刮手術知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號疾病介紹和治療建議醫生已告知我需進行人工流產負壓吸引手術〔或鉗刮術〕手術潛在風險和對策：醫生已告知我及家屬如下人工流產負壓吸引手術〔或鉗刮術〕可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.任何麻醉都存在風險。2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術可能發生的風險：(1)心腦綜合征；(2)術中或術后出血；(3)羊水栓塞，彌漫性血管內凝血；(4)子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；(5)人流不全；(6)漏吸；(7)吸空；(8)宮腔積血；(9)感染；(10)宮頸、宮腔粘連；(11)月經失調；(12)繼發不孕；(13)其他不可預料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇①我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 ②我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。 ③我理解我的手術需要多位醫生共同進行。 ④我并未得到手術百分之百成功的許諾。⑤我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名與患者關系簽名時間年月日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名時間年月日時分山西鋁廠職工醫院藥物流產知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號疾病介紹和治療建議醫生已告知我需進行藥物流產手術。手術潛在風險和對策：醫生已告知我及家屬如下藥物流產手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.任何麻醉都存在風險。2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術可能發生的風險：(1)藥物過敏或其他不良反響；(2)藥流不全，必要時需要刮宮；(3)出血多，出血時間長，甚至大出血、休克；(4)藥物流產失?。?5)盆腔感染；(6)貧血；(7)月經不調；(8)繼發不孕；(9)其他不可預料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇 ①我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 ②我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。 ③我理解我的手術需要多位醫生共同進行。 ④我并未得到手術百分之百成功的許諾。⑤我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名時間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名與患者關系簽名時間年月日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名時間年月日時分山西鋁廠職工醫院中期妊娠引產手術知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名性別年齡床號疾病介紹和治療建議醫生已告知我需進行中期妊娠引產手術手術潛在風險和對策：醫生已告知我及家屬如下藥期妊娠引產手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.任何麻醉都存在風險。2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術可能發生的風險：(1)出血；(2)胎盤早剝；(3)生殖道及其他臟器損傷，必要時需要開腹手術；(4)藥物過敏；(5)羊水栓塞；(6)彌漫性血管內凝血；(7)感染；(8)引產失??；(9)胎盤、胎膜殘留需行刮宮術；(10)繼發不孕(11)其他不可預料的情況4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 ①我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 ②我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。 ③我理解我的手術需要多位醫生共同進行。 ④我并未得到手術百分之百成功的許諾。⑤我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權人簽名與患者關系簽名時間年月日時分醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名時間年月日時分山西鋁廠職工醫院腹腔鏡手術知情同意書門診號：住院號：科室患者姓名：性別年齡床號疾病介紹和治療建議一聲已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。隨著內鏡技術的開展和在外科領域的廣泛應用，“微創外科〞的理念逐步深入人心。“微創外科〞是在盡可能準確去除病變的同時，使手術引起機體局部創傷和全身反響盡量降低到最低程度的外科理念和技術體系。內鏡技術是微創外科手術的基石，而腹腔鏡手術那么是最常用的內鏡手術之一。目前，可以應用腹腔鏡經行的手術包括膽囊切除、脾切除、闌尾切除、腸切除等。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有手術創傷小、術后恢復快等優勢。但腹腔鏡手速也有其局限性和相應的風險，另外腹腔鏡手術術中也可能由于情況復雜、解剖變異或發生并發癥等情況而中轉開腹。手術潛在風險和對策醫生告知我腹腔鏡手術可能發生的一切風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所有藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：因病情復雜、有其他病變或并發癥的發生時，手術需改為剖腹方式進行；二氧化碳氣腹造成的并發癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術后右側肩背部疼痛；其他目前無法預計的風險和并發癥4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交代并發癥以外的風險：