急危重癥常用監測技術內容提要危重癥常用血流動力學監測2人工氣道建立與管理31CRRT在ICU中應用334其他危重癥檢測技術352實例病案分析一、人工呼吸道建立與管理主要內容人工氣道的類型人工氣道的選擇

無創氣道建立有創氣道建立4123上呼吸道解剖圖通氣管口咽通氣管鼻咽通氣管通氣管接口或口含管面罩口鼻面罩鼻罩喉罩氣管插管經口氣管插管經鼻氣管插管氣管切開外科手術方式經皮穿刺置管人工氣道方式選擇病情急緩程度

病情緊急宜采取簡便易行、行之有效的方法。一般采用經口氣管插管接受呼吸機治療的時間

時間長的宜采用效果肯定、易耐受、損傷小的方式，如經口或經鼻氣管插管，如超過一周甚至更長以上的患者，可考慮氣管切開是否需要反復接受呼吸機治療

一些可能反復接受呼吸機治療的慢性疾病，不適合應用氣管切開等損傷大的方法，除非分泌物太多或病情需要，而其他人工氣道無法實施的人工氣道方式選擇氣道分泌物的多少分泌物多時，可直接選擇氣管切開或氣管插管意識情況

意識情況不好，不能配合的患者，即使可以應用面罩、喉罩，也應盡量避免使用，以免引起胃腸脹氣而影響呼吸功能氣道梗阻部位

建立的人工氣道必須超過梗阻部位，甚至需要經氣管切開處置入氣管插管無創氣道建立--口咽通氣道主要用于昏迷后神志不清的患者，防止舌根后墜，堵塞氣道，保持呼吸道通暢；作為牙墊，避免牙關禁閉，壓迫氣管導管便于口腔護理，還有利于

口咽部分分泌物被吸出。口咽通氣道

口咽通氣管有多種型號，大小不等，在使用時根病人具體情況選擇合適的型號測量病人嘴角到耳后下頜角連線的長度。安全的選擇方法是：寧長勿短，寧大勿小，因為口咽管太短不能經過舌根起不到開放氣道的作用，口咽管太小容易誤入氣管。鼻咽通氣管口鼻面罩和鼻罩是連接呼吸機最常用的無創連接方式較好的意識狀態、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學狀況和良好的配合無創正壓通氣（NPPV）的能力。口鼻面罩和鼻罩優點：連接方便，無損傷，適用于需反復接受呼吸機治療的患者。鼻罩患者不影響進食，便于咳嗽與口腔護理、排痰。缺點：死腔較大(約250mL左右)，當嘔吐時易發生誤吸，當面罩內壓力＞25cmH2O時胃腸脹氣發生率高，需患者配合。口鼻面罩和鼻罩禁忌癥意識障礙、無力排痰、呼吸微弱或停止嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩定、嚴重心律失常等）未經引流的氣胸或縱隔氣腫嚴重腹脹、上氣道或頜面部損傷/術后/畸形、不能配合無創正壓通氣或面罩不適等喉罩1983年由Brain發明并首先提倡使用的一種新型通氣道。喉罩置入咽喉部，充氣后在喉周圍形成一個密封圈，既可讓病人自主呼吸，也可施正壓通氣，屬介于氣管內插管與面罩之間的通氣工具。喉罩2000年統計：英國30~60%的全麻使用喉罩；香港應用率20%；中國普遍使用率約1~3%。在急救復蘇方面，英國、美國經常培訓救護人員使用喉罩，已將喉罩作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。喉罩的更新三代喉罩一代喉罩喉罩置管方法

1、盲插法：病人頭頸置于通常的插管位置，左手將病人口開大，右手持喉罩順舌正中一直插至咽喉部，有阻力感，觀察喉結可向前移動。喉罩置管方法2、喉鏡法：

手法與氣管插管相似。左手持喉鏡，將病人舌上抬，使口腔空間增大，右手持喉罩順舌正中插入喉部。喉罩置管位置喉罩優點可在保留病人自主呼吸無須使用肌松劑和喉鏡顯露聲門的情況下插入，首次插入成功率67%~99%。對氣管刺激輕，嗆咳少，對心率血壓影響小。對氣管無直接的機械刺激，不影響氣管纖毛活動，術后肺不張、肺炎等并發癥少。通氣效果好，低氧血癥發生率低。氣體入胃的弊端較面罩輕。喉罩缺點不能防止返流和誤吸，故不宜用于飽胃及有返流危險的病人；由于氣道壓力較高時易發生氣道漏氣，肺順應性差的病人也不宜選用此法；麻醉深度不滿意時，可發生咳嗽、屏氣、嘔吐、牙關緊閉、喉痙攣和氣管痙攣；使用不當可引起呼吸道阻塞或咽喉部損傷。有創人工氣道氣管插管術：是將特制的氣管導管，經口腔或鼻腔插入到病人的氣管內。建立有創人工氣道目的

保護氣道是建立人工氣道、進行人工通氣的最常用方法；

防止誤吸，且便于清除呼吸道分泌物；

正壓通氣維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量；面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內給藥提供條件。適應癥心臟停搏需要持續胸外按壓；病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附屬肌肉輔助呼吸；病人的氣道保護機能喪失（如昏迷、心跳停止），咳嗽或吞咽反射消失；由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻；其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時；全身麻醉或使用肌松劑。

相對禁忌癥

喉水腫急性（喉）咽峽炎氣管粘膜下血腫主動脈瘤壓近或侵犯氣管者出血素質或有出血向者插管方法清醒插管、鎮靜插管、快誘導插管三種常用的清醒插管技術：經鼻盲插、經口明視插管和纖支鏡插管。快誘導插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要適用于哮喘，需合用阿托品。物品準備喉鏡、氣管導管其它：管芯、牙墊、噴霧器、10ml注射器吸痰器、吸痰管、膠布、無菌石蠟油等喉鏡準備操作前務必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結。插管前必須反復開閉

喉鏡和柄2-3次，確定

喉鏡上的小電珠明亮

無誤方可準備使用。氣管導管準備無論搶救情況如何緊急，氣管插管前首先要通過導管口看視導管內是否通暢，特別應該注意細小的導管。氣管插管方法插管的方法，根據插管途徑，分為經口腔和經鼻腔插管兩種；亦可依據插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。經口腔明視插管術經口腔明視氣管插管，臨床上應用最廣；適當應用鎮靜劑，當咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進行插管。操作方法

1、擺放體位

病人取仰臥位，清除松動牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關節為轉折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。口、咽、喉軸位重合操作方法2、面罩加壓給氧：

使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時體內具有一定氧儲備。操作方法

打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到咽和會厭（第二解剖標志），行至會厭和舌根之間，左手上提，挑起會厭，暴露聲門。3、暴露聲門：注意1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；

2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。操作方法操作者用右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對準聲門后，輕旋導管進入氣管內，直至套囊完全進入聲門。請助手幫助將導絲拔除，繼續將導管向前送入3-5cm，插管時導管尖端距門齒距離通常在22～24cm。放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導管固定于面頰。確認導管位置注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側主支氣管造成單側通氣。直視下導管進入聲門，出現嗆咳。給導管氣囊充氣后壓胸部時，導管口有氣流給導管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化可見呼吸囊隨呼吸而張縮如能監測呼氣末分壓（ETCO2）。單側肺通氣誤入食管氣管插管困難時，可采取以下方法:

(1)引導管芯魚鉤狀，當遇到阻力時左右邊轉動導管。

(2)可請助手從頸部向后輕壓喉結（環狀軟骨）、或向某一側輕推（向下向頭側），使喉部，以取得最佳視野。

(3)改變頭部位置，三軸一線。

(4)長喉鏡片，盡量上提，緊貼近會厭下方進管，感覺氣流。可視喉鏡可視喉鏡下插管可視喉鏡的操作視屏經鼻氣管插管術經鼻導管纖維支氣管鏡引導下氣管插管技術用物準備纖維支氣管鏡合適的氣管插管（檢查氣囊有否漏氣）簡易呼吸器，呼吸機麻醉藥，鎮靜藥，消毒液，換藥包鹽水，負壓吸引器，無菌手套，固定膠布，注射器，潤滑劑等術前準備簽署知情同意書；準備好急救物品，嚴密觀察生命體征變化；煩躁不安患者可先鎮靜；詳細了解病史；要告知患者在操作中可能出現的不適，以避免患者在操作中出現緊張情緒。纖維支氣管鏡下氣管插管操作步驟先行咽喉部麻醉或鎮靜；無菌氣管插管套于支氣管鏡外纖維支鏡及插管下段均涂以無菌硅油或液狀石蠟，再滴2-3滴至插管內壁；選擇較通暢一側鼻腔插管；按纖維支氣管常規操作方法，由鼻腔插入并順序吸出鼻腔、咽喉、的分泌物。操作步驟當纖維支氣鏡前段達氣管隆突上時，助手將氣管插管沿纖維運氣管鏡插入氣管內，并距隆突3-5cm處，退出纖支鏡，固定導管；氣囊沖氣固定導管；檢查兩肺呼吸音是否對稱；膠布固定導管；連接呼吸機或霧化氣、氧氣。纖維支氣管鏡下氣管影像纖維支氣管鏡下氣管影像優點1.操作簡單、快速、準確、安全，成功率高；2.并發癥少，減少損傷；3.可了解呼吸道解剖情況，清除呼吸道分泌物，留取痰液標本；4.對同一患者可反復多次進行插管。禁忌癥無絕對禁忌癥；相對禁忌癥為嚴重的出血傾向患者。氣管切開術外科方法氣管切開術前準備：

1.征得家屬同意，說明手術必要性及可能發生的意外。

2.準備好手術照明燈，吸引器，直接喉鏡和氣管插管。經皮氣管切開術氣切適應癥1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞；2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞；3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術的病人，

為了便于麻醉和維持手術前后呼吸道通暢，

可預防性氣管切開；4.各種原因造成的呼吸功能減退。經皮氣管切開術步驟第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位經皮氣管切開術步驟第二步：確認解剖標志和穿刺點，當氣管內有氣管插管時，要調整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用2-3軟骨環之間為穿刺點。經皮氣管切開術步驟第三步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。經皮氣管切開術步驟第四步：送入導絲。經皮氣管切開術步驟第五步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。經皮氣管切開術步驟第六步：沿導絲送入擴張器擴開組織和氣管壁經皮氣管切開術步驟特別注意：在擴張前應該上下拉動導絲，使導絲順直，避免導絲曲折，擴張到不應該擴張的組織。經皮氣管切開術步驟第七步：將內側開槽的專利擴張鉗夾在導絲上，沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張，在擴張鉗打開的狀態下移去擴張鉗。經皮氣管切開術步驟第八步：按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。經皮氣管切開術步驟第九步：沿導絲放入帶內芯的氣切套管，拔出內芯和導絲。經皮氣切的操作視屏經皮氣管切開術優點創傷小，感染少，手術切口美觀；操作迅速；

I.C.U.的醫護人員可控制整個過程。經皮氣管切開術并發癥窒息或呼吸驟停出血手術損傷鄰近的食管、喉返神經、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環狀軟骨損傷氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮二、危重癥常用血流動力學監測主要內容有創動脈壓檢測中心靜脈置管與CVP檢測

PiCCO檢測技術心臟功能監測412386什么是血流動力學心臟克服血管阻力將有養分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進行養分的交換，之后再運往全身的周而復始的行為。包括：心臟泵的動力:心肌收縮力血液的容量:前負荷心臟克服的血管阻力:后負荷氧交換的場所:肺心率前負荷收縮力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收縮協調性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負荷影響心室功能的因素Starling曲線與血流動力學ABC理論

ABD是將心功能點由A移向D點的最佳選擇

調整心臟前負荷是增加每搏輸出量的首要措施12DEDVCABSV血流動力學檢測的意義定量、動態、連續監測循環系統中血液運動的規律反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗了解疾病的嚴重程度和臟器功能并指導治療必須綜合評價血流動力學檢測的分類體循環監測參數

HR,BP,CVP,CO,SVR肺循環監測參數

PAP,PAWP,PVR氧動力監測參數DO2,VO2氧代謝監測參數

Lactin,SaO2,SvO2,ScvO2血流動力學檢測的分類反映全身灌注的指標DO2,VO2,Lactin,SaO2,SvO2,ScvO2反映器官灌注的指標意識狀態，末梢溫度，尿量，心肌酶，轉氨酶，膽紅素，肌酐和尿素氮，凝血指標等；消化道黏膜pH值，黏膜動脈CO2分壓，舌下CO2分壓有創動脈血壓監測中心靜脈壓監測肺動脈壓監測脈搏指示劑連續心排血量監測心阻抗血流圖彩超心臟功能監測血流動力學檢測主要內容1.有創動脈血壓監測各類危重癥患者均可采用沖洗裝置、套管針、壓力連接管、換能器、監護儀橈動脈、肱動脈、腋動脈、股動脈、足背動脈周圍動脈直視穿刺置管、切開置管有創血壓>無創血壓，不同部位的壓力不同、校零、沖洗<3d并發癥：栓塞、感染、出血1.有創動脈血壓監測適應癥：1．血流動力學不穩定或有潛在危險的患者2．危重患者、復雜大手術的術中和術后監護3．需低溫或控制性降壓時4．需反復取動脈血樣的患者5．需用血管活性藥進行調控的患者6．呼吸、心跳停止后復蘇的患者禁忌證：相對禁忌癥為嚴重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對禁忌癥不同型號的動脈穿刺針及動脈壓力換能器橈動脈穿刺動脈測壓及持續有創動脈壓力檢測臨床意義：1．提供準確、可靠和連續的動脈血壓數據。2．正常動脈壓波形

可分為收縮相和舒張相。身體越是遠端的動脈，壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡不明顯。3．壓力上升速率（dp/dt）通過動脈壓波測量和計算dp/dtmax，是一個心肌收縮性的粗略指標，方法簡單易行可連續測量。心功能正常患者dp/dt為1200mmHg/s左右。1.有創動脈血壓監測不同穿刺部位動脈測壓波形變化臨床意義：4．異常動脈壓波形1）圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯，見于心肌收縮功能低下或容量不足。2）不規則波波幅大小不等，早搏波的壓力低平，見于心律失常患者。3）高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬，見于高血壓及主動脈瓣關閉不全。主動脈瓣狹窄者，下降支緩慢及坡度較大，舒張壓偏高。4）低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，嚴重低血壓，見于休克和低心排綜合征。1.有創動脈血壓監測并發癥發生的原因：1．血栓形成與動脈栓塞

血栓形成率發生為20%～50%，分析其原因有：①置管時間較長；②導管過粗或質量差；③穿刺技術不熟練或血腫形成；④嚴重休克和低心排綜合癥；⑤動脈栓塞發生率橈動脈為17%，肱動脈為44%，顳動脈和足背動脈發生率較低。2．動脈空氣栓塞。3．滲血、出血和血腫。4．局部或全身感染。1.有創動脈血壓監測并發癥預防措施：1.動脈栓塞防治方法1）Allen’s試驗陽性或并存動脈病變者，避免用橈動脈穿刺插管。2）嚴格無菌操作。3）減少動脈損傷。4）排盡空氣。5）發現血塊應及時抽出，嚴禁注入。6）測壓肢體末梢循環不良時，應及時更換測壓部位。7）導管妥加固定，避免移動。8）定時用肝素鹽水沖洗。9）發現血栓形成和遠端肢體缺血，應立即拔除測壓導管，必要時可手術取血栓，以挽救肢體。2．動脈置管期間嚴格無菌和局部消毒，置管時間最長1周，如需繼續應更換測壓部位。3．嚴防動脈空氣栓塞，換能器圓蓋和管道必須充滿肝素鹽水，排盡空氣，應選用袋裝鹽水，外圍用氣袋加壓沖洗裝置。1.有創動脈血壓監測什么是中心靜脈:右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺途徑：頸內、鎖骨下、股靜脈；外周（PICC）2.中心靜脈置管及CVP監測適應證:1．需要開放靜脈通路，但又不能經外周靜脈置管者；2．需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者；3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者；4．需要血流動力學監測的危重患者；5．需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者。禁忌證:一般禁忌癥包括穿刺靜脈局部

感染或血栓形成；相對禁忌癥為凝血功能障礙，

但這并非絕對禁忌癥。2.中心靜脈置管及CVP監測不同型號的中心靜脈導管及穿刺配套盤準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位所需材料中心靜脈穿刺套裝（以“箭牌”為例）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、利多卡因針、肝素鈉針、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、帶線縫針、生物美舒頸內靜脈頸外靜脈頸內血管解剖右側頸內靜脈優于左側右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側胸膜頂低于左側右側無胸導管穿刺方法頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分為前路、中路、后路三種。穿刺步驟消毒、鋪巾以2%利多卡因針沿穿刺路徑麻醉并試穿試穿順利后，換穿刺針沿原路徑進針，保持負壓進入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測壓力不高置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適拔出注射器，注意導絲不要一并拔出，沿導絲進擴皮器，捻轉前進沿導絲置入導管，注意必須使導絲能伸出導管尾端拔出導絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定穿刺步驟（Seldinger法）②③⑤⑥⑦⑧置管深度男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm左側10cm，右側13~15cm過深可導致心律失常注意事項（一）頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉45°，過度拉伸會壓迫靜脈腔，造成回血不順或進導絲困難注意局部解剖標志，尤其刺不到時需重新定位操作臺要放在右手邊，以取物順手為度用細針試穿定位，保持負壓、回抽血要通暢，記住位置、方向、深度換長針時環節要流暢進針深度：一般1.5~3cm,肥胖者2~4cm,進針角度30~45°注意事項（二）穿刺過程中不必用肝素潤管，以減少出血為避免凝血，應注意：一次試穿時間不宜過久，針筒中的血要及時排出長針回抽血順暢后，要換左手捏住針筒，手要穩固下導絲的技巧要熟練，過程中避免導絲刮碰身體擴皮要充分，但不要擴皮太深避免空氣進入體位不合適，CVP低，深吸氣，重視每一個操作細節頸內靜脈穿刺置管視頻示教

（頸內靜脈置管視頻.MP4）頸內靜脈穿刺置管術可供選擇的穿刺點示意圖1=Boulanger（1976）

2=Brindman和Costley（1973）

3=Mostert等（1970）

4=Ciretta和Gatel（1972）

5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）

7=Vaughan和Weygandt（1973）

8=Rao等（1977）

9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）中心靜脈插管并發癥急性并發癥空氣栓塞心包填塞導管斷裂形成栓子穿刺進入動脈心律失常神經損傷導管位置放置錯誤氣胸、血胸留置期并發癥導管相關性感染導管相關性血栓形成胸腔積液、血管損傷導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染：導管培養陽性（半定量或定量）；拔出導管前外周血培養陽性；上述培養中分離出相同微生物。可能的導管相關性血行感染：菌血癥+插管部位膿性分泌物；導管接頭培養陽性；導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間2小時。導管相關血流感染（CRBSI）非菌血癥導管相關性感染：導管培養陽性，且為感染來源；沒有發生菌血癥；為排除診斷（沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶，且拔出導管48小時內感染表現緩解）。導管局部感染：導管培養陽性（定量或半定量）；（不）伴局部癥狀（紅，痛）；沒有全身炎癥反應。導管相關血流感染發生機制導管定植與感染：插管部位的影響導管相關血流感染——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1Centrallinebundle手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰（氯已定）皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性2.中心靜脈置管及CVP監測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O~12cmH2O。評估血容量、前負荷、右心功能鎖骨下靜脈、頸內靜脈穿刺置管測壓調零/水平面調整靜脈靜力點測量胸廓中部水平確定第4肋間隙定標該位置患者仰臥至45°測量壓力中心靜脈壓異常數值的原因數值升高容量負荷過多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭數值降低低血容量我們不滿足于僅僅獲得一個數值！中心靜脈壓的監測中心靜脈壓波形CVP波形反映的是壓力的變化，而不是容量的變化MnemonicfortheCVPwave“a”waveduetoatrialcontraction“c”waveduetotricuspidclosureandventricularcontraction“v”waveduetovenousfillingofatrium中心靜脈壓（CVP）與補液CVP：右心前負荷；BP：受后負荷及心肌收縮力影響；PCWP：左心前負荷；心臟彩超：心肌收縮力CVPBP原因措施低低血容量不足快速補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全強心，擴血管高正常容量血管收縮擴血管正常低心功能不全或血容量不足伴容量血管收縮強心，擴血管，補液試驗容量負荷試驗取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全。CVP導向的容量負荷試驗2～5cmH2O原則CVP改變幅度意義＜2cmH2O可重復補液試驗或有指征大量補液＞5cmH2O不能繼續補液2～5cmH2O等待10分鐘，再次測定CVP，再與基礎值比較

增加幅度＜2cmH2O，可重復液體負荷實驗增加幅度2～5cmH2O，可輸液，但應減慢輸液速度3.肺動脈壓PAP監測血流動力學不穩定或氧合異常者肺動脈導管PAC（Swan-Ganz漂浮導管）禁忌：肝素過敏、細菌性心內膜炎、完全性左束支傳導阻滯、嚴重心律失常、嚴重肺動脈高壓、嚴重缺氧、出血傾向、心臟附壁血栓PAC嵌入PA第一分支，尖端在左房水平，呼氣終末測PAWP并發癥：空氣栓塞、動脈損傷、心律失常、導管打結、PA破裂、PA栓塞、感染經右心熱稀釋法CO:測量心排量的金標準肺動脈導管(Swan-Ganzcatheter)Balloonlumen熱敏電阻Port右房(近端)端口肺動脈(遠端)端口氣囊端口右房－右室－肺動脈－肺小動脈連續壓力曲線傳統心排量的測量四腔肺漂導管低血容量補液后，PAWP回升，CI增加，提示心功能正常，CO下降由有效循環血量不足所致PAWP增高到15-18mmHg，CI無增加或降低，提示心臟病變或后負荷增加3.肺動脈壓監測3.肺動脈壓監測肺淤血平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血<18無18-20輕度21-26中度27-30重度>30明顯肺水腫3.肺動脈壓監測心力衰竭分型肺充血(PAWP>18mmHg)周圍灌注不足（CI<2.2L/min.m2）病死率（%）Ⅰ——3Ⅱ+—9Ⅲ—+23Ⅳ++513.肺動脈壓監測休克休克分類有效循環血量心排血量前負荷后負荷氧輸送組織缺氧低血容量性—————+—++心源性———+N++—++分布性——+—N—++++梗阻性————N+N—++3.肺動脈壓監測局限性用壓力指標反映容量指標，受心室順應性影響展望與經食管超聲聯合評價心功能4.脈搏指示劑連續心排血量監測PiCCO需要監測心血管功能和循環容量狀態者脈搏輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量結合中心靜脈置管、股動脈PiCCO監測管冷鹽水熱稀釋法CO/CI、心臟舒張末總容積量GEDV、胸腔內總血容量ITBV、血管外肺水EVWL、每搏輸出量SV、體循環阻力SVR、心功能指數CFI簡便、直觀、連續、準確、老少皆宜141PICCO原理VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須了解病人的前負荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV一、前負荷參數灌注壓中心靜脈壓CVP肺動脈楔嵌壓PCWP容量的前負荷參數全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔內血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏變異量SVV=StrokeVolumeVariation脈壓變異量PPV=PulsePressureVariation1、GlobalEnddiastolicVolume（全心舒張末期容積，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非連續指標不受PEEP、導管位置、心肌收縮力及順應性影響正常值：680–800mL/m22、IntrathoracicBloodVolume（胸腔內血容量，ITBV

）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非連續指標通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m23、StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV

）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加正常值：≤10%4、

PulsePressureVariation（脈壓變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin增加的前負荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機械通氣引起的前負荷變化（?EDV）會導致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。前負荷不足時，SVV會被放大SVV/PPV反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，二、心肌收縮力參數心輸出量（CO）——連續心輸出量（CCO）心指數（CI）——連續心指數（CCI）每搏量（SV）——每搏量指數（SVI）心功能指數（CFI）全心射血分數（GEF）左心室收縮力指數（dPmax）1、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Cardiacoutputindex（心指數，CI）CO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續指標CCO：持續心輸出量CI：＝CO/M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續指標，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脈搏持續心指數2、Cardiacfunctionindex（心功能指數，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分數，GEF）CFI=CI/GEDVI評估全心收縮功能不受前負荷因素所影響，可真正了解強心藥物的藥效正常值：4.5-6.5/minGEF也是評估全心收縮

功能的指標正常值：25-35%三、肺循環參數血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛細血管通透性指數PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndexExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/KgExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預警功能提示注意液體分子量和輸液量

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange2、PulmonaryVascularPermeablilityIndex（肺毛細管通透性指數，PVPI）PVPI=EVLW/PBV用于鑒別肺水腫的種類正常值：1.0-3.0PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指數（PVPI）判斷肺水腫的種類EVLWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數和臨床的關系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?四、后負荷參數系統血管阻力SVR=SystemicVascularResistance反映后負荷的連續性指標正常值：1700-2400dyn*s*cm-5*m2急性循環衰竭

低血壓低心排VasoplegiaInadequate

preloadDepressed

contractility補液

GEDV▼SVV▲◆?強心藥物

CFI▼??血管加壓素

SVRI▼??血管麻痹前負荷不足心肌收縮力降低休克PiCCO血流動力/容量管理決策樹5.心臟形態功能監測聲學定量技術彩色室壁運動分析技術CK評價左心室節段運動功能多普勒心肌組織成像技術DTI評價左心室功能三維超聲心動圖評價心功能事實經胸雙平面成像技術評價心功能左心室造影技術評價心功能Tei指數評價心功能

FOCUS（胸骨旁長軸）M超心功能測量心包積液（心尖四腔心）彩超對CPR指導（劍突下四腔心）CPR狀態下的心臟電機械分離狀態下的心臟

FOCUS（下腔靜脈）下腔靜脈變異度測量下腔靜脈肝后段M超下測量呼吸末下腔靜脈內徑變異度氧輸送和氧消耗氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量（Hb）和動脈血氧飽和度（SaO2）所決定氧消耗是指組織每分鐘所消耗的氧氣量6.氧代謝監測6.氧代謝監測氧輸送DO2DO2=CI×CaO2×10CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003500-600ml/min.m2氧消耗VO2VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003160-220ml/min.m2氧攝取率O2ERO2ER=VO2/DO223-30%6.氧代謝監測混合靜脈血氧飽和度SvO2從肺動脈抽取參考值60-80%中心靜脈血氧飽和度ScvO2從中心靜脈抽取比SvO2高5-15%反映組織代謝早期發現休克并指導液體復蘇混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2為來自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，正常范圍是65-75%。SvO2反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇（心臟）所回流血液的總的血氧含量。通過測量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全身組織氧合的總體情況。SvO2≈SaO2–(VO2/COx13.4xHb)增加氧輸送，改善組織缺氧增加氧輸送減低氧需DO2VO21.心臟泵功能（CO）:容量+正性肌力藥1.降溫：體溫升高1℃，氧需增7%，氧耗增25%（解熱鎮痛藥物及物理降溫）2.肺交換功能：（PaO2/SaO2）:SaO2＞90%2.防止寒戰：寒戰需氧增加100%~400%3.血紅蛋白濃度：Hb＞8-10g/dL3.鎮靜鎮痛：疼痛和煩躁導致氧需增加4.控制抽搐：5.改善呼吸窘迫：正常呼吸需要1%~3%呼吸窘迫20%~50%6.氧代謝監測動脈血乳酸1-1.5mmol/L動脈血乳酸清除率（初次乳酸值-12h后乳酸值）/初次乳酸值

原理

連續治療間斷治療

彌散

C-AV/VV-HD單純透析(HD)

對流

C-AV/VV-HF血液濾過

AV/VV-SCUF

單純超濾

彌散＋對流

C-AV/VV-HDF

血液透析濾過

吸附特異、非特異

血漿置換血液凈化技術基本原理連續性血液凈化技術的命名中文英文縮寫連續性動靜脈血液濾過連續性靜脈靜脈血液濾過動靜脈緩慢連續性超濾靜脈靜脈緩慢連續性超濾連續性動靜脈血液透析連續性靜脈靜脈血液透析連續性動靜脈血液透析濾過ContinuousarteriovenoushemofiltrationContinuousvenovenoushemofiltrationArteriovenousslowcontinuousultrafiltrationVenovenousslowcontinuousultrafiltrationContinuousarteriovenoushemodialysisContinuousvenovenoushemodialysisContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHCVVHAVSCUFVVSCUFCAVHDCVVHDCAVHDF連續性血液凈化技術的命名中文英文縮寫連續性靜脈靜脈血液透析濾過連續性高通量透析高通量血液濾過連續性血漿濾過吸附日間連續性動腎臟替代治療ContinuousvenovenoushemodiafiltrationContinuoushighfluxdialysisHighvolumehemofiltrationContinuousplasmafiltrationadsorptionDay-timecontinuousrenalreplacementtherapyCVVHDFCHFDHVHFCPFADCRRT

一些已發表的證據充分在ICU中應用CRRT指導性建議1.盡早開始：一旦出現少尿>24h，無尿>12h，血尿素>25~30mmol/L;且超濾量≥35ml/kg/h2.選擇靜脈靜脈血液濾過時，最好采用頸內靜脈置管3.選擇（半）合成的生物相容性好的高流速濾過膜4.正確判斷是否使用抗凝劑來增加超濾量5.在過渡至緩慢透析前，盡可能大的增加透析流速6.一旦發生嚴重肝功能障礙，采用碳酸氫鈉為陰離子緩沖對7.應用蛋白質1.2~1.8g/kg/d來提高氮平衡8.如果病人病情穩定，及早轉至間斷治療。四、其他危重癥常用監測技術其他常用危重癥監測技術顱內壓監測腹內壓監測31ECMO在ICU中應用332死亡率

腹腔間隔室綜合征腹內壓

膀胱壓與腹內壓存在良好的直線相關性,

能準確估計腹內壓.

腹腔間隔室綜合征會引發一系列癥狀，從而導致多器官功能障礙綜合征.腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）升高

預防ACS,使死亡率降低膀胱壓監測≈膀胱壓膀胱壓膀胱壓監測“新”方法

1臥位液體注入量零點平面壓力單位患者應取仰臥位且腹肌松弛排空膀胱內尿液后，注入25mL

NS

以腋中線為“0”點，在呼氣末測定以mmHg單位膀胱壓監測“新”方法

新方法老方法仰臥位且腹肌松弛最多25MLNS腋中線水平mmHg仰臥位50-100MLNS恥骨聯合水平cmH2O1臥位液體注入量零點位置壓力單位膀胱壓監測“新”方法

11mmHg=cmH20﹖1.36﹖膀胱壓監測“新”方法

新方法老方法仰臥位且腹肌松弛最多25MLNS腋中線水平mmHg仰臥位50-100MLNS恥骨聯合水平cmH2O1臥位液體注入量零點位置壓力單位

訪談結果與析1.取仰臥位其腹肌松弛2.注入25mlNS1.以腋中線為“0”點,2.在呼氣末測定3.以mmHg為單位1.液體注入速度應<50ml/min1.液體最佳溫度暫時定37～40℃仰腹松25腋呼末Hg注速小50溫度暫“7”“4”要點總結（速記口訣）2腹內壓分級根據腹內壓的高低將腹腔間隙綜合征分為四級

I級:腹內壓達10～14mmHgⅡ級:腹內壓達15～24mmHgⅢ級:腹內壓達25～35mmHgⅣ級:大于35mmHg顱內壓監測的方法一、液體（腦脊液）壓力的測定

這種方法是籍引流出的腦脊液或生理鹽水充填導管，將體外傳感器與導管相連，通過導管內的液體與傳感器接觸而測壓。1、腰部腦脊液壓

腰穿測腦脊液壓是最容易操作的方法，最適用于沒有腦脊液循環梗阻和沒有腦疝危險的情況，如腦膜炎、交通性腦積水和良性顱內壓增高。但腰穿測壓有誘發腦疝的危險，因此，嚴格地說顱內腫塊（腫瘤、出血）、腦水腫、非交通性腦積水都禁忌腰穿測壓。在第三與第四腔隙間梗阻時，盡管顱內壓很高，而腰部腦脊液壓可能很低。另外，腰穿所致的腦脊液滲漏可使壓力測量失真數天。2、腦室腦脊液壓

此方法是行顱骨鉆孔穿刺腦室測定腦脊液壓，操作簡單、監測可靠，能為大多數病人選用，因此被視為顱內壓監測的“金標準”。腦室很小或有明顯移位時，穿刺置管常很困難，即使置入也難保持導管通暢，腦組織碎塊易堵塞管道而使監測中斷；腦室穿刺為有創操作，穿刺通道以后可以擴大而致腦組織缺失；隨置管時間的延長，顱內感染的機會增加。3、硬腦膜下或蛛網膜下液壓

此種測壓裝置的裝卸均需作手術且裝卸過程中容易破壞；由于硬膜都切開，顱內感染機會仍較多；易受體溫影響產生誤差。二、用植入的壓力傳感器測定顱內壓

包括硬膜外壓力測定、硬膜下測壓、腦室內測壓、腦組織壓。這種方法直接把壓力傳感器放入顱內，可避免腦脊液與外界相通和液體傳遞壓力的缺點。但壓力傳感器必須很小，以減小置入時的外科創傷；零點和校準的穩定性好；導線必須有一定的機械承重能力和不漏電；傳感器本身必須無菌。三、無創性顱內壓力監測1、囟門測量法

此方法利用扁平原理，僅能半定量記錄囟門開放的嬰兒的顱內壓。且因兒童合作與否、顱骨柔軟等原因，囟門測量難于反映顱內壓的變化。2、核素測量3、視覺誘發電位近年來有人利用閃光視覺誘發電位來測量顱內壓，認為其N2波的潛伏期與顱內壓的相關性最好。N2波的潛伏期大于80ms與顱內壓大于200mmH2O一致變化。體外膜肺氧合ECMO

(extracorporealmembraneoxygenation)

CompanyLogoECMO的基本原理原理：將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。ECMO------走出心臟手術室的體外循環技術CompanyLogoECMO的基本原理ECOM結構:

血管內插管：A-V，V-V連接管、動力泵（人工心臟）：滾軸泵、離心泵氧合器（人工肺）：硅膠膜型、中空纖維型供氧管、熱交換水箱

監測系統。CompanyLogoECMO應用CompanyLogoECMO的基本原理V-A選擇股動靜脈；也可開胸手術動靜脈置管。V-A轉流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。會增加心臟后負荷，可出現肺水腫。V-V股靜脈出，頸內靜脈入，也可選雙側股靜脈。V-V轉流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險的病例。CompanyLogo氧合器（人工肺）氧合器：靜脈血PvO2<40mmHg，SvO2<30%氧合為動脈血（PaO2100～700mmHg，SaO298～100%）每分鐘流量可達1～6L長期支持性灌注為心肺功能恢復贏得時間CompanyLogo氧合器（人工肺）CompanyLogo氧氣流量表(O2Blend)

排除二氧化碳主要調GasFlow

增加氧氣主要調FiO2度表CompanyLogoCompanyLogoECOM并發癥1、出血2、腦損傷3、血栓

患者馬某，女，75歲，以“喘憋、呼吸困難9小時，加重1小時伴呼吸、心跳驟停30分鐘”為代主訴于2014年3月26日21時10分收入我科。既往20年前曾患“肺結核”，經治療后痊愈；1年半前，因“膽囊結石”行“膽囊切除術”；1年前因“急性胰腺炎”，住院治療后緩解。無高血壓、心臟疾病病史，無糖尿病、腦血管疾病病史，無肝炎、瘧疾病史。病例分析病例分析患者馬某，女，75歲，于2014年3月5日（距此次入院3周前）因持續上腹部疼痛，頻繁惡心、嘔吐在我院肝膽外科確診為“膽管結石”，并于2014年3月8日行“膽總管探查+T管引流術”，手術順利，術后惡心、腹痛給予對癥處理后漸緩解，于2014年3月23日（距此次入院3天前）好轉離院。病例分析

患者于2014年3月26日12時（距此次入院9小時前）突然出現喘憋、呼吸困難、大汗、心前區不適，胸痛、胸悶，咳嗽、咳黃色粘痰，無發熱及咯血，無意識障礙，家人急給予“速效救心丸”6粒口服，約20分鐘后患者胸痛、喘憋稍減輕，呼吸困難稍緩解。

7小時前家屬自覺患者病情暫時穩定，扶起患者半臥位于床上時，發現患者反應遲鈍，全身乏力，當時未處理。1小時前，家屬攙扶患者排小便時，患者歪倒于便池旁邊，當時患者呼吸急促、喘憋、大汗、意識障礙。家人急送往我院急診門診，到達時患者出現意識喪失，呼吸、心跳驟停，立即在搶救室給予經口氣管插管及心肺復蘇術，約10分鐘后患者心跳恢復，以“1.心肺復蘇術后

2.呼吸衰竭

3.膽總管探查術后

4.膽囊切除術后”收入EICU。入院查體：體溫36.5℃心率107次/分呼吸31次/分血壓66/42mmHgSPO280%(呼吸機輔助呼吸VC模式，FiO2100%,f15次/分，VT430ml，PEEP5cmH2O)患者昏迷，全身皮膚黏膜稍黃染。雙側瞳孔直徑約2.5mm，光反射遲鈍，四肢口唇紫紺。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯痰鳴音，心率107次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。

腹平坦，右上腹可見一“T”型腹腔引流管，引流出少量暗紅色液體，腹部柔軟，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音消失。入院診斷：1.心跳呼吸驟停復蘇術后2.休克原因待查：①.急性肺栓塞？

②.急性心肌梗死？

3.重癥肺炎并I型呼吸衰竭4.膽囊切除、膽總管探查術后病例分析入院輔助檢查：血常規：白細胞數9.3×109/L;紅細胞3.21×1012/L;血紅蛋白107.0g/L;血小板總數126×109/L;中性粒細胞%91.6%;電解質：鉀3.23mmol/L;鈉136mmol/L;鈣2.28mmol/L;腎功能：尿素32.87mmol/L;肌酐327umol/L;肝功能：ALT11U/L;AST37U/L;白蛋白33.2g/L;總膽紅素45.4umol/L;直接膽紅素38.8umol/L；血凝實驗：D—二聚體2.87mg/L;纖維蛋白原降解產物10.30ug/ml;C反應蛋白343.8mg/L;降鈣素原16.560ng/ml;BNP4460ng/mL血氣分析：PH值7.28;CO2分壓33mmHg;O2分壓51mmHg;HCO3-15.5mmol/L;BE-10.2；lac14.6mmol/L病例分析病例分析手術前胸部CT及胸片2014-03-06入院后10d胸部CT2014-04-06病例分析入院后給予持續呼吸機輔助呼吸，持續中心靜脈壓監測；同時給予血管活性藥物應用，廣譜抗生素（比阿培南0.3q12h+萬古霉素1.0q12h），抗凝、降低肺動脈壓、抗炎癥介質，醒腦，止酸，抑酶，保肝，保心等臟器保護治療，調節酸堿、水電解質平衡等綜合治療；于2014.03.2711:34給予患者PICCO監測；于2014.03.2819:40給予患者IABP應用。病例分析病例分析PICCOIABP病例分析患者應用的呼吸機、亞低溫、PICCO2

及IABP2014-03-29病例分析患者應用的PICCO2

及IABP2014-03-29時間CIGEDIELWID/S（M）BPHR藥物3月27日10:302.126231575/60（65）76去甲腎3.15mg/h多巴酚30mg/h3月27日15:002.55